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由司法實務淺談醫療糾紛,看似尋常最奇崛 成如容易卻艱辛,醫療糾紛： 廣義：泛指醫病間一切爭議 費用爭執自費 態度爭執醫療業/服務業 醫療傷害的爭執 其他與醫療相關的爭議 狹義：專指醫病間認為有醫療傷害所生之責任歸 屬爭執 不只醫護人員， 和醫院任何單位每一成員都息 息相關,壹、前言,醫療糾紛的頻率（每年）,醫療傷害：8萬件 醫療過失：2萬件 醫療糾紛：5500件 申請調解：2100件 正式司法訴訟 300件,醫療錯誤的特性,很小的錯誤，很小的疏失，很大的損害 損害之不可彌補性,醫師診斷病人-病人也診斷醫師,病人是人- 病人權益與病人安全 醫師也是人- 知情同意與新醫病關係,大病大醫 小病小醫 大案大辦 小案怎麼辦？ 小辦?？不辦？,貳、醫療行為之刑事責任,罪行法定原則（刑法第1條） 行為之處罰，以行為時之法律有明文規定者為限。拘束人身自由之保安處分，亦同。 註：刑法修正94年2月2日總統華總一義字第0九四000一四九0一號令公布，並將於95年7月1日施行。,刑法第13條： 行為人對於構成犯罪之事實，明知並有意使其發生者，為故意。 行為人對於構成犯罪之事實，預見其發生而其發生並不違背其本意者，以故意論。,刑事責任,刑法第14條： .行為人雖非故意。但按其情節應注意，並能注意，而不注意者，為過失。 .行為人對於構成犯罪之事實，雖預見其能發生而確信其不發生者，以過失論。,刑法第15條： 對於一定（犯罪）結果之發生，法律上有防止之義務，能防止而不防止者，與因積極行為發生結果者同，因自己行為致有發生一定（犯罪）結果之危險者，負防止發生之義務。 註：新刑法第十五條一定修正為犯罪。,刑法第條： 過失傷害：六個月以下有期徒刑，拘役或五百元以下罰金。 重傷害 ：一年以下有期徒刑，拘役或五百元以下罰金。 業務過失傷害：一年以下有期徒刑，拘役或一千元以下罰 金。 業務過失重傷害 ：三年以下有期徒刑，拘役或兩千元以下 罰金。,刑法第條： 稱重傷者，謂下列傷害： 一、毀敗（毀敗或嚴重減損）一目或二目之視能 二、毀敗（毀敗或嚴重減損）一耳或二耳之聽能 三、毀敗（毀敗或嚴重減損）語能、味能或嗅能 四、毀敗（毀敗或嚴重減損）一肢以上之機能 五、毀敗（毀敗或嚴重減損）生殖之機能 六、其他於身體或健康有重大不治或難治之傷害,刑法第276條： 過失致死 ：兩年以下有期徒刑，拘役或兩 千元以下罰金。 業務過失致死：五年以下有期徒刑，拘役或三 千元以下罰金。 業務：行為人反覆從事同一種類之事務的社會生活行為。,最高法院94年台上字第2676號判決 事實經過： 病人甲於A醫院接受丙醫師進行之心導管檢查後，因心導管檢查之併發症而死亡，甲之丈夫乙，以刑法業務過失致死，向管轄法院提起自訴。 地院87年自字第216號 均判丙醫師無罪 高院90年上更字第596號,刑事案例,最高法院94.05.20台上字第2676號將原判決撤銷。發回台灣高等法院分院。,爭 點 1.丙醫師在為甲施行心導管檢查前是否取得病人有效之知情同意(informed consent)。 2.病人家屬乙簽署之心導管檢查同意書是否即足證明丙醫師已經履行其知情同意義務？,最高法院見解 醫師執行醫療行為時，應詳細對病人本人或其親屬盡相當之說明義務，並經病人或其家屬同意後為之。 說明義務以實質上說明為必要，若僅令病人或其家屬於同意書上簽名，尚難認定已盡說明之義務。,原判決所稱心導管檢查說明書，如係由護士交予甲及上訴人乙(甲之夫)簽名，雖其上載有應告知事項之內容，然能否即謂丙醫師已盡告知義務？又依卷內資料，甲及上訴人乙(甲之夫)均未受高深教育，於簽署時是否瞭解其內容？原判決未深入審究即以上訴人已於見証人欄簽名即謂丙醫師已有告知，尚嫌率斷。,本案積極意義 定性醫療法第63條之立法目的以保護病人 身體自主權為其核心。 清楚界定說明義務的範圍。 提出正當理由做為醫師說明義務之例外。 區隔手術同意書和知情同意之不同。,知情同意法則最困難即為告知範圍,法院不僅提出條列項目,更進一步以一般情形下,如曾說明,病人即有拒絕醫療的可能來界定說明義務範圍.,醫師說明義務至少包括 診斷病名 病況 預後及不接受治療後果 建議治療方案及其他可能之替代方案及其利弊 治療風險、常發生之併發症及副作用暨雖不常發生， 但可能發生嚴重後果之風險 治療之成功率(死亡率) 醫院設備及醫師專業能力 即在一般情形下，如曾說明，病人即有拒絕醫療之可 能即有說明之義務。,本判決中法院特別指出，醫師若未盡上開說明義務除有正當理由外，難謂已盡注意義務。因醫師在殘酷事實和善意謊言中陷入兩難。 法院雖未明指正當理由，但可以構成不履行說明義務大約有三點： 1.情況緊急。 2.病人明示不欲知情。 3.當醫師認有告知病人一部或全部資訊將有害 病人整體利益時，可以選擇不告知。,告知方法,口頭？ 錄音？ 書面？ 錄影？ 簽名？ (舉證),填具手術、麻醉同意書時，若病人不識字，建議處理方式： 依民法第三條 依法律之規定，有使用文字之必要者，得不由本人自寫，但必須親自簽名。 如有用印章代簽名者，其蓋章與簽名生同等之效力。 如以指印、十字或其他符號代簽名者，在文件上，經二人簽名證明，亦與簽名生同等之效力。 如由其他人代簽，則須具備適當之授權。未免爭議可採錄音或錄影存證。至少病歷及護理記錄應詳細記載。,参、醫療行為之民事責任,（一）醫療契約 一、債務不履行 （二）無因管理 二、侵權行為,一、債務不履行,患者掛號【要約】 院方受理掛號【承諾】 委任契約 承攬契約,（一）醫療契約,因醫師之過失而發生醫療事故，被害人向醫師請求賠償時，被害人如為醫療契約之當事人，得依債務不履行之規定請求賠償，是為契約責任。（民： 153） 委任契約 混合契約 (準委任契約) 承攬契約,（二）無因管理,無法律義務關係，管理費用仍須支付。除有惡意或重大過失，不負賠償責任民法172.175.176條,二、侵權行為,係保護被害人(無辜)、填補被害人。 以識別能力判定。,民法第184條： 1、因故意或過失，不法侵害他人權利者負損害賠償責任。 2、違反保護他人之法律，致生損害於他人者，負賠償責任。但能證明其行為無過失者，不在此限。,民法第185條第一項 數人共同不法侵害他人之權利者，連帶負損害賠償責任；不能知其中孰為加害人者，亦同。 此乃共同醫療行為，各行為人間連帶賠償責任之規定，如數位醫師間、醫師與護士間。,民法第193、194條： 被害人非契約當事人，得依侵權行為之規定請 求損害賠償。如過失致死，受病人扶養之人，支 出殯葬費用之人及病人之父母，子女，配偶。與 醫師無契約關係自得依侵權行為請求之。,民法第195條：,不法侵害他人之身體、健康、名譽、自由、信用、隱私、貞操，或不法侵 害其他人格法益而情節重大者，被害人雖非財產上之損害，亦得請求賠償 相當之金額。其名譽被侵害者，並得請求回復名譽之適當處分。 前項請求權，不得讓與或繼承。但以金額賠償之請求權已依契約承諾，或已起訴者，不在此限。 前二項規定，於不法侵害他人基於父、母、子、女或配偶關係之身分法益 而情節重大者，準用之。,醫療糾紛中債務不履行構成要件,應存在一醫療契約（特殊的委任關係）。 醫療方（包括醫療機構與其受僱人員)有違背醫療契約之行為。 應作為而不作為（判斷準則以現今的醫療技術、常規及法令規定為準）。 不應作為而作為（判斷準則以現今醫療技術、常規及法令規定為準）。 違約行為造成病方受有損害。,侵權行為構成要件,主觀要件：故意或過失 行為：不法行為 結果：他人之權利因而受到侵害 權利類型：生命、生理健康、財產、名譽、人格、心理健康 不法行為與結果間，必須有相當因果關係。,契約（153） 債務不履行 無因管理 （172；175；176） 民事賠償責任 侵權行為 （184；188；191195；224）,三、兩者之關係- 請求權競合,最高法院61年台上字200號判決否定說 最高法院63年台上字198號判決肯定說,民事案例：臺北XXXX醫院案,原告:何 臺灣台北地方法院民事判決89年重訴字第165號 被告:傅 判決結果:,原告求償:A.5864萬6319元;B.1000萬總計6864萬6319元,原告求償,依民法184；193；195、；188 依債編施行法第九條；民法195 =非財產上金額=賴1000萬元,原告主張,前一天未問診病人(術前檢查)尤以特殊病患 誘導麻醉長效肌肉鬆弛劑不當；醫審會是否使用長效肌肉鬆弛劑有待商榷 第一次插管失敗未做氣切，造成腦缺氧。Dr.傅：麻醉至氣切15分鐘，原告代理人：認為不可能；第二次插管失敗血氧濃度降至90 缺氧；第三次插管失敗高度缺氧才呼叫主任。醫審會：由病人後果看，時間太遲。 困難呼吸道多次插管(困難插管)造成氣管痙攣,被告答辯,最高法院54台上字1523號判例：刑事非當然拘束民事 醫審會三次鑑定無疏失、處置無過失 困難插管無法預見；醫療技術無法處理 醫療費用需有收據；可入慢性病院植物人病床、每日800元(與2000元不同) 生活日用品醫院提供 喪失勞動力植物人存活餘命需舉證 退休金請求權未發生 慰撫金 專屬權,結論,無爭論事項 未做術前問診 手術成員 植物人,爭論事項 氣切時間 肌鬆2分鐘後供氧困難 建立呼吸道方式使病患維持通氣確保生命跡象麻醉醫師之醫療義務 該給長效肌肉鬆弛劑或短效肌肉鬆弛劑 解剖構造,不能完全預知,並非完全不能預知,民事,二審減為1,478萬元. （台灣高等法院92年重上字第111號） 上訴三審後發回,但賠償金額將提高. （94年度台上字第2128號）,最高法院認為 1).高院原判決XX醫院應負起免費照顧何女終身醫療服務責任,依民法193、195條規定侵權行為以金錢賠償為原則. 2).以何女薪水為計算財產上賠償金應以薪水全額為基準(不應以扣除所得稅、退撫金、公保、健保費及福利互助費等項目計算). 本薪為53550元/月,要求高院重新審理,原以扣除後45483元/月所得出的賠償金額一千四百餘萬元明顯偏低,應重新計算.,刑事,傅XX臺北市地方法院87易2806號業務過失致重傷，處有期徒刑六個月，得易科，罰金以300元折算一日。 臺灣高等法院89上易453號判決業務過失致重傷，處有期徒刑三個月，得易科緩刑二年。確定。,消保法 肩難產事件 (台灣台北地方法院八十五年度訴字第五一二五號)87.08.30醫院敗訴 (台灣高等法院八十七年度上字第一五一號) 88.09.01醫院敗訴 （最高法院九十年度台上字第七九號判決90.04.26發回更審），91年4月間和解 近視矯正手術第一案 (台灣台北地方法院八十七年度訴字第四四一號)醫師勝訴 侵權行為 近視矯正手術第二案 (台灣台北地方法院八十七年度訴字第一五二一號)醫師敗訴,消費者保護法,消保法- 無過失責任 醫療行為是否有消費者保護法之適性？ 依據消保法之規定只要有消費行為發生，不論是否提供商品或是服務企業經營者都受到消保法的管轄，醫療服務自應有其適用。 醫療侵權排除無過失責任，但未排除消保法之適用。,醫療法第82條,醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意。 醫療機構及其醫事人員因執行業務致生損害於病人，以故意或過失為限，負損害賠償責任。,民事訴法277條,當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限。 277條89年修正前 當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。 ,修正理由, 我國現行法就舉證責任之分配，於本條設有原則性之概括規定，在適用上固有標準可循，惟關於舉證責任之分配情形繁雜，僅設原則性規定，未能解決一切舉證責任之分配問題，於具體事件之適用上，自難免發生困難，故最高法院於判例中，即曾依誠信原則定舉證責任之分配。 尤以關於公害事件、交通事故、商品製作人責任、醫療糾紛等事件之處理，如嚴守本條所定之原則，難免產生不公平之結果，使被害人無從獲得應有之救濟，有違正義原則，爰於原條文下增列但書,舉證責任之意義,將舉證責任區別為主觀的舉證責任及客觀的舉證責任： 前者指訴訟中當事人的舉證活動：例如醫師於訴訟 中積極提出許多證據，足以令法院相信醫師並無任何過失。 後者指法院於斟酌全辯論意旨及證據調查的結果，依自由心證仍不能形成心證時，將不利益歸諸於當事人之一方。,P Plaintiff (patient),D Defendant (Dr),肆、醫療行為之行政法法律責任,懲處：醫師法25-30（ 28除外） 罰鍰(與罰金不同) 罰則：醫療法101117 警告、罰鍰、停業、廢止開業執照、吊銷醫師證書,醫師懲戒：對違反專業倫理之同儕約束 立法沿革： 醫師法91年1月16日修正前： 對違反行政法上義務之處罰。 醫師法91年修正後： 對執行業務有悖於專業之懲處。,懲戒(醫師法25條),業務上重大或重複發生過失行為。 利用業務機會之犯罪行為，經判刑確定。 非屬醫療必要之過度用藥或治療行為。 執行業務違背醫學倫理。 前四款及第二十八條之四各款以外之業務上不正當行為。,懲戒處分種類(醫師法25條之1) 警告 命接受額外之一定時數繼續教育或臨床進修 限制執業範圍或停業一個月以上一年以下 廢止執業執照 廢止醫師証書 以上各款懲戒方法，其性質不相抵觸者，得合併為一懲戒處分,行政法案例事實 事實： 病人經救護車送至醫院後，由急診科醫師診治，急診醫師照會在宿舍on call的N.S住院醫師。神經外科醫師僅依E.R醫師口頭描述，而未看X光片，並基於對I.C.U無病床之認知，即建議轉院。,爭點：,僅提供會診意見的醫師，未直接診治病人之醫師有無違反醫師法11條1項？（醫師非親自診察，不得施行治療、開給方劑或交付診斷書。） 已由直轄市主管機關依法處行政罰之行為，可再予以懲戒處分？,理由： 醫師法第11條第1項：醫師非親自診察，不得施行治療，開給方劑或交付診斷書。 醫師法第21條：醫師對於危急之病人，應即依其專業能力予以救治或採取必要措施，不得無故拖延。 依醫院內規，會診醫師可不必親自到場。 醫療常規：住院醫師受照會，已有能力回復照會，應親自會診，或主動與提出照會之醫師討論病情並決定後續處理，處理後，須向主治醫師報告並由主治醫師做決定。,結論： 直轄市政府：依違反醫師法第11條第1項及第21條處罰緩，並納入懲戒事由。 衛生署：未納入懲戒事由 理由： 未違反醫院內規：此為醫院制度面問題。 醫師尚在專科醫師訓練期間。 住院醫師提供會診意見後，已向V.S報告。,隱瞞實情未看片 事實： N.S住院醫師於on call時，接受急診科之照會，並未實際看病人頭部C.T片即提供意見，並向N.S主治醫師報告。至事發後尚不承認，至直轄市政府深入調查時方承認。,爭點： N.S住院醫師於會診提供意見時，並未先看頭部C.T，且未告知其主治醫師應給予何種方式處罰？ 單獨以其違背醫學倫理，予以醫師懲戒？ 與未親自診視病人併同處罰？,醫師法第11條第1項： 醫師非親自診察，不得施行治療、開給方劑或交付診斷書。但於山地、離島、偏僻地區或有特殊、急迫情形，為應醫療需要，得由直轄市、縣 (市) 主管機關指定之醫師，以通訊方式詢問病情，為之診察，開給方劑，並囑由衛生醫療機構護理人員、助產人員執行治療。 醫療常規： 住院醫師受照會，應在看完病人後向主治醫師報告，並由其作最後決定，其告知內容應詳細完整。,直轄市政府：併同問題-醫師未親自診視病人，納入懲戒處分。 衛生署：認其未誠實說明參與診治之情形，為違反醫學倫理之行為，應予懲戒處分。,過失導致的醫療傷害(鑑定) 醫療糾紛 併發症 可預見 知情同意 副作用 (法院) 非因過失 不可預見醫療意外,知情