消防工程主要施工资料用表

261 1 自动喷水灭火系统施工过程质量检查记录（ 消防水泵安装） 编号： 工程名称： 施工单位： 执行规范名称与编号 自动喷水灭火系统施工及验收规范 分部工程名称 供水设施安装与施工 分项工程名称 消防水泵安装 项目 规范章节条款 施工单位检查评 定记录 监理单位验收记录 主控项目 签字栏 监理工程师（建设单位项目负责人） 施工单位项目负责人 年 月 日 年 月 日 261 2 自动喷水灭火系统施工过程质量检查记录 （ 消防水箱安装和消防水池施工） 编号： 工程名称： 施工单位： 执行规范名称与编号 自动喷水灭火系统施工及验收规范 分部工程名称 供水设施安装与施工 分项工程名称 消防水箱安装和消防水 池施工 项目 规范章节条款 施工单位检查评 定记录 监理单位验收记录 主控项目 一般项目 签字栏 监理工程师（建设单位项目负责人） 施工单位项目负责人 年 月 日 年 月 日 261 3 自动喷水灭火系 统施工过程质量检查记录 （ 消防气压给水设备和稳压设备安装 ） 编号： 工程名称： 施工单位： 执行规范名称与编号 自动喷水灭火系统施工及验收规范 分部工程名称 供水设施安装与施工 分项工程名称 消防气压给水设备和稳压设备安装 项目 规范章节条款 施工单位检查评 定记录 监理单位验收记录 主控项目 一般项目 签字栏 监理工程师（建设单位项目负责人） 施工单位项目负责人 年 月 日 年 月 日 261 4 自动喷水灭火系统施工过程质量检查记录 （消防水泵接合器安装） 编号： 工程名称： 施工单位： 执行规范名称与编号 自动喷水灭火系统施工及验收 规范 分部工程名称 供水设施安装与施工 分项工程名称 消防水泵接合器安装 项目 规范章节条款 施工单位检查评 定记录 监理单位验收记 录 主控项目 一般项目 签字栏 监理工程师（建设单位项目负责人） 施工单位项目负责人 年 月 日 年 月 日 261 5 自动喷水灭火系统施工过程质量检查记录（管网安装） 编号： 工程名称： 施工单位： 执行规范名称与编号 自动喷水灭火系统施工及验收规范 分部工程名称 管网及系统组件安装 分项工程名称 管网安装 项目 规范章节条款 施工单位检查评 定记录 监理单位验收记 录 主控项目 一般项目 签字栏 监理工程师（建设单位项目负责人） 施工单位项目负责人 年 月 日 年 月 日 261 6 自动喷水灭火系统施工过程质量检查记录（喷头安装） 编号： 工程名称： 施工单位： 执行规范名称与编号 自动喷水灭火系统施工及验收规范 分部工程名称 管网及系统组件安装 分项工程名称 喷头安装 项目 规范章节条款 施工单位检查评 定记录 监理单位验收记 录 主控项目 一般项目 签字栏 监理工程师（建设单位项目负责人） 施工单位项目负责人 年 月 日 年 月 日 261 7 自动喷水灭火系统施工过程质量检查记录（报警阀组安装 ） 编号： 工程名称： 施工单位： 执行规范名称与编号 自动喷水灭火系统施工及验收规范 分部工程名称 管网及系统组件安装 分项工程名称 报警阀组安装 项目 规范章节条款 施工单位检查评 定记录 监理单位验收记 录 主控项目 签字栏 监理工程师（建设单位项目负责人） 施工单位项目负责人 年 月 日 年 月 日 261 8 自动喷水灭火系统施工过程质量检查记录（其它组件安装） 编号： 工程名称： 施工单位： 执行规范名称与编号 自动喷水灭火系统施工及验收规范 分部 工程名称 管网及系统组件安装 分项工程名称 其它组件安装 项目 规范章节条款 施工单位检查评 定记录 监理单位验收记 录 主控项目 一般项目 签字栏 监理工程师（建设单位项目负责人） 施工单位项目负责人 年 月 日 年 月 日 261 9 自动喷水灭火系统施工过程质量检查记录（水压试验） 编号： 工程名称： 施工单位： 执行规范名称与编号 自动喷水灭火系统施工及验收规范 分部工程名称 系统试压和冲洗 分项工程名称 水压试验 项目 规范章节条款 施工单位检查评 定记录 监理单位验收记 录 主控项目 一般项目 签字栏 监理工程师（建设单位项目负责人） 施工单位项目负责人 年 月 日 年 月 日 261 10 自动喷水灭火系统施工过程质量检查记录（气压试验） 编号： 工程名称： 施工单位： 执行规范名称与编号 自动喷水灭火系统施工及验收规范 分部工程名称 系统试压和冲洗 分项工程名称 气压试验 项目 规范章节条款 施工单位检查评 定记录 监理单位验收记 录 主控项目 一般项目 签字栏 监理工程师（建设单位项目负责人） 施工单位项目负责人 年 月 日 年 月 日 261 11 自动喷水灭火系统施工过程质量检查记录（冲洗） 编号： 工程名称： 施工单位： 执行规范名称与编号 自动喷水灭火系统施工及验收规范 分部工程名称 系统试压和冲洗 分项工程名称 冲洗 项目 规范章节条款 施工单位检查评 定记录 监理单位验收记 录 主控项目 一般项目 签字栏 监理工程师（建设单位项目负责人） 施工单位项目负责人 年 月 日 年 月 日 261 12 自动喷水灭火系统施工过程质量检查记录（系统调试） 编号： 工程名称： 施工单位： 执行规范名称 与编号 自动喷水灭火系统施工及验收规范 分部工程名称 系统调试 分项工程名称 系统调试 项目 规范章节条款 施工单位检查评 定记录 监理单位验收记 录 主控项目 一般项目 签字栏 监理工程师（建设单位项目负责人） 施工单位项目负责人 年 月 日 年 月 日 263 1 气体灭火系统工程施工过程检查记录（ 进场检验 ） 编号： 工程名称： 施工单位： 施工执行规范名称及编号 气体灭火系统施工及验收规范 分部工程名称 进场检验 分项工程名称 质量规定规范章节条款 施工单位检查记 录 监理单位检查记录 管材、管道连接件 灭火剂储存容器及容器 阀、选择阀、安全泄放装置、阀驱动装置、单向阀、连接管喷嘴、信号反馈装置、减压装置等系统组件 灭火剂储存容器内的充装量与充装压力 低压二氧化碳灭火系统储存装置，柜式气体灭火装置、热气溶胶灭火装置等预制灭火系统 签字栏 监理工程师（建设单位项目负责人） 施工单位项目负责人 年 月 日 年 月 日 263 2 气体灭火系统工程施工过程检查记录（ 系统安装 ） 编号： 工程名称： 施工单位： 施工执行规范名称及编号 气体灭火系统施工及验收规 范 分部工程名称 系统安装 分项工程名称 质量规定规范章节条款 施工单位检查记录 监理单位检查记录 灭火剂 储存装置 选择阀及 信号反馈装置 阀驱动装置 灭火剂 输送管道 喷 嘴 预制灭火系统 控制组件 签字栏 理工 程师（建设单位项目负责人） 施工单位项目负责人 年 月 日 年 月 日 263 3 气体灭火系统工程施工过程检查记录（ 系统调试 ） 编号： 工程名称： 施工单位： 施工执行规范名称及编号 气体灭火系统施工及验收规范 分部工程名称 系统调试 分项工程名称 质量规定规范章节条款 施工单位检查记录 监理单位检查 记录 模拟启动试验 拟喷气试验 用灭火剂储存容 器模拟切换操作试验 字栏 理工程师（建设单位项目负责人） 施工单位 项目负责人 调试人 年 月 日 年 月 日 年 月 日 281 1 泡沫灭火系统施工过程检查记录（ 进场检验 ） 编号： 工程名称： 施工单位： 施工执行规范名称及编号 泡沫灭火系统施工验收规范 分部工程名称 进场检验 分项工程名称 质量规定规范章节条款 施工单位检查 记录 监理单位检查记录 材料进场检验 系统组件进场 检验 签字栏 监理工程师（建设单位项目负责人） 施工单位项目负责人 年 月 日 年 月 日 281 2 泡沫灭火系统施工过程检查记录（ 系统施工 ） 编号： 工程名称： 施工单位： 施工执行规范名称及编号 泡沫灭火系统施工验收规范 分部工程名称 系统施工 分项工程名称 质量规定规范章 节条款 施工单位检查记录 监理单位检查记录 消防泵的安装 泡沫液储罐的 安装 泡沫比例混合器 （装置）的 安装 管道、阀门和泡 沫消火栓的安装 泡沫产生 装置的安装 签字栏 监理工程师（建设单位项目负责人） 施工单位项目负责人 年 月 日 年 月 日 281 3 泡沫灭火系统施工过程检查记录（ 系统调试 ） 编号： 工程名称： 施工单位： 施工执行规范名称及编号 泡沫灭火系统施工验收规范 分部工程名称 系统调试 分项工程名称 质量规定 规范章节条 款 施工单位检查记录 监理单位 检查记录 动力源和备用动力切换试验 消防泵试验 1 2 泡沫比例混合器 （装置）调试 泡沫产生 装置调试 1 2 3 4 5 泡沫消火栓喷水试验 泡沫灭火 系统调试 1 2 3 签字栏 监理工程师（建设单位项目负责人） 施工单位项目负责人 年 月 日 年 月 日 498 1 固定消防炮灭火系统施工过程检查记录（ 进 场检验 ） 编号： 工程名称： 施工单位： 施工执行规范名称及编号 固定消防炮灭火系统施工与验收规范分部工程名称 进场检验 分项工程名称 质量规定规范章节条款 施工单位检查记录 监理单位检查记录 管材及配件 灭火剂 系统组件 签字栏 监理工程师（建设单位项目负责人） 施工单位项目负责人 年 月 日 年 月 日 498 2 固定消防炮灭火系统施工过程检查记录 （系统组件安装与施工） 编号： 工程名称： 施工单位： 施工执行规范名称及编号 固定消防炮灭火系统施工与验收规范分部工程名称 系统组件安装与施工 分项工程名称 质量规定规范章节条款 施工单位检查记录 监理单位检查记录 消防炮 泡沫比例 混合装置 和泡沫液罐 1 2 3 4 5 1 2 1 2 498 2 续 1 分项工程名称 质量规定规范章节条款 施工单位检查记录 监理单位检查记录 干粉罐和 氮气瓶粗 消防泵组 1 2 3 4 5 管道与阀门 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 498 2 续 2 分项工程名称 质量规定规范章节条款 施工单位检查记录 监理单位检查记录 管道与阀门 1 2 3 4 5 6 消防炮塔 动力源 签字栏 监理工程师（建设单位项目负责人） 施工单位项目负责人 年 月 日 年 月 日 498 3 固定消防炮灭火系统施工过程检查记录（电气安装与施工） 编号： 工程名称： 施工单位： 施工执行规范名称及编号 固定消防炮灭火系统施工与验收规范分部工程名称 电气安装与施工 分项工程名称 质量规定规范 章节条款 施工单位检查记录 监理单位检查记录 布线 控制装置 签字栏 监理工程师（建 设单位项目负责人） 施工单位项目负责人 年 月 日 年 月 日 498 4 固定消防炮灭火系统施工过程检查记录（系统调试） 编号： 工程名称： 施工单位： 施工执行规范名称及编号 固定消防炮灭火系统施工与验收规范分部工程名称 系统调试 分项工程名称 质量规定规范 章节条款 施工单位检查记录 监理单位检查记录 手动功能调试 1 2 3 4 主电源和 备用电源切换试验 消防泵组功能调试 1 2 稳压泵调试 泡沫比例混合器 装置调试 消防炮调试 1 2 各联动单元 联动功能调试 系统喷谢 功能调试 1 2 3 4 签字栏 监理工程师（建设单位项目负责人） 施工单位项目负责人 年 月 日 年 月 日 354 纺织织物装修工程 防火施工及验收记录 工程名称 分项工程名称 验收部位 施工单位 项目经理 施工执行标准名称及编号 建筑内部装修防火施工及验收规范（ 0354 2005） 专业工长 分包单位 分包项目经理 施工班组长 检控项目 序号 质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 监理 (建设 ) 单位验收记录 主 控 项 目 1 纺织织物燃烧性能等级 2 阻燃剂的使用与用量 3 多层纺织织物的阻燃处理 一 般 项 目 纺织织物进行阻燃处理过程成品保护 阻燃处理后的纺织织物质量 施工单位 检查评定结果 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设） 单位验收 结论 监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 354 木质材料装修工程 防火施工及验收记录 工程名称 分项工程名称 验收部位 施工单位 项目经理 施工执行标准名称及编号 建筑内部装修防火施工及验收规范（ 0354 2005） 专业工长 分包单位 分包项目经理 施工班组长 检控项目 序号 质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 监理 (建设 ) 单位验收记录 主 控 项 目 1 木质材料燃烧性能等级 2 木质材料进行阻燃处理时，表 面不得涂刷油漆 3 木质材料含水率不应大于 12。 4 阻燃剂的使用与用量 5 木质材料涂刷或浸渍阻燃剂时，木材表面处理 6 木质材料表面粘贴装饰表面或阻燃饰面时，应先对木质材 7 木 质材料表面防火涂料处理 一 般 项 目 1 阻燃处理时现场要求 2 木质材料在涂刷防火涂料前表面质量 3 阻燃处理后的木质材料表面质量 施工单位 检查评定结果 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设） 单位验收结论 监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 354高分子合成材料装修工程 防火施工及验收记录 工程名称 分项工程名称 验收部位 施工单位 项目经理 施工执行标准名称及编号 建筑内部装 修防火施工及验收规范（ 0354 2005） 专业工长 分包单位 分包项目经理 施工班组长 检控项目 序号 质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 监理 (建设 ) 单位验收记录 主 控 项 目 1 高分子合成材料燃烧性能等级 2 高分子合成材料施工 3 具有贯穿孔的泡沫塑料进行阻燃处理 4 顶棚内采用泡沫塑料的防火处理 5 塑料电工套管的施工 一 般 项 目 1 具有贯穿孔的泡沫塑料进行阻燃处理时施工现场要求 2 泡沫塑料阻燃处理后的质量要求 3 泡沫塑料进行阻燃处理时施工现场要求 施工单位 检查评定结果 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设） 单位验收结论 监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 354 复合材料装修工程 防火施工及验收记录 工程名称 分项工程名称 验收部位 施工单位 项目经理 施工执行标准名称及编号 建筑内部装修防火施工及验收规范（ 0354 2005） 专业工长 分包单位 分包项目经理 施工班组长 检控项目 序号 质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 监理 (建设 ) 单位验收记录 主 控 项 目 1 复合材料燃烧性能等级 2 复合材料应按设计要求进行施工，饰面层内的芯材不得暴露 3 复合保温材料芯材 的燃烧性能不能达到 时处理 一 般 项 目 施工单位 检查评定结果 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设） 单位验收结论 监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 354 其他材料装修工程 防火施工及验收记录 工程名称 分项工程名称 验收部位 施工单位 项 目经理 施工执行标准名称及编号 建筑内部装修防火施工及验收规范（ 0354 2005） 专业工长 分包单位 分包项目经理 施工班组长 检控项目 序号 质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 监理 (建设 ) 单位验收记录 主 控 项 目 1 材料燃烧性能等级 2 防火门的表面加装贴面材料质量 3 建筑隔墙或隔板、楼板的孔洞的封堵 4 用于其他部位的防火堵料及施工质量 5 阻火圈的安装质量 6 电气设备及灯具的施工要求 一 般 项 目 施工单位 检查评定结果 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设） 单位验收结论 监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 表 自动喷水灭火系统联动试验记录 编号： 工程名称： 施工单位： 施工执行规范名称及编号 自动喷水灭火系统施工及验收规范 统类型 启动信号（部 位） 联动组件动作 名称 是否开启 要求动作时 间 实际动作时 间 湿式系统 末端试水装置 水流指示器 湿式报警阀 水力警铃 压力开关 水泵 水幕、雨淋系统 温与烟信号 雨淋阀 水泵 传动管启动 雨淋阀 压力开关 水泵 干式系统 模拟喷头 动作 干式阀 水力警铃 压力开关 充水时间 水泵 预作用系统 模拟喷头动作 预作用阀 水力警铃 压力开关 充水时间 水泵 签字栏 监理工程师（建设单位项目负责人） 施工单位项目负责人 年 月 日 年 月 日 表 气体灭火系统隐蔽工程验收记录 编号： 工程名称： 施工单位： 施工执行规范名称及编号 气体灭火系统施工及验收规范 护区 /保护对象名称 隐蔽区域 验收项目 验收结果 管道、管道连接件品种、规格、尺寸及偏差、性能和质量 管道的安装质量和涂漆 支、吊架型号、数量和安装质量 喷嘴的型号、规格、数量和安装质量 施工过程检查记录 验收结论： 签 章 栏 设计单位 监理单位 施工单位 （公章） 项目负责人： 年 月 日 （公章） 项目负责人： 年 月 日 （公章） 项目负责人： 年 月 日 表 泡沫 /固体消防炮灭火系统隐蔽工程验收记录 编号： 工程名称： 施工单位： 施工执行规范名称及编号 泡沫灭火系统施工验收规范 固定消防炮灭火系统 道 编 号 设计参数 强度试验 严密性试验 防腐 管 径 材 料 介 质 压力 (介 质 压 力 (时间 (结 果 介 质 压力 (时间 (结 果 等 级 结 果 隐蔽前的检查 隐蔽方法 简图或说明 验收结论： 签 章 栏 监理单位 建设单位 施工单位 （公章） 项目 负责人： 年 月 日 （公章） 项目负责人： 年 月 日 （公章） 项目负责： 年 月 日 表 自动喷水灭火系统工程质量控制资料检查记录 编号： 工程名称： 施工单位： 执行规范名称与编号 自动喷水灭火系统施工及验收规范 号 资料名称 数量 核查意见 核查人 1 施工图、 设计说明书、 设计变更通知书和设计审核意见书、 竣工图 2 主要设备、 组件的国家质量监督检验测试中心的检测报告和产品出厂合格证 3 与系统相关的电源、 备用动力、 电气设备以及联动控制设备等验收合格证明 4 施工记录表， 系统试压记录表， 系统管道冲洗记录表， 隐蔽工程验收记录表， 系统联动控制试验记录表， 系统调试记录表 5 系统及设备使用说明书 签字栏 监理工程师 建设单位项目负责人 施工单位项目负责人 年 月 日 年 月 日 年 月 日 表 气体灭火系统 工程质量控制资料核查记录 编号： 工程名称： 施工单位： 执行规范名称与编号 气体灭火系统施工及验收规范 号 资料名称 资料数量 核查结果 核查人 1 经批准的施工图、设计说明书及设计变更通知书 竣工图等其他文件 2 成套装置与灭火剂储存容器及容器阀、单向阀、连接管、集流管、安全泄放装置、选择阀、阀驱动装置、喷嘴、信号反馈装置、检漏装置、减压装置等系统组件，灭火剂输送管道及管道连接件的产 品出厂合格证和市场准入制度要求的有效证明文件 系统及其主要组件的使用、维护说明书 3 施工过程检查记录， 隐蔽工程验收记录 核查结论： 核 查 单 位 设计单位 施工单位 监理单位 建设单位 （公章） 项目负责人：（签章） 年 月 日 （公章） 项目负责人：（签章） 年 月 日 （公章） 监理工程师：（签章） 年 月 日 （公章） 项目负责人：（签章） 年 月 日 表 泡沫灭火系统质量控制资料核查记录 编号： 工程名称： 施工单位： 执行规范名称与编号 泡沫灭火系统施工验收规范 号 资料名称 资料数量 核查结果 核查人 1 经批准的设计施工图、设计说明书 2 设计变更通知书、施工图 3 系统组件和泡沫液的市场准入制度要求的有效证明文件和产品出厂合格证；泡沫液现场取样 由具有资质的单位出具的检验报告；材料的出 厂检验报告与合格证；材料和 系统组件进场检 验的复验报告。 4 系统组件的安装使用说明书 5 施工许可证（开工证）和施工现场质量管理 检 查记录 6 泡沫灭火系统施工过程检查记录及阀门的强度和严密性试验记录、管道试压和管道冲洗记录、 隐蔽工程验收记录 7 系统验收申请报告 检查结论： 核 查 单 位 建设单位 施工单位 监理单位 （公章） 项目负责人：（签章） 年 月 日 （公章） 项目负责人：（签章） 年 月 日 （公章） 项目负责人：（签章） 年 月 日 表 固定消防炮灭火系统质量控制资料核查记录 编号： 工程名称： 施工单位： 执行规范名称与编号 固定消防炮灭火系统施工与验收规范 号 资料名称 资料数量 核查结果 核查人 1 经批准的设计施工图、设计说明书 2 设计变更通知书、竣工图 3 系统组件、泡沫液和干粉的市场准入制度要求的有效证明文件和产品出厂合格证；泡沫液，干粉现场取样由具有资质的单位 出具的检验报告；材料的出厂检验报告与合格证；材料与系统组件进场检验的复验报告 4 系统组件的安装使用说明书 5 施工许可证（开工证）和施工现场质量管 理检查记录 6 固定消防炮灭火系统施工过程检查记录及阀门的强度和严密性试验记录，管道试压和管道冲洗记录、隐蔽工程验收记录 7 系统验收申请报告 检查结论： 核 查 单 位 建设单位 施工单位 监理单位 （公章） 项目负责人：（签章） 年 月 日 （公章） 项目负责人：（ 签章） 年 月 日 （公章） 监理工程师：（签章） 年 月 日 表 自动喷水灭火系统验收缺陷项目统计表 编号： 工程名称： 施工单位： 执行标准 自动喷水灭火系统施工及验收规范 计日期 验收项目条目、名称 第 款 严重缺陷（ A） 重缺陷（ B） 轻缺陷 （ C） 工程资料 1 2 3 4 5 供水水源 1 2 消防泵房 1 2 3 消防水泵 1 2 3 4 5 6 7 报警阀组 1 2 3 4 5 6 管网 1 2 3 4 5 6 7 喷头 1 2 3 4 5 水泵接合器 流量、压力 模拟实验 1 2 3 4 5 6 7 缺陷数合计（项） 签字栏 施工单位项目负责人 监理工程师 建设单位项目负责人 自动喷水灭火系统工程验收记录应由建设单位填写， 缺陷项结论由各方共同商定并签字。检查的条款项目合格时，填“无”；不合格时，按对应的缺陷类别填写“ A”、“ B” 、“ C”；无此条款项目时，将相应空格以斜线划除。 表 自动喷水灭火系统工程验收记录 编号： 工程名称： 施工单位： 执行标准 自动喷水灭火系统施工及验收规范 号 检查项目名称 检查内容记录 检查评定结果 1 资料检查 图纸、记录等资料的完整齐全性 2 供水水源、消防泵房 与消防水泵 设置与施工、组部件动作是否符 合设计和规范要求 3 报警阀组、喷头、水 泵接合器 规格、型号、数量及安装、动作 情况 4 管网及系统流量、压 力 管道及其部件的材质规格型号、 安装情况、管网 充 水时间 5 模拟实验 各部件、组件的动作及显示情况 综合验收结论 验收单位 施工单位 : ( 公章 ) 项目负责人 : ( 签章 ) 年 月 日 监理单位 : ( 公章 ) 监理工程师 : ( 签章 ) 年 月 日 设计单位 : ( 公章 ) 项目负责人 : ( 签章 ) 年 月 日 建设单位 : ( 公章 ) 项目负责人 : ( 签章 ) 年 月 日 自动喷水灭火系统工程验收记录应由建设单位填写， 综合验收结论由参加验收的各方共同商定并签章。 表 气体灭火系统工程质量验收记录 编号： 工程名称： 施工单位： 施工执行规范名称及编号 气体灭火系统施工及验收规范 分部工程名称 系统验收 分项工程名称 质量规定规范章节条款 验收内容记录 验收评定结果 防护区或保护对象与储存装置间验收 设备和灭火剂输送管道验收 系统功能验收 验收结论： 验 收 单 位 设计单位 施工单位 监理单位 建设单位 （公章） 项目负责人：（签章） 年 月 日 （公章） 项目负责人：（签章） 年 月 日 （公章） 监理工程师：（签章） 年 月 日 （公章） 项目负责人：（签章） 年 月 日 工程质量验收项目有 1 项为不合格时判定系统为不合格。 表 泡沫灭火系统工程验收记录 编号： 工程名称： 施工单位： 施工执行规范名称及编号 泡沫灭火系统施工及验收规范 分部工程名称 系统验收 分项工程名称 条款 验收项目名称 验收内容记录 验收评定 结果 系统施工 质量验收 泡沫 液储罐 规格、型号、数量、安装位置及 安装质量 泡沫比例混合器（装置） 泡沫产生装置 消防泵 泡沫消火栓 阀门、压力表、管道过滤器 金属软管 2 管道及管件 规格、型号、位置、坡向、坡度、连接方式及安装质量 3 管道支、吊架；管墩 位置、间距及牢固程度 4 道穿防火堤、楼板、防火墙、变形缝的处理 套管尺寸和空隙的填充材料及穿变形缝时采取的保护措施 5 管道和设备的防腐 涂料种类、颜 色、涂层质量及防腐层的层数、厚度 续表 系