酮酸对营养和肾脏的作用.ppt

酮酸对营养和肾脏的作用 中度或重度CKD患者应从限制蛋白质饮食合并酮酸/氨基酸治疗中获益 Beijing Fresenius Kabi,传统的低蛋白饮食 (LPD): 0.6 g/kg理想体重/天 每天最小的蛋白质需要量 其中2/3必须为高生物价蛋白 30-35 kcal/kg理想体重/天 低蛋白饮食配合酮酸/氨基酸 S(V)LPD: 0.3-0.4 g/kg理想体重/天或 0.6 g/kg理想体重/天 酮酸和/或氨基酸的补充是非常必要的 饮食蛋白质生物价的重要性降低 30-35 kcal/kg理想体重/天,CKD患者的营养治疗 限制蛋白质饮食的特征,需要量 成人 Ketosteril (IOM/DGE) mg/kg bw/d mg/60 kg bw/d c KA/AA 60 kg bw % 酮酸/氨基酸 (mg/tablet) (12 tablets/d) (IOM/DGE) 异亮氨酸 19 1,140 58 696 61 亮氨酸 42 2,520 87.4 1,049 42 缬氨酸 24 1,440 73.2 878 61 苯丙氨酸 +酪氨酸 33 1,980 90.5 Tyr+Phe 1,086 53 组氨酸 14 840 38 456 54 赖氨酸 38 2,280 75 900 40 蛋氨酸+半胱氨酸 19 1,140 52Met 624 55 苏氨酸 20 1,200 53 636 53 色氨酸 5 300 23 276 90 钙 1,000 50 600 60,酮酸/氨基酸的补充 每日氨基酸和钙的需要量,IOM Institute of Mecidine of the National Academies, 2002 DGE Deutsche Gesellschaft fr Ernhrung, 2000,开同(酮酸/氨基酸)的补充 蛋白质摄入在营养功效方面的作用,补充的开同主要成分： 三种支链氨基酸的酮酸(BCKA) 亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸 占人体所需要的必需氨基酸的三分之一以上。 支链氨基酸代谢的特征是转氨基和氧化脱羧作用 (1) 支链氨基酸转氨酶 (BCAATase)-氨基酸合成 - 在肌肉中活性最高 (2) 支链酮酸脱氢酶 (BCKADase)-氨基酸的氧化 - 在肝脏活性最高 - 活性可得到高度调节 (被高蛋白饮食激活、被ATP抑制） 饮食控制的影响 - 蛋白质限制减少了氧化分数 提高了支链氨基酸的利用效率,开同(酮酸/氨基酸)的补充+ (V)LPD 安全性,(V)LPD合并酮酸/氨基酸治疗不会导致营养不良! 原因: 提供了足够的必需氨基酸达到氮平衡 提供了足够的能量和必需的营养素 不伴有复杂的代谢性疾病的透析前患者可对限制蛋白质饮食产生适应性反应 (抑制氨基酸氧化、抑制蛋白质降解、刺激蛋白质合成),开同(酮酸/氨基酸)的补充+(V)LPD 安全性对适应性代谢反应的影响,反应 益处 抑制氨基酸氧化 促进食物中氨基酸的利用 抑制餐后蛋白质降解 减少尿蛋白丢失 增加血浆蛋白 蛋白质合成率不变或提高 替代丢失的蛋白,MITCH and MARONI (1998): Am J Kidney Dis, 31,185-189,开同(酮酸/氨基酸)的补充+(V)LPD 适应性代谢反应,蛋白质,蛋白水解,蛋白质合成,BCAA (亮氨酸,缬氨酸, 异亮氨酸),BCCA (KIC, KIV, KMV),糖皮质激素,氨基酸氧化脱羧,KIC,-,转氨基作用,BCAA 转氨酶 (KIC-KIV-KMV-拮抗),KIC (KIV, KMV),胰岛素 释放,KIC,亮氨酸,转换 起始,Riedel et al. (2000): Clin Nephrol., 53, 56-60,支链氨基酸/酮酸 达到平衡: 合成 分解,+,-,-,+,酮酸调节蛋白质代谢,开同(酮酸/氨基酸)的补充+(V)LPD 代谢适应: 亮氨酸氧化,在空腹和进食情况下测量CKD患者的亮氨酸氧化率 （蛋白质摄入分别为0.3g/kg/d，0.6g/kg/d和1.0g/kg/d）,p 0.005,p 0.001,p 0.001,Maroni (1994): Dialysis and Transplantation, 23, 76-94 Goodship et al. (1990): J Am Soc Nephrol, 1, 66,TOM et al. (1995): Am J Physiol, 268, E668-677,设计: 病人数: n = 6 GFR: 18 2 ml/min 饮食: VLPD (0.28 g protein/kg bw/d) + KA/AA 时间: 16 2 months,饮食治疗后一年能达到氮平衡，且和治疗前的起始值无关,开同(酮酸/氨基酸)的补充+(V)LPD 研究：代谢适应,病人数 16 37 5 21 20 10 18 时间(月) 6 12 4 6 12 18 9,(V)LPD合并开同(酮酸/氨基酸)补充 对血清蛋白水平的作用,患者数 16 37 11 5 35 18 时间 (月) 6 12 9 4 36 9,(V)LPD合并开同酮酸/氨基酸补充 对血清转铁蛋白水平的作用,设计: 患者数: n = 10 GFR: 13.2 4.8 ml/min 饮食: VLPD (0.3 g protein/kg bw/d) + Ketosteril + CaCO3 时间: 12 months,结果: 研究开始 研究结束 BMI 体重指数(kg/m2) 24.6 2.9 24.7 3.3 TSF三头肌皮褶厚度 (mm) 14.5 7.3 15.7 8.1 AMC上臂肌周 (cm) 30.9 2.1 31.1 2.4 Albumin白蛋白 (g/l) 40.7 7.4 40.5 4.7 Prealbumin前蛋白 (g/l) 0.39 0.08 0.44 0.06 Transferrin 转铁蛋白(g/l) 2.16 0.5 2.02 0.40 GFR (ml/min/1.73 m2) 13.2 4.8 12.1 6.6 Creatinine肌酐 (mg/l) 44.1 11.1 48.4 14.5,CHAUVEAU et al. (1999): Am J Kidney Dis, 34, 500-507,(V)LPD合并开同(酮酸/氨基酸)补充 营养状态,(V)LPD合并酮酸/氨基酸补充 营养状态: DEXA,CHAUVEAU et al. (1999): Am J Kidney Dis, 34, 500-507,CKD患者总的特征 血中必需氨基酸水平不理想 特别是支链氨基酸 CKD患者 -必需氨基酸低于正常，而非必需氨基酸增加 CKD患者对个别氨基酸的排泄分数增加是因为： - 肾小管对氨基酸的重吸收降低 - 高滤过,开同(酮酸/氨基酸)的补充+ (V)LPD 氨基酸特征,亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸的排泄分数,血清支链氨基酸水平,Cleu/Cin x 100,Cile/Cin x 100,Cval/Cin x 100,亮氨酸,异亮氨酸,缬氨酸,p 0.02,p 0.03,p 0.02,p 0.02,p 0.02,p 0.01,TEPLAN et al. (2000): Wien Klin Wochenschr, 112, 876-881,LPD合并酮酸/氨基酸补充 对支链氨基酸的纠正,CKD进展的危险因素 肾小球性高压 高滤过 蛋白尿,CKD的进展 肾脏的危险因素,低蛋白饮食 + 酮酸,治疗,肾血浆流量增加,肾单位丢失 = 肾小球滤过率降低,原理: 限制蛋白质饮食 & 酮酸/氨基酸补充,CKD的进展 高滤过,肾脏体积和重量增加,肾小球滤过率增加,高蛋白摄入,肾小球纤维化,肾功能减退,CKD进展 氨基酸引起的高滤过,GFR 和肾血浆流量增加,BCAA (亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸),来源于葡萄糖的氨基酸 (如精氨酸, 甘氨酸,脯氨酸,甲硫氨酸, 组氨酸,丝氨酸),+ +,胰高血糖素,Urea,cAMP,酮酸,Wada et al. (1991): Am J Physiol., 260, 787-792,CKD进展 BCAA and AA混合物对GFR的作用,*,*,*,AA-mix: 氨基酸混合物; BCAA: 支链氨基酸 * p 0.05/ * p 0.01,*,*,支链氨基酸和酮酸对GFR没有影响,CKD的进展 蛋白尿,CKD残存肾单位,肾小球的血流动力学,肾小球滤过膜的选择性滤过功能,肾小球过度滤过的蛋白质,炎症反应导致间质损伤,肾功能减退,蛋白尿是促进 CKD进展中重要决定因素,球内高压,肾小管重吸收,改变,破坏,-10,-8,-6,-4,-2,0,GFR-loss ml/min/year per 1,73 m,蛋白尿 g/day,Peterson, Ann Intern Med (1995) 123: 754,3,CKD的进展 蛋白尿和肾功能进展和未透析的存活时间,CKD的进展 蛋白尿,蛋白尿的改变以及肾脏结果 非糖尿病CKD患者的11个试验 蛋白尿减少 肾脏结果改善 是 否 是 试验 7 2 患者 1710 39 否 试验 0 2 患者 0 638,Ruggenenti et al (2001): The Lancet, 357, 1601-1013,患者数 8 15 27 32 41 63 糖尿病 非糖尿病 非糖尿病 糖尿病 非糖尿病 非糖尿病 饮食/药物 VLPD/KA VLPD/KA VLPD/KA VLPD/KA VLPD/KA LPD/KA/EPO 时间(月) 15.6 3 23.0 10.6 44.4 37.2 29.6 25.1 36,(V)LPD合并酮酸/氨基酸补充 对蛋白尿的作用,Gansevoort et al (1995): Nephrol Dial Transplant 10, 497-504,结合蛋白质限制和ACEI 对蛋白尿的作用,设计: 患者数: 14 非糖尿病CKD患者 (GFR: 40 ml/min, 蛋白尿 3 g/d) 治疗: 基线 单一治疗 联合治疗 恢复 组 A (n=7) NPD LPD LPD + ACEi LPD 组 B (n=7) NPD NPD+ ACEi LPD + ACEi NPD+ ACEi 时间 (月),2,4,6,8,NPD,LPD,LPD & ACEi,LPD,LPD & ACEi,NPD & ACEi,NPD & ACEi,NPD,Teplan et al. (2003): Klin Bioch Met 11, 70-73,酮酸饮食联合ACEI 对蛋白尿的作用,设计: 患者数: n = 50 GFR: 25-35 ml/min/1.73 m2 (糖尿病肾病) 饮食: Group I: LPD + Ketosteril + ACEi (perindopril: 4 mg/d) Group II: LPD + ACEi (perindopril: 4 mg/d) 时间: 12 月,p 0.01-0.02,PEDRINI et al. (1996): Ann Intern Med, 124, 627-632,限制蛋白质饮食 对非糖尿病CKD进展的作用,限制蛋白质饮食 延缓透析的作用 (非糖尿病),FOUQUE et al. (2003): The Cochrance Library, Volume 1,减少蛋白质摄入与高蛋白质或无限制摄入蛋白质相比，肾脏死亡的发生减少40%,Study Year Treatment Control OR renal death/n renal death/n (95 % CI),IHLE et al 1989 4 / 34 13 / 38 JUNGERS et al 1987 5 / 10 7 / 9 KLAHR et al 1994 18 / 291 27 / 294 LOCATELLI et al 1991 21 / 230 32 / 226 MALVY et al 1999 11 / 25 17 / 25 ROSMAN et al. 1989 30 / 130 34 / 117 WILLIAMS et al 1991 12 / 33 11 / 32 Total (95%CI) 101 / 753 141 / 741,0,1,0,2,1,5,10,限制蛋白质饮食 延缓透析的作用 (糖尿病),Pedrini et al, Ann Intern Med 1996,(V)LPD合并酮酸/氨基酸补充 对肾功能进展的作用,比估计的进入透析时间(5 ml/min)延迟的时间（年） VLPD + KA/AA VLPD + AA Teschan et al. (1998) 3.0 years 1,6 years Walser et al. (1992) 2.8 years 1.5 years Aparicio et al. (1990) 4.6 years - Walser et al. (1993) - 1.4 years,营养效应: 达到氮平衡