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文档简介

医 疗 机 构 校 验 申 请 书申请单位： （章）法定代表人： （章）主要负责人： 联系电话：登记号： 申请日期 年 月 日中华人民共和国卫生部制表2 医 疗 机 构 简 况医疗机构名称失效日期 年 月 医疗机构执业许可证登记号所有制形式 （1）国营 （2）集体 （3）私人 （4）中外合资合作 （5）其他 （6）股份制（7）股份合作制 （ ）隶属关系 （1）中央属 （2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖区、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属 （6）街道办事处属（7）乡（镇）属 （8）村属 （9）其他 （ ）主管单位名称服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会境外人员 （ ）主要负责人姓名 性别 男 女出生年月 个人资质 最高学历占地 平方米面积 建筑平方米面积建筑面积中平方米业务用房面积资金总计 万元固定资金 万元流动资金 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数牙科诊椅数备注表7 提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见申请校验登记需提交的资料1.医疗机构校验申请书 2.医疗机构执业许可证副本原件、复印件 3.身份证复印件 4.个人资质原件、复印件 5. 年度监测报告2次/年 上级主管单位审核意见（卫生院）法人： 年 月 日表8 校 验 结 论 登 记 事 项校验年度： 校验日期： 年 月 日校验结果（划）： 合格（ ）暂缓（ ）暂缓至 年 月 日暂缓原因：1. 不符合医疗机构基本标准2. 评审不合格3. 未参加评审4. 为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放5. 发布非法医疗广告6. 使用未经核准的名称7. 限期改正期间8. 违反条例、细则和卫生部实施医疗机构管理条例办法 其他条款 经办人签字： 初审人签字：卫生监督部门审核意见签字： 年 月 日- 7 -医疗机构执业许可证年审汇总表姓 名性别年龄专 业职 称资格证书
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