《脾栓塞的护理》PPT课件.ppt

脾栓塞的护理,肿瘤内科 孔令煜 2016.6,回顾相关知识,脾位于左季肋区胃底与膈之间，怡与第911肋相对，其长轴与第10肋一致。,功能作用,人体的“血库” 人体的“过滤器” 人体的”免疫器官”,脾功能亢进简称脾亢 指各种原因造成的伴随脾脏肿大及血细胞过度消耗的临床综合症 症状 : 1. 脾脏肿大 2. 血细胞减少; 红细胞白细胞或血小板可以 单独或同时减少 3.骨髓呈造血细胞增生象,发病原因,门静脉高压症导致的脾肿大，这是目前临床最多见的脾功能亢进类型 慢性溶血性疾病 各种感染伴随的脾肿大 各种免疫系统疾病 恶性肿瘤 遗传性类脂质沉积症 骨髓增生症,门脉高压症,是指由门静脉系统压力升高所引起的一系列临床表现 为各种原因所致门静脉血循环障碍的临床综合表现，而不是一种单一的疾病， 所有能造成门静脉血流障碍和（或）血流量增加，均能引起门脉高压症 门静脉系统由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成,肝前型 (门脉血栓、门脉肿瘤压迫等） 肝内型最常见占95%以上 (肝炎后肝硬化占90%以上) 门脉血流淤滞 肝后型 (Budd-Chiari综合症) 肝静脉流出道阻塞引起的,临床表现 ：,可引起侧支循环开放、脾肿大和脾功能亢进以及腹水等三大临床表现。其他尚有蜘蛛痣、肝掌和肝功能减退的表现 (1)侧支循环的开放：是诊断门脉高压症的重要依据 门静脉压力增高，超过2.94kpa(30cmH2O)时，来自消化器官和脾脏等的回心血流受阻，迫使门静脉系统许多部位血管与体循环之间建立侧支循环 (2)脾脏肿大与脾功能亢进：脾脏肿大为门脉高压症的必备条件 病人表现有白细胞减少、血小板减少和增生性贫血 (3)腹水和肝病体征：腹水是许多疾病的临床表现之一，但主要是各种肝脏疾病引起门脉高压后所产生的,脾亢的治疗,传统-手术切除 (脾脏切除后，临床症状可得到纠正,但术后失去脾脏的贮血功能和免疫功能，机体一旦感染，难于控制 ) 脾动脉栓塞(PSE) (具有既保留脾脏的贮血功能和免疫功能，又解决了脾功能亢进问题。它是通过对部分脾动脉栓塞，使被栓塞的部分脾脏组织因缺血坏死而达到治疗目的 ),治疗目的： 解决脾动脉亢进 缓解脾大 降低门静脉压力 预防食管胃底曲张静脉破裂出血 治疗食管胃底曲张破裂出血,PSE适应征: 1.门静脉高压：有上消化首静脉破裂出血史、急诊大出血 2.各种原因所致我脾脏肿大并发脾功能亢进，有明显症状、尤其是出血症状者，经内科治疗无效者 3.原发性肝癌合并肝硬化、脾脏肿大、脾功能亢进导致血细胞减少，影响对肿瘤实施治疗 4.其他需要栓塞脾动脉的情况，如某些血液病导致的血细胞减少，有出血倾向、经其他治疗不能纠正者；脾动脉瘤；脾脏临近肿瘤侵犯脾导致出血者；肝移植术后脾动脉盗血综合症等 5.脾外伤及脾血管性病变,PSE禁忌征:,1.凝血机制明显障碍 ；血浆白蛋白极度低下 2.有严重黄疸；顽固性腹水伴原发性腹膜炎 3.未能控制的严重感染;脓毒血症; 发生脾脓肿风险较高 4.肝功能严重失代偿（Child-Pugh C级），除非必要，不做脾动脉栓塞 5.继发性脾功能亢进，其原发疾病已达终末期，有恶液质及脏器的功能衰竭 6.心、肺、肾重要脏器严重功能不全 7.碘过敏,PSE机制,栓塞使脾脏相应的区域缺血、坏死、萎缩，将脾脏增多的血管去除，削弱其吞噬，破坏血细胞的能力，由此改善外周血象 在减轻脾功能亢进的同时又保留了脾脏的免疫功能，对机体细胞免疫和体液免疫均不会造成影响,PSE方法 （partial splenic embolization）,是指经股动脉选择性插管至脾动脉的脾支,注入栓塞剂等栓塞脾动脉的分支，造成部分脾梗塞，达到部分脾“切除”的效果。,主干和分支栓塞,主干栓塞,疗效评估,外周血象的变化 血小板：术后1224小时开始升高，两周左右达到最高，之后开始下降 两个月左右稳定 白细胞：术后即开始升高，3天后可达到正常水平，之后有所降低，并稳定如果白细胞长期升高不降，则极有可能是感染所致 红细胞：在术后3月才开始上升，可达到正常水平 血流动力学的改变 血流动力学指标及微循环状态有明显变化。全血黏度、血浆黏度增加。门静脉压力立即下降。肝动脉血流量增加。脾动脉血流量明显减少，肝及肠系膜上动脉血流量增加，脾及门静脉直径缩小，肝静脉楔压明显下降 脾脏大小的改变 术后24周CT扫描可显示梗死形成和液化,为分界清楚的花斑状梗死灶。 1个月内几乎没有脾脏皱缩, 2个月后显示液化组织吸收,整个脾脏体积显著减小并保持稳定,PES术后,术后护理：,加强基础护理(包括生活护理、心理护理) 栓塞综合症的护理（包括疼痛、发热、恶心呕吐、呃逆、一过性肝功能损害、麻痹性肠胀气等） 术后生命体征及身体症状（口腔黏膜、牙龈、皮肤有无出血） 重点观察：疼痛的性质，有无腹膜刺激征（腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张），有无血压下降及出冷汗等休克症状，以便及早发现脾破裂的征象 术后并发症的观察,术后并发症,脾破裂（严重） 门静脉血栓形成 脾脓肿 肺炎、肺不张 胸腔积液 腹水 肝功能损害,并发症的处理,脾破裂：是PSE术后严重的并发症之一 是因栓塞脾脏组织液化坏死或形成局限性脓肿、假性囊肿，由于外伤或剧烈活动而使脾脏破裂 脾破裂时可出现上腹剧烈疼痛、出冷汗、面色苍白、血压下降、休克等症状，对脾破裂要早发现，快速建立静脉通路补充血容量，必要时行外科手术,门静脉血栓的形成：观察有无 出现腹胀或原有的腹痛加剧，可能在门静脉内形成了血栓，应及时报告医生，进行B超检查及早进行抗凝治疗 肺炎、肺不张：观察患者有无紫绀、胸闷、气促、双侧胸廓运动不对称等情况。应鼓励病员尽早活动，不要抑制咳嗽，多拍背 胸腔积液：严重影响呼吸时，可抽取胸腔积液或进行胸腔闭 式引流 闭式引流要注意保持管道密封，引流管通畅，注意密切观察引流量、性质、颜色并做详细记录,腹水：观察有无腹胀、肢体水肿、腹部移动性浊音呼吸困难等；适当补充白蛋白、血浆及加强护肝、利尿等对症处理；对使用利尿剂或放腹水者，观察有无口干、表情淡漠恶心、食欲不振、心律失常等电解质紊乱表现 术后天天测体重、体温、腹围，并记录24h尿量 肝功能损害：术后要密切观察神经精神症状，及早发现肝性脑病前驱症状 保证足够的睡眠时间，避免不良情绪,脾脓肿：术后严重的并发症之一，由细菌感染所致 原因是