糖耐量、胰岛功能结果解读及注意事项.ppt

糖耐量、胰岛功能结果解读及注意事项,山西省中医院 内分泌科 刘大文,正常人OGTT（葡萄糖75克）,（1） 0 1 2 3 小时 血糖 3.3-5.5 11.1 3.3-7.7 3.3-5.5 mmol/L (60-99) (200) (60-139) (60-99) (mg/dl),正常OGTT,（2） 0 1 2 3 小时 血糖 5.0 7.8 8.6 6.5 5.0 mmol/L （100） （140）（154） （117） (90) mg/dl,结论：OGTT正常,正常OGTT,结论 （1）服糖后2小时血糖7.8mmol/L（140mg/dl）属正常范 围故不能诊断糖耐量低减（IGT）。 （2）因服糖后1小时血糖11.1 mmol/L （200mg/dl）应按糖 尿病高危患者对待，应进一步测胰岛素释放曲线，是否有胰岛 分泌高峰延迟。,（3） 0 1 2 3 小时 血糖 5. 0 11.1 12.5 7.4 5.0 mmol/L,正常OGTT,异常OGTT,分析： 空腹血糖5.5，7.0，服糖后2小时血糖正常，故诊断“空腹血糖受损”（IFG）,（1） 0 1 2 3 小时 血糖 6.5 7.9 10.2 7.4 5.3 mmol/L,异常OGTT,分析： 空腹血糖正常，服糖后2小时血糖7.8mmol/L11.0mmol/L故诊断“糖耐量低减”（IGT）。,（2） 0 1 2 3 小时 血糖 5.0 7.9 10.2 8.6 7.0 mmol/L,异常OGTT,（3） 0 1 2 3 小时 血糖 6.3 9.0 10.8 7.8 6.1 mmol/L,分析： 空腹血糖5.5mmol/L7.0 mmol/L ，服糖后2小时血 糖7.8 mmol/L，故诊断“空腹血糖受损” 伴“糖耐量低减”。,异常OGTT,（4） 0 1 2 3 小时 血糖 7.0 9.0 10.8 7.6 6.1 mmol/L,分析： 空腹血糖已达糖尿病诊断标准，虽然服糖后2小时血糖正常也应诊断糖尿病，但需复查OGTT，2次以上为同样结果方能诊断。,异常OGTT,（5） 0 1 2 3 小时 血糖 5.0 10.0 14.0 11.1 8.9 mmol/L,分析： 虽然空腹血糖正常，但是服糖后2小时血糖为 11.1mmol/L，仍然应诊断糖尿病，但需复查OGTT， 2次以上为同样结果方能诊断,异常OGTT,（6） 0 1 2 3 小时 血糖 8.0 11.1 14.0 8.9 7.0 mmol/L,分析： 空腹血糖已达糖尿病诊断标准，服糖后血糖为糖耐量低减（IGT），应以空腹血糖值诊断为糖尿病，但应复查OGTT， 2次以上为同样结果方能诊断。,异常OGTT,（7） 0 1 2 3 小时 血糖 6.7 11.1 14.0 11.1 10.6 mmol/L,分析： 空腹血糖已达到空腹血糖受损（IFG）标准，服糖后2小时血糖已达到糖尿病诊断标准，应以服糖后2小时血糖结果诊断。,异常OGTT,（8） 0 1 2 3 小时 血糖 10.0 12.0 16.0 18.0 11.1 mmol/L,分析： 空腹血糖，服糖后2小时血糖均超过糖尿病诊断标准，故诊断糖尿病。,异常OGTT,C肽,C肽(C-Peptide)又称连接肽，是胰岛细胞的分泌产物，它与胰岛素有一个共同的前体-胰岛素原。一个分子的胰岛素原经酶切后，裂解成一个分子的胰岛素和一个分子的C肽。正常情况下，人胰岛细胞主要分泌产生并释放到血液中的是胰岛素，在产生胰岛素的一系列的过程中，胰岛细胞首先合成胰岛素原。胰岛素原是一条很长的蛋白质链，胰岛素原在酶的作用下被分解为三段，前后两段又重新联接，成为有A链和B链组成的胰岛素，中间一段独立出来，称为C肽。,测定C肽能得知胰岛细胞的功能，对糖尿病的诊断和治疗具有很大的意义，C肽没有胰岛素的功能，而胰岛B细胞分泌的胰岛素和C肽呈等分子关系，这也就是说，分泌几个胰岛素分子，同时必然分泌几个C肽分子。血C肽浓度可间接反应胰岛素浓度。C肽不受肝脏酶灭活，半衰期比胰岛素长，经肾脏直接在尿中排泄，故血中C肽的浓度可更好地反映胰岛素的功能。C肽的清除主要通过肾脏降解和排泄，C肽在尿中的浓度高于血浆中的浓度。,治疗用的胰岛素不含C肽，因此，C肽不受外源性胰岛素的影响，这是在研究胰岛B细胞功能方面比胰岛素优越之处，可以用于接受胰岛素治疗的病人。C肽释放试验在某种意义上可代替胰岛素释放试验。C肽释放试验用于正接受胰岛素治疗的患者。 无论1型或2型糖尿病患者，初病时都应通过检测C肽或胰岛素水平以判断胰岛B细胞功能。,胰岛素释放试验,试验理念：用刺激物刺激胰岛细胞，观察其储备功能。常用刺激物为葡萄糖、富强粉馒头、方便面、氨基酸、胰高血糖素等； 试验方法同OGTT试验，查血糖同时检查血清胰岛素和/或C肽； 尽量控制受试者空腹血糖在70mg/dl左右，血糖高峰超过200250mg/dl; 排除高血糖毒性和外源性胰岛素影响,总判断原则（一）,正常人空腹胰岛素水平在5-15uIU/ml，大于20uIU/ml可能存在胰岛素抵抗； 通常刺激后胰岛素高峰出现在30或60分钟，可增加5-10倍； 通常空腹血清C肽小于0.9ng/ml，或刺激后最大C肽小于2.4ng/ml，可以认为胰岛素分泌绝对缺乏 C肽高峰晚于胰岛素高峰，常出现在2小时,总判断原则（二）,尽力使试验血糖跨越70-250mg/dl；尽量不用促分泌药、糖苷酶抑制剂和INS； 任何时间段，胰岛素曲线与血糖曲线吻合；C肽高峰较胰岛素略晚； 在血糖最高点判断INS分泌；在血糖正常点判断是否IR； INS和C肽“正常值”只是相对概念，只在特定的血糖水平下成立。脱离血糖水平谈论糖尿病患者的胰岛素分泌能力毫无意义。,例一：胰岛素与血糖,中年女性，初发糖尿病未治疗，测空腹血胰岛素1.7U/L，我院空腹胰岛素正常值1.9-23U/L，提示胰岛素分泌不足，故开始胰岛素治疗。 Glu=15.0 INS绝对或相对不足 Glu=8.0 INS可能不足 Glu=4.8 INS正常 Glu=1.7 INS正常或分泌过多,脱离血糖水平谈论糖尿病患者的胰岛素分泌能力毫无意义,例二：,31岁男性，因糖尿病酮症在急诊纠酮后住院。腹型肥胖，BMI31kg/m2，合并有高血压、高甘油三酯血症、高尿酸血症、脂肪肝。母亲有糖尿病。糖化14.1%，馒头餐试验（前夜用基础胰岛素，餐前不用短效胰岛素）： 分析：胰岛素抵抗；胰岛素贮备功能较好，由“高糖毒性”所致暂时性胰岛素绝对缺乏。,例二：,对策：完全胰岛素替代，酮体消失、进食恢复后开始糖尿病教育、生活干预、二甲双胍1500mg/天。血糖控制满意10天后停用胰岛素，复查馒头餐试验（停胰岛素、正常使用双胍）：,C肽：空腹小于1ng/ml（0.3nmol/l）考虑胰岛素分泌绝对缺乏；峰值小于2.8ng/ml（0.91nmol/l）考虑胰岛功能基本不能好转。 我院空腹C肽参考范围：0.33.73ng/ml。,1、正常人胰岛素（及C肽）的释放曲线,0 1 2 3 小时 胰岛素 8-20 空腹的5-10倍 逐渐恢复到空腹水平 miu/ml 血糖 3.35.5 11.1 3.37.7 mmol/L （60-99） （200） （60-139） mg/dl,（1） 0 1 2 3 小时 胰岛素 10 80 90 30 10 U/L 血糖 5.0 8.6 9.0 6.4 5.0 mmol/L （90） （154） （162） （115） （90） mg/dl,分析： 1、空腹胰岛素在正常范围，服糖后1小时胰岛素为空腹的5倍以上。2、3小时恢复到接近空腹水平，为正常胰岛素分泌曲线。 2、相对的糖耐量均在正常范围。,正常人的胰岛素（及C肽）的释放曲线,（2） 0 1 2 3 小时 胰岛素 6 18 24 10 6 U/L 血糖 5.0 8.6 9.0 6.4 5.0 mmol/L （90） （154） （162） （115） （90） mg/dl,分析： 1、空腹胰岛素正常值，服糖后1/2、1小时未达到空腹的5倍以上，2、3小时降到空腹水平。 2、糖耐量各点血糖均在正常范围。 3、以上两点显示此人对胰岛素较敏感，胰岛素不必分泌太多可使糖耐量正常。,正常人的胰岛素（及C肽）的释放曲线,2、异常胰岛素（及C肽）的释放曲线,（1） 0 1 2 3 小时 胰岛素 25 130 150 100 50 U/L 血糖 5.0 8.6 9.0 6.5 5.5 mmol/L （90） （144） （162） （117） （99） mg/dl,分析： 1、从血糖看是正常的糖耐量 2、从胰岛素看空腹高于正常值，说明有胰岛素抵抗。 3、腹糖后1/2、1小时胰岛素是空腹的5倍以上，为正常倍数，胰岛素呈代偿性分泌，为高胰岛素血症。,异常胰岛素（及C肽）的释放曲线,（2） 0 1 2 3 小时 胰岛素 25 80 100 180 130 U/L 血糖 6.0 8.0 9.0 6.5 5.5 mmol/L （90） （144） （162） （117） （99） mg/dl,分析： 1、从血糖看是正常的糖耐量。 2、从胰岛素看空腹高于正常水平，应考虑有胰岛素抵抗， 小时胰岛素分泌有所减少（早期分泌减少），虽然服糖后、1小时胰岛素为空腹的5倍以上，但是高峰在2小时，为胰岛素分泌高峰延迟，是2型糖尿病早期的表现，该病人易出现餐前低血糖，应属糖尿病高危人。,异常胰岛素（及C肽）的释放曲线,（3） 0 1 2 3 小时 胰岛素 25 80 100 180 130 U/L 血糖（A） 6.8 10 12.0 8.0 7.4 mmol/L （122） （180） （216） （144） （133） mg/dl,分析： 1、从血糖看，空腹血糖受损伴糖耐量低减。 2、从胰岛素看，0点超过正常值，服糖后1/2小时胰岛素分泌减少，其他各点水平都很高，但不能很好的控制血糖，更证明胰岛素抵抗及高胰岛素血症，胰岛素早期分泌减少，且分泌高峰后移，是2型糖尿病的特征。,异常胰岛素（及C肽）的释放曲线,细节及注意事项,1. 75克还是82.5克？ 糖尿病诊断标准中用于OGTT的葡萄糖指的是75克无水葡萄糖，其分子量为180.16。而许多医院用50%葡萄糖注射液，它是一水葡萄糖，分子量为198.17。换算一下不难得出，正确剂量为82.5克。,2.血清还是血浆？ 实际工作中我们的血糖值常被安排在生化系列中，普通管抽血，经血凝块聚缩释出液体检测。其实，这个标本是血清，它与血浆的区别在于不含纤维蛋白原。血清需要等血液凝固后离心分离，血清中葡萄糖与凝块的接触时间较长，会被红细胞中酵解酶部分降解，使结果稍偏低，室温较高时更为明显。而血浆则可在采集后尽快分离红细胞，这样葡萄糖降解低于血清。,3. OGTT检查中提到可以用75克无水葡萄糖，也可以用100克面粉，如何选择呢？ 多数患者做糖耐量试验前都有过一次以上的血糖值。如果血糖值比较高，诊断糖尿病已经八九不离十了，建议选用100克面粉。无论口感、饱腹感、对胃刺激方面都优于葡萄糖水。若试验目的就是为了确诊糖尿病，建议选口服葡萄糖，结果较准确。 100克面粉做的馒头，不是二两馒头！(熟馒头重量约140g),4.标本送检时间？ 一般认为，血液离体后，由于糖酵解供给红细胞能量，细菌污染分解葡萄糖，加上降解酶的作用，使血糖浓度逐渐降低，放置时间越长影响越大，有可能会影响最终诊断结果。但实际工作中很少能做到抽血后马上送检，或先进行离心。有的甚至在抽完最后一次血才送检（空腹及服糖水后1、2、3小时），先后超过3个小时。,5.糖水多长时间喝完？ OGTT检查要求糖水在5分钟内喝完。但有的患者图个痛快，两三口解决。高糖的渗透压比较高，快速喝下会对胃产生刺激。有的病人会出现恶心、呕吐，使检查没有办法进行下去。 所以不要着急，5分钟慢慢喝。,6.糖耐量、胰岛素释放、C肽释放是否都需要做？ 再次声明：脱离血糖看胰岛功能无意义！所以不管是诊断糖尿病还是看胰岛功能都需要看糖耐量，不能只做胰岛素释放和/或C肽释放。 尽量三者一起做，C肽可以更好的反应胰岛功能，胰岛素测定在胰岛素抵抗、低血糖等现象的鉴别中更方便观察。,7. 2型糖尿病有个早期症状是反应性低血糖，而在这类患者饮糖水后更容易诱发。所以建议进行OGTT检查的患者带点碳水化合物，比如饼干、馍片、面包什么的，以防万一。 8.试验前3天每天摄入足够的碳水化合物，一般每天300克，最少不应少于200克。OGTT检查过程中不喝咖啡及茶，不吸烟，不做剧烈运动。,9.影响本试验的药物应停用 (1)升高血糖的药物：促肾上腺皮质激素、醛固酮、生长激素、咖啡因、儿茶酚胺、氯噻酮、可乐定、可的松、二氯甲嗪、速尿、利尿酸钠、胰升糖素、消炎痛、异烟肼、女性口服避孕药、酚妥拉明、噻嗪类利尿剂、三环抗抑郁制剂、苯妥英钠等。 (2) 降低血糖的药物：乙醇、单胺氧化酶抑制剂、他巴唑、羟基保泰松、对氨水杨酸、丙磺舒、心得安、水杨酸盐、磺胺类药等。 由于上述药物影响葡萄糖耐量，故应在试验前停药37天，甚至一月以上。,10.患者应