课件：子宫内膜癌年指南解读.ppt

子宫内膜癌2014年NCCN指南解读,复旦大学附属妇产科医院 刘惜时 2014.5.17,,2019,-,1,前言,内膜癌是最常见的女性生殖系统肿瘤之一。 近年来，发病率有上升趋势子宫 2013年美国新发病例：49560例，死亡：8190例。 肥胖人群增多，预期寿命延长，使得子宫内膜癌的发病率较以往增加 新增死亡人数（原因：晚期、高危病理类型及年老患者的比例增加） 新时期所面临的挑战： 改善预后，延长患者生存期 规范化治疗、个体化治疗 循证医学证据,NCCN （National Comprehensive Cancer Network）指南是目前较为权威的基于循证医学的规范解读,2019,-,2,NCCN指南依据子宫内膜癌 2010 FIGO分期,-,子宫内膜癌标准诊治流程,初诊评估： 病史、体格检查 血常规 子宫内膜活检 胸片 可选择 肝肾功能 基因检测（50岁或有内膜癌和/或结直肠癌家族史）,专家病理阅片,恶性上皮性癌,间质来源肿瘤 子宫内膜肉瘤（ESS) 高级别（未分化）子宫内膜肉瘤 子宫平滑肌肉瘤(Ulms),单纯子宫内膜样腺癌,浆液性腺癌或透明细胞腺癌,癌肉瘤（MMMT),初诊临床特征,病灶局限于子宫,可疑或肉眼累及宫颈,可疑子宫外转移,2014年修改之处专用名词的修订 1）上皮性癌恶性上皮性癌 4）透明细胞癌透明细胞腺癌 2）单纯内膜样单纯内膜样腺癌 5）高级别未分化肉瘤高级别（未分化）子宫内膜肉瘤 3）浆乳浆液性腺癌（serous adenocarcinoma),首次治疗,2019,-,4,I期子宫内膜癌标准诊治流程,病灶局限于子宫,保留生育功能 可手术者 全子宫+双附件切除+手术分期,不可手术者：肿瘤靶向放疗或在某些患者行激素治疗,首次治疗,2014年修改之处： 1）新增：保留生育功能 2）新增：手术分期（surgical staging）,2019,-,5,II期子宫内膜癌标准诊治流程,首次治疗,可疑或肉眼累及宫颈,宫颈活检或MRI,宫颈活检阴性（即无宫颈受累）,全子宫/双附件+手术分期,宫颈活检阳性或肉眼可见病灶,可手术,不可手术,广泛全子宫切除+双侧附件切除+手术分期 或 放疗：75-80Gy(A点）,全子宫/双附件+手术分期,肿瘤靶向放疗,再次评估是否可以手术切除,注：单诊刮或子宫内膜活检无法诊断II期内膜癌,2019,-,6,III、IV期子宫内膜癌标准诊治流程,首次治疗,CA-125 (可选择） 根据临床需要行MRI/CT/PET,阴性,治疗同“病灶局限于子宫”,可疑子宫外转移 （子宫内膜样腺癌）,腹腔内转移： 腹水 大网膜 淋巴结 卵巢 腹膜,全子宫/双附件+手术分期+瘤体减灭,术后辅助治疗,子宫外盆腔病灶无法切除,放疗+近距放疗化疗手术,腹腔外转移/肝转移,姑息治疗化疗放疗激素治疗,2019,-,7,子宫内膜癌手术分期的原则,经典术式： 全子宫+双附件切除术是局限于子宫的子宫内膜癌的基本术式（除患者希望保留生育功能外），许多局部晚期（locally advanced）子宫内膜癌患者也可仅行全子宫+双附件切除术 手术方式可经腹、经阴道或腹腔镜（机器人）完成 术中评估： 肉眼评估并通过活检除外腹膜、膈肌和浆膜表面的任何可疑的宫外转移病灶 虽然腹腔细胞学检查结果不影响手术分期，但FIGO、AJCC均推荐进行腹腔细胞学检查 浆液性腺癌、透明细胞癌或癌肉瘤患者常规行大网膜活检 淋巴清扫： 切除盆腔或腹主动脉旁可疑及增大的淋巴结对除外淋巴结转移有重要意义 对于某些局限于子宫的子宫内膜样腺癌患者，盆腔淋巴结清扫仍是手术分期的重要组成部分（因为它可以获得许多与预后有关的重要信息，并可能改变后续治疗方案） 手术分期中的盆腔淋巴结清扫多包括髂外、髂内、闭孔和髂总淋巴结 肠系膜下动脉及肾静脉水平的腹主动脉旁淋巴结清扫多用于某些高危因素患者的分期，高危因素包括：深肌层浸润、高级别病变、特殊病理类型，如：浆液性腺癌、透明细胞腺癌或癌肉瘤,2019,-,8,I、II期子宫内膜癌的辅助治疗（1）,完整的手术分期，为后续治疗提供依据 高危因素：年龄；脉管浸润（LVSI）；肿瘤大小；子宫下段累及宫颈，淋巴 争议的焦点： I 期内膜癌是否需要辅助治疗？ 辅助放疗 III期临床实验：辅助放疗有助于控制盆腔病灶，但不能改善患者的总生存期 GOG99/PORTEC：推荐用于如下高危因素患者：年龄（50y,50-70y,70y）：LVSI；深肌层浸润；病理分级 辅助化疗 针对有高危因素患者，术后辅助放化疗可以改善患者的PFS( 证据级别：2B），但不能改善总生存期 需化疗的高危因素：病理高级别；深肌层浸润，LVSI，特殊病例类型（浆液性腺癌，透明细胞癌） GOG249/PORTEC-3：现进行中，探讨辅助化疗对高级别、侵袭性早期内膜癌患者的 疗效,2019,-,9,VBT: vaginal brachytherapy， 阴道内近距放疗 *盆腔放疗：证据级别2B I B期：必须有放疗化疗 II 期： G1 无宫旁转移，切缘阴性：也可以观察，其他都需要放化疗,I、II期子宫内膜癌的辅助治疗（2）,2019,-,10,保留生育功能的处理共识,入组依据 较年轻， 诊刮病理：内膜样，IA, G1，高分化 MRI(推荐）或经阴道超声提示：病灶局限于子宫内膜（ie， Ia期病变） 影像学除外转移病灶 无药物治疗或怀孕禁忌症 知情同意：保留生育功能治疗并非子宫内膜癌的标准治疗方式,治疗前咨询不孕不育专家 考虑基因检测,连续孕激素治疗 甲地孕酮 甲羟孕酮 左炔诺孕酮IUD,每3-6个月行子宫内膜活检（诊刮或内膜活检）,6个月后，完全逆转,6个月以后仍是子宫内膜癌,全子宫/双附件+手术分期,尽快怀孕（继续每3-6月监测随访） （妊娠率35%） 在分娩后或内膜活检发现有疾病进展时行全子宫/双附件+手术分期 *复发率35%）,治疗方案,随访监测,注解：分化差、浆乳暂不推荐 有乳腺癌高危因素、禁忌症者注意,2019,-,11,保留卵巢及HRT的处理共识,保留卵巢的处理共识 研究表明：IA,IB期绝经前子宫内膜癌患者保留卵巢并不会增加肿瘤相关的 死亡率（随访16年资料） Wrighr JD, Buck AM， Shah M，et al. Safety of ovrian preservation in premenopausal women with endometrial cancer. J Clin Onol 2009; 27:1214-9. HRT的处理共识总体有争议 低危患者可以使用 如已有辅助治疗，建议6-12个月后再HRT 推荐使用SERMs及植物雌激素,2019,-,12,分期不全的子宫内膜癌处理原则,手术分期不全,IA期，G1-2（局限于内膜）,IA期， G1-2（50%肌层浸润）,IA期， G3 IB期 II期,观察,影像学检查,影像学：阴性,观察或 VBT 盆腔放疗,影像学：可疑/阳性,考虑再次手术分期（证据级别 3),影像学检查,影像学：可疑/阳性,再次手术分期,根据分期，加以辅助治疗,未再次手术分期,盆腔放疗+VBT 腹主动脉旁放疗（G3， 化疗）,阴性,2019,-,13,关于淋巴清扫术的争议（1）,背景：既往对所有期别患者均推荐行完全面、标准化的淋巴清扫术（包括PLN和PAN) 疑问：是否存在过度治疗（over-treatment）？ 来自临床研究的争议 某些回顾性研究提示全面清扫术可能有益（Havrilesky LC, et al. Gynecol Oncol 2010 Todo Y, et al. Lancet 2010） 尚无RCT支持行全面的淋巴清扫术（Kumar S et al. Gynecol Oncol 2013) 来自欧洲的两项RCT发现：全面淋巴清扫术不能改善子宫内膜癌患者的预后，但淋巴清扫术l能发现那些有淋巴结转移的患者，以指导术后辅助治疗（Kitchener H，et al. Lancet 2009 ; Benedetti et al. J Natl Cancer Inst 2008） NCCN共识：选择性的行全面淋巴清扫术 根据术前及术中检查发现，决定是否行淋巴清扫术及淋巴清扫术的范围（PLN或PLN&PAN) 下列情况为转移低风险（无需淋巴清扫）：1）肌层浸润深度50% 2）癌灶大小2cm 3）分化良好（G1-2) (注：有时上述信息很难在手术中获得）,2019,-,14,关于淋巴清扫术的争议（2）,腹主动脉旁淋巴清扫术（PAN)：存在争议 对PLN(-)患者是否行PAN存在争议 数据显示：在肠系膜下动脉水平以上LN转移率高，因此有必要对高危患者行PAN，清扫LN至肾静脉水平 推荐行PAN高危因素包括：深肌层浸润、高级别病变、特殊病理类型，如：浆液性腺癌、透明细胞腺癌或癌肉瘤 前哨淋巴结活检术（sentinel node mapping） 适用人群：早期内膜癌患者可选择性行前哨淋巴结活检术，以评估盆腔淋巴结情况 理由：前哨淋巴结活检术的风险低于全面、标准的淋巴清扫术,2019,-,15,微创技术在子宫内膜癌治疗中的地位及争议(1),现状：腹腔镜下盆腔及腹主动脉旁淋巴清扫术已在很多医院推广，尚需长期随访才能与传统开腹手术进行疗效比较 临床研究证据： GOG-LAP2（III期临床试验） 目的：比较腹腔镜和开腹手术在治疗早期内膜癌患者中的疗效 对象：共纳入2616例I-IIA期内膜癌患者 方法：按腹腔镜手术和开腹手术2:1的比例随机入组 结果：腹腔镜组：26%的患者需中转开腹（因为视野暴露差、出血、转移性癌或BMI高） 晚期患者检出率：腹腔镜和开腹组无差异 未切除淋巴结率（PAN/PLN）：腹腔镜组显著高于开腹组（8% vs 4%，P0.0001) 术后恢复、住院天数：腹腔镜组显著优于开腹组 复发率：腹腔镜组：11.4%，开腹组：10.2% 5年生存率：两组均为84.8% 结论：开腹手术仍适用于某些特定情况：年长，子宫非常大，或某些有转移的患者,2019,-,16,微创技术在子宫内膜治疗中的地位及争议 (2),机器人手术（Robotic surgery） 欧美国家用于某些子宫内膜癌患者的初治手术 机器费用及维护成本高 缺乏大样本、远期随访数据 鉴于它较传统腹腔镜所具有的优势，它已被迅速推广应用于子宫内膜癌患者的微创手术治疗，尤其适用于肥胖患者。,2019,-,17,特殊病理类型的子宫内膜癌 浆液性腺癌（浆乳）、透明细胞腺癌、癌肉瘤,高度恶性，早期亦发生子宫外转移 诊断： 临床表现：盆块、绝经后阴道流血、宫颈细胞学异常或腹水 辅助检查：CA-125，MRI/CT，PET 治疗： 不推荐保留生育功能的手术 首次治疗：全子宫/双附件+全面手术分期+腹腔液/腹水细胞学检查+大网膜/腹膜活检+瘤体减灭术 辅助治疗：个体化 IA期，无肌层浸润：1）观察 2）化疗 3）肿瘤靶向放疗 其余期别：化疗肿瘤靶向放疗 不同病理类型，化疗方案不同：浆乳、透