建構合理之健保制度.ppt

建構合理之健保制度,2,大 綱,健保為何須要改革 如何進行健保改革 收入面改革 健保法修法 支出面改革 藥品支付制度改革 醫療支付制度改革 結語,3,全民健保的特性,4,全民健保之主要成就,5,為何要改革,全民健保財務失衡日趨嚴重。 保險費基僵化，保費負擔爭議。 健保收支未連動。 醫療服務及品質之資訊不足，影響就醫權益。 支付制度鼓勵醫療品質提昇的機制須再加強。,6,第一次 財務危機,第二次 財務危機,第三次 財務危機,投保金額上限、全薪比率、代位求償、回歸公務預算、菸捐、部分負擔,費率調整、部分負擔、全面總額、軍公教全薪納保、投保金額上限,部分負擔、公益彩券、菸捐、投保金額上限、清查中斷投保與投保金額,85至97年成長率 收入4.34% 支出5.33%,如不採行因應措施 收入 支出,歷年健保財務收支情形,7,健保財務現況與問題,截至98年9月底止，健保收支累計短絀492億元，至年底預估累計短絀為554億元(97年底為266億元)。 預估98全年短絀288億、99年短絀417億，逐年擴大，至101年平均每年收支短絀約473億元，累計短絀將達2157億元。 舉債狀況：截至98年9月底累計融資餘額為1018億元。 政府欠款：截至98年9月底止，各級政府欠費金額716.73億元。,8,健保財務逆差原因,收入面： 保險收入成長國民所得成長醫療支出成長 雇主負擔員工平均眷口數持續調降。 民眾自行負擔之眷屬保險費上限，由5口降為3口。 支出面： 人口老化（65歲以上人口，85-97年增加 65萬人，支出增加1055億點）。 高科技與新藥使重症病患得到更佳的照顧(85-97年重大傷病患者增加47萬人，支出增加956億點)。,9,人口老化,0,5,10,15,20,25,30,35,40,1950,1970,1990,2010,2030,2050,日本,台灣,德國,英國,美國,資料來源： United Nations, World Population Prospects：The 2006 Revision.,各國65歲以上人口比率,附件7-1,10,人口老化,65歲以上人數及費用占率,附件7-2,11,健保開辦的時重大傷病人數占總人口的1.5%，現已達3.1%，醫療費達26.2%。 重大傷病民眾的生命成功的延續許多，其醫療花費非一般人所能負擔，例如：平均癌症病人每人年的醫療費用大約是一般人的6.4倍、洗腎為29.4倍、呼吸器依賴者為37.6倍、血友病患者為94.6倍。,醫療費用成長原因-重大傷病,11,率,率,12,醫療費用低,醫療支出年平均成長率（1997-2006）,附件3-1,13,醫療費用低,附件3-2,14,各年度醫療費用支出,14,億元,15,輿論關切議題與回應,16,修 法 重 點,全民健保法修正案,資訊 揭露,健保制度改革 -收入面改革,18,人民當家作主,兩會合一,收入 保費公平,支出 論質計酬,19,財源籌措改革方案架構,20,二代健保修法重點,政府負擔依一定公式成長率計算；雇主負擔與被保險人負擔連動；被保險人依家戶總所得分擔。 簡化保險對象6類14目之分類；免辦理轉入、轉出手續，僅於投保及退保時始辦理。 擬訂被保險人應負擔的保險費計算方式與上、下限。 規定保險經費、保險費之扣繳、繳納、結算及補（退）程序。,健保法修法,21,保險對象計算保險費基準改變,健保法修法,22,薪資所得 VS 家戶總所得,健保法修法,23,維持目前保 險對象分類 方式(6類14 目)，使修法 條文變動數 目少,主要改革：將非經常性薪資及薪資以外的所得做為健保補充性財源計費費基,配套措施,假設將目前未列入計 費費基的非經常性薪 資及資本所得列入補 充性財源之計費基礎,維持目前費率4.55 %不調升或微調， 政府與雇主應分擔 保險費率按全體被 保險人應付保險費 成長率調整,補助低收入邊緣戶 健保相關費用,個人總所得(1.5代)方案,收入面策略,健保法修法,24,2代與1.5代之差異比較,健保法修法,健保制度改革 -支出面改革,26,健保支付制度改革重點,降低醫療浪費 IC卡重複 重複利用 支付條件（給付範圍） 醫界自律 強化總額管理機制 改革總額支付制度，引導資源分佈，促進醫療體系整合 推動整合性醫療 重塑醫院角色與功能 落實分級醫療與轉診制度,提升醫療品質 病人安全 就醫指引、品質承諾 善用實證醫學 品質資訊揭露及改善 改革照護模式 論質支付 全人醫療照護 改革費用結構 擴大支付基準 修改支付標準 研修藥價基準,支付制度改革,27,醫療品質與資訊揭露,保險人及保險醫事服務機構定期公開與本保險有關之醫療品質資訊。 強調論品質計酬。 明訂保險醫事服務機構提供健保相關財務報告之條件與公開之規定。,28,擴大民眾參與全民健保政策,全民健保監理會審議重要事項，認有擴大參與之必要時，得先辦理相關公民參與活動。 保險付費者代表參與醫療服務給付項目及支付標準 及藥物給付項目及支付標準之擬訂。,29,分階段導入Tw-DRG,現況 健保局於98.4.30.公告，自98.09.01起實施全民健康保險住院診斷關聯群(Tw-DRGs)；惟考量88風災影響，於98.08.26.公告展延自99.01.01.起施行。 第1年(99.01.01.至99.12.31.)，以現行之論病例計酬項目為主，導入111項Tw-DRGs項目。 相關配套措施 針對111項Tw-DRGs項目分類及支付，與醫界凝聚共識。 建立監控之機制及民眾權益之保障措施。 辦理相關審查措施之修訂及審查辦法之修正公告。,支付制度改革,30,Tw-DRGs導入時程支付點數之計算,申報醫療點數計算公式： 各DRG支付點數 AR(Adjust Rate) +論量計酬支付點數(FFS註 ) (1-AR) 各導入年度之調整比率(AR值)如下： 註：原屬論病例計酬申報案件，FFS得以論病例計酬支付點數計算。,支付制度改革,31,建構整合式照護模式 促進醫療體系整合,為中長期計畫，分三階段達成目標： 試辦期(98.10.01-99.12.31.)-院內對忠誠病人(多重疾病)照護之整合。 推廣期(100-101年)-跨院間照護整合。 成熟期(102年以後)-與基層醫療院所整合。 費協會協定其他預算推動促進醫療體系整合計畫，98年4.52億元以及99年8億元。,支付制度改革,32,政策目標：整合照護，避免不當、重複醫療造成危害,概念1：門診醫療體系整合模式,門診病患,輕症、病情穩定病患,慢性、病情穩定、 多重慢性疾病,基層醫療院所,整合式照護計畫,32,重症、難症、罕見、多重器官疾病,專業審查,必要性,支付制度改革,33,概念2：分期導入，階段達成目標,階段一：98-99年，重點在於院內或整合團隊忠誠病人照護之整合。 階段二：100-101年，重點在於跨院間之整合照護 階段三：102年以後，重點在於與基層醫療院所整合 忠誠病人：個別醫院97年門診就醫病人，該病人於院內門診就醫次數占其97年總門診就醫次數50%以上(含),階段一 院內整合照護,階段二 跨院垂直整合,階段三 上下游接軌 雙向照護,33,支付制度改革,34,高診次民眾就醫行為改善方案 -藥師居家照護,為提升用藥品質及安全，與藥師公會全聯會合作，提供到府訪視服務。 99年總額之其他預算項下編列該項經費，924萬元。,支付制度改革,35,建構合理藥品支付制度 -召開藥品政策全國會議,專家學者意見： 衛生署應先有政策，再由健保局執行。應加強可預期性、透明度及公信力。 醫界意見： 應給予醫界合理之專業給付、藥界合理之藥價、民眾良好之醫療品質。另藥價制定決策過程應予公開。 消費者意見： 藥價調整有其必要性，無所謂合理之藥價差，應使價差愈小愈好。 藥業意見： 加強夥伴關係共體時艱，控管醫療及藥品費用，使健保能永續經營。 啟動藥品費用支出目標、藥價調整與藥價調查脫鉤。 建立穩定透明、進步之藥價政策，鼓勵國內製藥產業之發展。 逾專利期藥品應回歸市場公平競爭機制。,藥品支付制度改革,36,落實藥品政策全國會議結論,結論1：加強民眾、醫界、藥界及政府間負責任之夥伴關係，確保健保制度永續發展。 結論2：建立明確的藥品支付及藥價政策，提高藥價決策與執行過程之透明度，使各醫藥衛生產業都能在穩定、透明、可預期性的政策下合理發展。 結論3：提高病患使用新藥之可近性。 結論4：提升品質誘因，同成分、同品質、採取同價格 結論5：縮小藥價差 結論6：藥費總額制度可依法定程序協商討論，啟動藥品費用支出目標之協商程序，研議藥費調整與藥價調查脫鉤之多元方案。,藥品支付制度改革,37,藥品政策全國會議之後續辦理情形,結論3、結論4、結論5 研訂第6次年度藥價調整原則。 配合研修藥價基準。 結論6：藥費支出目標 已交議全民健保醫療費用協定委員會 其餘結論： 持續與藥界溝通討論。,藥品支付制度改革,38,藥品費用支出目標研議進度,98年9月11日交議全民健康保險醫療費用協定委員會討論。決議如下： 擇期至本會進行健保藥費支出情形及成長因素分析之相關報告。 研擬具體方案，並於99年總額協商竣事後，適時提至本會討論。,藥品支付制度改革,39,藥品費用支出目標-藥界意見,98.09.23. IRPMA： 藥價差問題未獲有效解決前，落實全國藥品政策會議藥價調整與藥價調查脫鉤之結論，亦訂年度藥品費用支出目標，應僅作為藥價基準調整之指標，而非實施獨立之藥品費用總額。 98.10.26.藥界7個公協會(IRPMA除外)： 藥品支出費用應適度納入人口老化，疾病型態轉變及醫療科技等因素，使具合理成長幅度。 藥費與醫療費用具相同成長幅度，並據此設定藥品年度支出目標上限，超過目標部分，依一定比例調整藥價。 分專利保護及逾專利保護藥品，依一定比例調整現行支付價格。 廢除年度藥價調整原則作為配套措施。,藥品支付制度改革,40,差額負擔,健保法修正草案，新增第45條 保險醫事服務機構提供給被保險人之藥物，屬於同有效成分之藥品或同功能類別之特材，保險人得支付同一價格。屬於新增列之藥物，保險人得訂定給付上限。 被保險人得選用高於保險人支付之同一價格或給付