黄梅县中医院院感考核细则.docVIP

黄梅县中医院院感考核细则科室检查内容扣分说明扣分临床科室1、 院感制度及院感知识测试，抽2人测试，一人不合格扣1分2、 正确掌握灭菌技术操作，抽2人测试，一人不合格扣1分3、 感染病例报告，有感染无报告扣1分4、 一次性医疗用品用后处理，未毁型扣0.5分，未消毒扣0.5分5、 仪表、衣帽整齐,不戴首饰、不穿响底鞋，一人未做到扣0.5分6、 病房终末消毒，未消毒扣0.5分，未登记扣0.5分7、 各项监测：空气、医护人员手、消毒液、物体表面，查当月监测报告，一项不合格扣1分8、 消毒液更换及登记，未及时更换扣1分，未登记扣0.5分9、 皮肤消毒一律使用碘伏（儿科例外）并一人一针一管，一项未做到扣1分10、 治疗室紫外线每天消毒及登记，未消毒扣1分，未登记扣0.5分黄梅县中医院院感考核细则科室考核内容扣分说明扣分感染性疾病科1、科内有医院感染管理制度或消毒隔离制度，有符合医院感染预防与控制的工作流程，无制度扣1分，流程不符合要求扣1分。2、病区内三区明确，设污染区、半污染区、清洁区，标志醒目，设置合理，各病室有流动水洗手设施，一处不合要求扣1分。3、不同传染病人应分开安置，每间病室不超过4人，床间距应1.1米，室内设卫生间，一处不合要求扣1分。4、保持室内清洁卫生，洁污物品分开放置，有消毒设备，并定时对设施、设备、医用物品及环境进行消毒，一处不合要求扣1分。5、工作人员采取标准预防措施，在诊疗、护理病人和接触污染物品后，严格按照卫生规范及时洗手和消毒，必要时戴手套，一处不合要求扣1分。6、病人用过的医疗器械、用品等按消一洗一消（灭）程序处理，病人出院后终末消毒，一处不合要求扣1分。7、各项监测一项不合格扣1分黄梅县中医院院感考核细则科室考核内容扣分说明扣分手术室1、科内有医院感染管理制度或消毒隔离制度，有符合医院感染预防与控制的工作流程，每周有固定卫生日，无制度或流程不符合要求扣1分。2、布局合理，符合功能流程和洁污分开要求，分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确，无菌区内设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，每一手术间限置一张手术台，一处不合要求扣1分。3、天花板、墙壁、地面表面光滑无裂隙，有良好的排水系统，便于清洗和消毒,刷手间安置感应式或不接触式水龙头，一处不合要求扣1分。4、可以重复使用的医疗器械，应进行严格的消毒或灭菌，洗手刷、擦手巾一用一灭菌,麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒，一处不合要求扣1分。5、严格限制手术室内人员数量，手术间每日消毒，医务人员严格遵守消毒隔离制度，进入手术室时穿专用工作服、换鞋、戴帽子,进入无菌区戴口罩，一处不合要求扣1分。6、择期手术者术前做传染病筛选，有传染病者手术通知单上应注明，术后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒,急诊手术按隔离病人处理，一处不合要求扣1分。7、接送病人的平车应定期消毒，车上物品保持清洁，接送隔离病人的平车用后严格消毒，一处不合要求扣1分。8、医务人员熟悉本科消毒灭菌效果、环境卫生学质量控制标准，一人不合要求扣1分。9、各次监测一项不合格扣1分黄梅县中医院院感考核细则科室考核内容扣分说明扣分产房1、科内有医院感染管理制度或消毒隔离制度，有符合医院感染预防与控制的工作流程，无制度或流程不符合要求扣1分。2、布局合理，严格划分三区：无菌区内设置正常分娩室、隔离分娩室，无菌物品存放间；清洁区内设置刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室；污染区内设置更衣室、产妇接待室、污物处置室、卫生间、平车转换处，区域之间标志明确，布局不合理或缺一室扣1分。3、墙壁、天花板、地面、工作台、洗手池无裂隙、表面光洁,应用手不接触式水龙头，消毒设施完好。一处不合要求扣1分。4、对患有或疑似传染病的产妇应隔离待产及分娩，并按隔离技术规程护理和助产，用后的一次性医疗卫生用品及胎盘必须放入黄色医疗废物袋封闭运送作无害化处理，室内终末消毒，一处不合要求扣1分。5、手术器具、剪刀、气门芯、洗手刷必须一用一灭菌，接触粘膜的物品必须一用一消毒，备皮刀片、滑石粉和卫生用品一人一份不回收，无菌物品和无菌溶液均按规范要求在有效期内使用，严格消毒，一处不合要求扣1分。6、接送病人的平车每日清洗，车上物品清洁，每日更换；接送隔离病人最好严格消毒，一处不合要求扣1分。7、穿专用工作服、换鞋、戴帽子，工作人员进入分娩室戴口罩，限制分娩室内人员数量，一处不合要求扣1分。8、医务人员熟悉本科消毒灭菌效果、环境卫生学质量控制标准。一人不合要求扣1分。9、各项监测一项不合格扣1分。黄梅县中医院院感考核细则科室考核内容扣分说明扣分消毒供应室1、根据卫生部医院消毒技术规范制定并执行各类物品消毒、清洗、包装、灭菌技术操作流程、质量控制标准，不完善扣1分。2、室内布局和人物流向合理，明确划分污染区、清洁区和无菌区，各区标志醒目或区域之间用屏障隔开,天花板、墙面、地面、池内应光滑、平整、不积垢，一处不符合要求扣1分。3、有密封性能完好的各类物品及无菌物品存放柜；有光滑平整、防物品损坏的操作包装台、无菌物品发放台、物品回收台等。一处不合要求扣1分。4、污染物品、清洁物品、未灭菌物品、已灭菌物品及清洗工具、装卸器具严格分开，标志醒目，定位放置，每日用前、用后均应清洗消毒。一项不合要求扣1分。5、熟悉本科室消毒灭菌、环境卫生学质量标准，熟练掌握初洗、精洗、组装、灭菌后成品的包装、外观及内在的质量要求。一项不合要求扣1分。6、各项监测一项不合格扣1分。黄梅县中医院院感考核细则科室考核内容扣分说明扣分检验科1、科内有医院感染管理制度或消毒隔离制度，有符合医院感染预防与控制的工作流程。无制度扣1分，流程不符合要求扣1分。2、布局合理，工作区与生活区分开。布局不合要求扣1分。3、工作人员进入工作区须穿工作服、戴工作帽，结束操作后应及时洗手，一人不合要求扣1分。4、静脉采血必须一人一针一管一巾一止血带、微量采血应做到一人一针一管一片，对每位病人操作前洗手或消毒。一人不合要求扣1分。5、保持台面清洁卫生，室内定时通风，每天对各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时应避免污染，在进行特殊传染病检验后应及时消毒，遇有场地、工作服或体表污染时应立即处理，防止扩散。不合要求扣1分。6、各种器具应及时消毒、清洗；各种废弃标本应分类处理（焚烧、入污水池、消毒或灭菌）。不合要求扣1分。7、报告单应消毒后发放。不合要求扣1分。8、各项监测一项不合格扣1分。黄梅县中医院院感考核细则科室检查内容扣分说明扣分口腔科1、科内有医院感染管理制度或消毒隔离制度，有符合医院感染预防与控制的工作流程。无制度扣1分，流程不符合要求扣1分。2、布局合理，诊疗区域和器械清洗、消毒区分开，有流动水洗手设施或手消毒设施。缺一室扣1分，无设施扣1分。3、灭菌设备监测资料齐全，2%戊二醛每周更换，有浓度监测记录和责任人，监测资料不齐全扣1分，无责任人扣1分。4、凡接触病人伤口、血液、破损粘膜的口腔器械，使用前必须灭菌，接触病人完整粘膜、皮肤的口腔器械使用前必须消毒。一处不合要求扣1分。5、碘酒、酒精应每周更换2次，容器每周灭菌两次，一经打开使用，有效期不得超过4小时，一处不合要求扣1分。5、器械消毒灭菌应按照“去污染一清洗一消毒灭菌”的程序进行。程序不合要求扣1分。6、进入病人口腔内的器械必须做到一人一用一消毒或灭菌，一处不合要求扣1分。7、严格执行无菌技术及相关的操作规程，操作时必须穿工作服、带口罩、帽子，必要时戴防护镜；每次操作前、后应严格洗手或手消毒,每治疗一个病人应更换一付手套或手消毒。一处不合要求扣1分。8、保持室内清洁，每天操作结束后应对台面、地面进行终末消毒处理。一处不合要求扣1分。9、各项监测一项不合格扣1分。黄梅县中医院院感考核细则科室检查内容扣分说明扣分内窥镜室1、有完善的内镜室管理规章制度并认真落实。无制度或未落实扣1分。2、进入人体的内镜及附件和穿破粘膜的内镜及附件、活检钳、高频电刀必须灭菌,进入人体消化道的内镜必须高水平消毒。一处不合要求扣1分。3、有专用流动水清洗消毒槽、负压吸引器、超声清洗器、高压水柱、干燥设备、计时器、通风设施、必备的消毒灭菌设备及清洗工具。有多酶消毒清洗液、适用于内镜的消毒剂、75%乙醇。一项不符合要求或缺一件扣1分。4、内镜室工作人员应具备内镜清洗消毒方面的知识，接受相关的医院感染知识培训。工作人员清洗消毒内镜时应穿专用工作服、防渗透围裙，戴口罩、帽子、手套等,操作时一副手套只限一人使用。一处不符合要求扣1分。5、进行内镜诊治前需对病人进行传染病筛选，阳性者单独预约或放最后做。无资料扣1分。6、内镜清洗消毒符合内镜