胸痛处理流程ppt课件

急性胸痛的现代治疗,北京大学人民医院心内科 赵明中 胡大一,胸痛是常见的临床症状 美国拟诊ACS所致胸痛住院400万例/年 30万 90万 约80-90万 200万 SCD AMI UAP Non-cardiac chest pain,概 述,胸痛的临床特点 临床表现的差异 病种繁多 严重者危及生命 可救治性,目前胸痛诊治中存在的主要问题 高危急性胸痛患者就医等时太长 低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高 各种胸痛尤其是ACS的治疗差异太大 胸痛规范诊治的平台太少 安全、有效、经济的治疗方式势在必行,基本思路 A 筛选可能危及生命的高危患者 B 剔除低危患者，避免盲目住院， 降低医疗费用,急性胸痛的鉴别与处理对策,高危胸痛患者 1. 急性冠脉综合征（ACS） ST ACS（STEMI） ACS UAP ST不ACS NSTEMI,GRACE研究 14个国家、95家医院入选“ACS ”患者 11540例： STEMI 30% Non- STEMI 25% UAP 38% Other cardiac 4% Non- cardiac 3%,STEMI处理：及早、充分、持续开通梗死相关 血管（IRA） A. 再灌注： fibrinolytic treatment 6 h以内 .30个/1000例 7-12 h20个/1000例 12 h 无明显获益 尽早启动纤溶治疗 call to needle 90 min内 door to needle 30 min内,纤溶药物临床评价： GISS-2 比较SK与t-PA，对死亡率影响无差异 ISIS-3 GUSTO 加速t-PA较SK在降低死亡率方面有优势,纤溶药物临床评价： t-PA的变异体： r-PA：2次bolus，间隔30 min，与加速t-PA比较， 仅操作方便。 Tenecteplase（TNK）：单次bolus，与加速t-PA 比较，30天死亡率下降相当，但非脑部 出血或需输血者少。 优势：启动治疗迅速 操作错误减少 适合院外溶栓,直接PCI：优势与条件 纤溶+PCI,B. 辅助抗栓治疗 溶栓后的辅助抗栓 SPEED GPb/a RA +半量纤溶药+LMWH 比较 TIMI-23 全剂量纤溶药物 使用GPb/a RA： 优点 缺点 死亡率与颅内出血一致 组织灌注好 老年患者非颅内出血 不能作为常规疗法,ASSENT-3：依诺肝素较普通肝素与TNK结合 住院期间再梗及缺血事件 颅外出血轻度 ASSENT-3 Plus：依诺肝素组颅内出血，尤其75y 依诺肝素或其他低分子肝素+纤溶成为常规方法 尚需进一步研究,直接PCI后抗栓治疗 ADMIRAL研究（300例）：阿昔单抗（或安慰剂） +PCI 冠脉血流改善，预后改善 CADILLAC研究（2000余例）： 阿昔单抗对PTCA者有效 对支架者无明显获益 未再灌注STEMI的抗栓治疗 LMWH、GPb/a RA（tirofiban）的确切疗效有待进 一步研究（TETAMI试验）,ST段不抬高的ACS A. 抗栓不溶栓 a.溶栓弊大于利 b.抗栓药物的进展：ADP受体拮抗剂（氯吡格雷） CURE、PCI- CURE ： 早期应用早期获益，长期应用长期获益 GUSTO-IV-ACS：GPb/a受体拮抗剂（阿昔单抗） 在各亚组并非明显获益，且出血 结论：ST段不抬高的ACS抗血小板治疗，ADP受体拮 抗剂作用增强，GPb/a受体拮抗剂地位减弱,FRAXIS：Fraxiparin至少与普通肝素等同 ESSENCE Enoxaparin 明显优于普通肝素 TIMI 11 B ACUTE与INTERACT试验： 依诺肝素和普通肝素与GPb/a RA 组合抗栓 前者更优，二者协同作用,B.危险分层 C.早期保守治疗与早期有创策略 高危患者早期有创策略 反复缺血发作（强化治疗基础上） 肌钙蛋白；ST段压低；胸痛时心功能不全 症状或体征；负荷试验阳性；UCG EF40%； 血流动力学不稳定；持续性室性心动过速；6 个月内PCI；CABG术后。 D.早期血脂干预,2.主动脉夹层 撕裂样疼痛，血管迷走样反应，休克。 不治疗者早期死亡率每小时达1%。 治疗：镇静 控制血压 控制心率 介入与外科治疗,3.肺栓塞（PE） 症状，ECG，血气分析，D-dimer，UCG， 肺通气/灌注扫描 ，螺旋CT 治疗：以抗凝为主。大块肺栓塞，有血流 动力学不稳定者溶栓，导管碎栓 预防复发：,低危胸痛患者 1消化系统疾病：反流性食管炎，食管痉挛， 消化性溃疡等。 治疗：制酸剂可能有效 2骨骼肌肉疾病：肋软骨炎，肌肉疼痛，肋 间神经痛等。 3带状疱疹 4精神因素：恐惧，抑郁,胸痛处理程序与策略 胸痛 ECG 拟诊ACS yes no ASP -blocker 其他病因 ST段抬高 血流动力学异常 yes no yes no 再灌注 ST段压低 影像学评价 其他检测方法 yes no 强化抗栓治疗 检查TnI或TnT 强化抗栓 影像学评价（超声、核素）,多学科联合、协同作战 快速的诊断与处理， 避免高危患者的漏诊及低危患者的误诊 减少或防范不良事件发生。 CPC（危险分层，分流患者，早期处理）导管室CCU 手术室,胸痛中心（CPC）与快速通道 （Fast track）的建立,急性胸痛患者就诊的5道关口 1.胸痛患者：患者就医的意识；有胸痛上医院；认识误区 2.社区全科医生：分流胸痛患者；院