规范如何影响科学行为(1008第4次上课).doc

規範如何影響科學行為(10/08第4次上課)所以如果對於剛講的這種個人的醫學歷史部份沒有興趣，你覺得你要關心偏遠地區醫療，也可以去找一個想去的地方，然後做一個深度旅遊的資料收集和報導。基本上這樣的一個活動，會希望你有一個想法，然後寫成一個簡單的計劃，投到我們辦公室(STM)來，跟云卿聯絡，就是說比較詳細的資料，或是上網可以看得到。這裡沒有什麼特別的，最特別的地方就是會給大家一筆旅遊的贊助費用來協助你去完成深度旅遊的報導。那在之前的話我們會有一個大概一天的營隊，就有點像社團活動的營隊，也會有行前準備，那行前準備會有一些對大家比較有幫助的資訊知識等等，讓你們在出發之前有一些基本的準備。另外也希望你們在這活動的過程可以找到一個老師來協助你做資料的收集，就是說他可以提供你一些相關的資詢意見，讓你的作回有比較好的產出這樣。預計要出發的時間是寒假，時間長短看你們自己決定。那所以報告的方式、呈現的方式可以有很多種，文字和影音、兩者一起或其他方式都可以。那所以大概就是就xx計劃跟大家做個說明，那這個計劃不限是一人一個，單一一個計劃可以由一個小組一起組成，一起去旅遊，做一些你想做的事情。這部份就先到這。今天要跟大家介紹的主題是有關醫學活動，特別是文章提到醫師養成的過程裡面，為什麼會有性別爭執的出現、或階層化的結果，不曉得大家在看這篇文章的時候，有沒有什麼覺得什麼不清楚的地方要來討論，還是你們覺得已經講得很清楚了，大概把所有問題都講完了?學生：(?)(0500)答：比如說像醫師的培訓過程裡面，像剛提到出現性別差異的現象，這些現象跟什麼因素有關?然後似乎在不同階段有不同的因素，比如說在日本殖民跟國民黨執政時期，接受醫學教育的人口，這代表什麼樣的意思。Xx你覺得呢?你的摘要寫得蠻多的，你覺得印象最深的換個方式說，你覺得在還沒看這篇文章之前，你怎麼去了解在醫師養成的過成中，男女性別在這個職業有什麼差別?有想過嗎? 學生：沒有，就只是覺得班上女生很少而已師：你們比例是多少?生：5:2師：那護理系呢?生：我們班大概8:1吧師：更懸殊吧為什麼會這樣?生：刻板印象吧師：恩，還有呢生：可能有人覺得男生去當護士怪怪的師：你有沒有想過當護士?為什麼生：沒有。男生要當護士可能就是到精神病院當壯丁吧生：我覺得跟工作的特性有關，像照顧的工作就要比較細心，不是說男生不細心，是女生天生就觀察度比較敏銳，像醫生的話，可能就要有判斷力，這方面男生可能天生就比較好。師：注意喔，她說”天生”生：男生當護士會覺得怪怪的師：你也覺得怪怪的?生：因為沒聽過，從小就只看過女生護士，不知道男生護士會是怎樣生：看外國電影就常看到男護士師：你看到第一眼時有什麼感覺?自然，然是跟他們一樣怪怪的?生：還蠻自然的，如果是看外國的話師：如果是看台灣的話呢生：看台灣就會覺得想說他在這個醫院是幹什麼的師：為什麼生：(?)師：對，為什麼會有這樣的差別生：好像那樣的形像不符合男性師：但是你看到外國護士的時候，又覺得蠻自然的生：文化生：以前的政策師：所以文化，你覺得看到外國人的時候會覺得他們本來就這樣，但是看到本國人因為本來不是這樣，所以突然出現一個男護士，你會不曉得要叫他護士還是醫師之類的?那慈惠呢?生：有點像剛xx講的，看到男護士的時候會想說他是藥師嗎不過我會想會不會是護士比較是照顧的工作，像換尿布之類的，就是女生比較能接受女生的照顧，男生也比較能接受女生的照顧。師：那為什麼男生不能照顧女性病患生：男生可能不好意思給女生照顧，就可能比較保守的人就不喜歡給女生照顧.(?)師：所以大家是不是已經預設了一個.這樣的工作、職務內容是固定的，一旦固定下來就不能換，沒有協商的空間。也就是說，在醫療院所裡面，病人他要被你照顧的時候，其實只有你可以決定你要怎麼照顧他，他沒有辦法決定要被怎樣照顧，是不是這樣?生：(1150)師：所以這有一部份會涉及病人的服務內容，那到底怎麼去看待醫療服務人員跟病人的關係，那這就會涉及性別，這部份不同的人會有不同的想法，比如說一樣是照顧、一樣都是換尿片，有的病人可能會覺得無所謂，但是有些病人可能會覺得有關係，如果我們是用這個工作是照顧怎麼樣特定的性別，所以某一個性別的工作人員比例就會比較高會比較低，用這樣的觀點來解釋，乍聽之下好像很ok、沒問題，但是如果說我們回到醫病關係，就是醫療工作人員在照顧的方法、技術或人員安排上是可以討論的，那其實什麼性別去做什麼工作是不是變成都可以的，障礙沒有那麼大，都可以討論嘛。那在尊重接受照顧者的意願之下，如果他認為我身為男性，不希望女性來幫我換尿片，因為這是個人隱私，提出來之後就可以換男護士，或甚至不只在護理這個部份，事實上在醫師這個職務也一樣，你們以後如果有機會可以問問看，到醫院看產科的女性病患或準媽媽，看他們希望由怎樣性別的人來檢查，為什麼。這部份你有辦法去區分他這個怪怪東西是怎麼來的，是跟我們過去對這個職業的特別，比如說xx講到的這個刻板印象，還是說某種程度上是社會化的結果，那這種社會化是不是沒有辦法改變的?像護士這個工作，其實我以前也有想要填啊，那時候算一算，怎麼樣都只能填到一家，台北.北醫的護理系，但是雖然那家不拒絕男性去選護理系當護士，但是我的分數填不到那裡，就是有差一些沒有填到，那沒填到就退而求其次隨便亂填了，就填到心理系去了，那我是想說，那時候當我要去填護理系的時候，其實我的第一個想法只是”有沒有我可以唸的科系”，在我腦袋瓜裡倒是沒有出現”男性不適合當護士”這個想法，可能我那時候比較焦慮，來不及想這個問題，因為都快沒學校可以唸了，就趕快填一填。但是如果回到我們今天這篇文章講的重點的話，大概我們可以看兩個東西，一個就是我們在整個醫學教育的過程裡面，那些東西在影響醫師養成這部份的性別的差異，或是說某種程度上其實是種歧視的現象，他是如何產生的，這是一個；另外一個呢，我們可以看說這樣的現象有沒有什麼特定的社會意義的效果，我的意思是說，當然我們可以找出一些社會因素來說，比如說今天、過去我們所看到的醫師之所以有這麼明顯的性別差異，男性醫師居多，女性醫師較少，或說男性醫師特別集中在某些科別，女性會集中在某幾個科別，這有沒有辦法用一些社會因素做解釋，但這些社會因素背後還潛藏了社會意義在那裡，所以我們今天.那篇文章他可能可以告訴我們兩個層次的東西，一個是我們講那個社會影響因素部份到底有哪些東西扮演那樣的效果，那扮演這樣的效果，他整體來講有更深的意涵在哪裡，那更深的意涵重點是在社會學家在講的一個概念，叫做馬太效應，或叫做累積優勢，這兩個意思是相似的，他的意思就是說，如果你有錢，我讓你更有錢，那你是不是更容易去累積你的財富，比如說你有一萬，我有一百，結果呢有一個人想要捐錢，他手上有50塊，這50塊捐給你的效益大還是捐給我?好你可能覺得$50太少了，那這樣$1000好了，那這要給有100塊的效果大還是一萬塊的?你去存銀行定存，利息2%的話，11000乘以2%跟1100乘以2%，當然是1萬塊的會多嘛。那這樣的東西在我們的社會裡面會產生什麼效果?那所以今天我大概基本上就是由這兩個層次來看這篇文章。那所以如果我們先從第一個層次，就是一般的我們可以理解的社會因素來看，我想大家都有看到，就是說在早期的時候，為什麼台灣的醫師都是以男性為主，然後女性幾乎都沒有，他的原因在哪裡?有一部份是因為政策嘛，對不對，那日本殖民政府時的政策是為了要縮減漢醫的人數，把漢醫的資格考和證照停發，那停發之後不可能讓台灣沒有醫療服務，所以當然就去提倡西醫，那這個西醫，透過學校的設立，特別去recruit台灣人來當醫師，那這又會跟醫師這個工作在社會地位的高低有關，這個社會地位的高低又會跟什麼有關?社會地位高低又代表名望嘛、收入嘛，那這樣的東西是不是又跟台灣過去的對男女在家務分工的關念有關，一個收入高的應該是男性去做還是女性?在早期的社會，男主外，女主內嘛，男的負責賺錢，所以高收入的工作就會希望男性去做。所以在這樣的情況底下，我們可以看到醫師的養成過程裡面，男性變成是主要被培養的群體，那女性怎麼辦?那時候的女孩子如果想要當醫師的話怎麼辦?你們知道嗎?我是要講日本政府殖民的那時候。生：用功讀書、出國，去日本，可能也要家人同意吧師：當然除了家人要認同，在競爭過程裡面，你可以看到競爭是一個不利的競爭喔，意思是說在傳統的教學科目裡面，他就被設定了，就是男性應該要學什麼，女性應該要學什麼，就像說大家唸國中的時候，有沒有工藝課?那有沒有家政課?那你們國中時家政課或是工藝課是誰去上?生：都有上師：在我們那個年代，男的上工藝，女的上家政。那所以你接觸工的部份比較多，腦袋裡當然就是工的知識會比較多嘛，那女孩呢，家政課程多，基本上就是朝家務這個方向去發展了。當這方面被設定了以後，你說你到了高中或大學，有沒有可能走向醫科或醫學相關的方向去發展?你某種程度上已經被這裡課程安排好了，不是說完全沒有機會，只是說如果想要換個跑道，你要花更多的時間嘛，才有辦法去彌補一樣是在工科或醫學方向發展的時候跟別人的差距。那課程設計基本上也是政策的問題，對不對?就像剛問大家國中的時候有沒有上家政或工藝，大部份的人兩種都有上嘛，早期我那一代的時候是不一樣的嘛，男的上工藝女的上家政，到晚近呢，他的方向改變了，所以男女在上家政工藝的比例上就相近了，那這些東西可能影響了你日後發展的方向，至少在興趣引發這部份比較公平，跟過去比起來。那在這部份其實我們還可以看到錄取的人數中男數居多，女性在早期的時候可能只能透過出國，那透過出國.你們可以去看一下台灣第一位女醫師的記錄片，如果你們有看過的話，有沒有看過?生：浪淘沙?師：對，三本嘛，上中下，他有拍成電視嘛，記錄片。他裡面大概是在講台灣第一位女醫生是怎麼出現的，她完成她的醫學教育其實不是在台灣，是在日本，為什麼?那時候台灣的醫科不收女生，只有到日本去才有辦法讀醫科，所以基本上這些入學上的限定就已經限制了你到底有沒有可能成為某個特定的職業，由其是醫學這個部份。就像我剛講的，我在20幾年前考大學的時候，我的分數再怎麼填，就算填護理系的話，就只有台北醫學院，除此之外，沒有，那他是不是在政策上就設限了：我護士就是要女的不要男的。所以政策這部份扮演某種程度的角色。如果我們再把發展.早期當然是因為殖民政府有特定的思維想法，所以去設計了醫學教育的政策，那這種政策的一個操弄，到了國民黨政府執政的時代，當然有一些改變，這改變就是.他不會說女性不能唸醫科，那問題是，在初期的職業性向養成裡面，我剛有提到，你們的經驗跟我的經驗是不一樣的對不對?我的經驗可以算是早期的教育政策經驗之下的職業性向培養的產物，這某種程度上就是劃分說誰可以唸理工農醫，誰可以去走社會科學或人文這類的工作，基本上在國中就透過教育課程上的安排，讓你覺得自然而然的，我就是應該去做家事，自然而然的男的就應該去一些好像比較有男子氣概的工作。像這樣的課程設計,基本上也是一個政策意涵底下的一個產物,這是一部分,那另外一部份呢,我們大概也可以看到,雖然政策上面是這樣,可是,慢慢的,可以看到在醫師的性別比例上的一個改變,隨著時間的改變,女性有慢慢在增加,但是增加的幅度並不是很大,這樣要怎麼樣來解釋呢?除了教育政策之外,它有這樣的效果,可是教育政策在過去其實幾乎沒有什麼大改變,這邊的統計資料你可以看到文章上面看到,在第56頁,從第1頁數過來第4頁,國民黨政府那個年代,醫學教育,”醫”的隔頁,那邊有幾個統計數字,從1970年代的時候女生佔醫學生總數的比例是百分之五到六,到了1980年代提升到百分之十,到了1990年代提升到百分之十五,90年代之後我們不要看,只要看70到80年代一直到90年代初期,我就是屬於80年代末90年代初那個世代的,在那個世代從百分之五慢慢增加到百分之十,問題是你說教育政策它是不是完全就決定了他這裡面男生選擇醫學系的人數就會大於女性,還是女性的人數就是會慢慢的增加,好像不必然就是這樣對不對?所以應該還有其他的因素,那所以應該還有哪些其他的因素在影響?教育政策是一個,我們剛剛有提到,那還會有什麼因素在影響這個比例的變動?生：傳統的觀念師：傳統的觀念,比如說?生：像女生就要當護士,男生就要當醫生,因為中國人是蠻保守的民族,一直以來就會有那種男生和女生不一樣的差別的刻板印象,就會導致一些觀念上面的偏差,就覺得男生要當醫生會比較好師：好,所以你說是因為觀念,對於男生的社會角色跟女生的社會角色的不同,還有沒有?生：因為女性會想找女性的醫師看婦科,所以就會有越來越多的女性醫師出現師：這個或許也有可能生：因為我看他寫印度那邊女性醫師是因為印度的女性的身體不能被男性觸碰,師：對!所以它有它的社會文化背景,好,那對我們台灣來講呢!我們有什麼社會文化背景在影響?一個部份是我們有看到它的人數有在增加,增加的速度不怎麼快,對不對?那這裡面可能交雜了他這裡面所講的一些因素啦!一部份當然是看這份職業的聲望,第二個呢!搞不好過去我們傳統的女兒跟兒子的觀點是有點不大一樣的,就是說早期對兒子跟女兒的觀點,兒子是會結婚生子對不對!女兒呢!女兒是會嫁出去的,嫁出去的話,這裡面就會牽涉到所謂投資報酬率的問題,這是比較從經濟的角度來看,那麼,如果我投資給我的兒子,七年的醫學系唸完了以後工作賺錢,對父母來講呢,某種程度是父母的經濟保障,好,那女孩子呢!投資了七年之後,她如果跟別人結婚生子,她就會嫁出去了對不對,那這時候對父母來講,會覺得這樣的投資是不划算的,這個可以回溯一下台灣過去的教育程度裡面的資料,大概可以發現早期的女性受教育的比例其實是比男性來得低的,那為什麼女性會比男性來得低?基本上也是把女性當成是家裡面沒有生產力的一個對象,沒有生產力,你當然不必對她投資太多,那男性呢?就是家裡將來寄望的對象,所以你必須投資他,讓它有生產力,所以他可以有唸書的機會就會比女性來得大,在這樣的情況之下，你就可以看到說，其實在台灣同一個時期來跟韓國或日本比較，我們的女性唸醫學系的比例是比較低的，當然那部份還有其他歷史的因素在裡面，像韓國是因為他們民族性的關係，所以他們本身就有女子醫學的學校，跟日本一樣，日本早期也有女子醫科，在東京，那個誰.蔡阿信她就是跑去唸這樣的學校，然後取得醫師資格。但是在台灣，從過去到現在的歷史資料來看，從來沒有出現過所謂的女子醫科或女子醫學大學這類的學校，那我們有的是什麼?我們有的是助產士學校，這裡面清一色都是女孩子，但是在醫師的部份就沒有，所以這種東西某種程度上會影響到這個社會怎樣去形成男性跟女性的職業態度，或是我們怎樣去看待女性成為一個醫師，他的期待到底是在哪裡。像這樣的東西，如果我們再把他放到更實際的就是說訓練完之後選科的過程裡面，又可以看到市場經濟的觀念又再度活靈活現的出現在你在選擇進入哪一科當醫師的過程，所以我不曉得大家有沒有看到過去的醫學生在畢業之後選科的時候通常會選什麼科?他這邊寫四大科嘛，內科、外科、小兒科還有婦產科對不對那請問一下你們四位唸醫學系的，現在在你們的圈子裡面，最風行的科，前四名是哪幾科?生：耳鼻喉、皮膚、小兒科，其他就沒有了整型外科吧師：那這四科排名的話大概是怎樣?生：皮膚科是最紅的吧，還有整型師：那為什麼這幾科會最好?生：輕鬆吧，而且風險比較低，然後利潤多師：所以你可以看到他背後的幽靈是什麼?其實還是利潤嘛，風險某種程度上就是代表獲利的高低，風險高就是有可能會賠錢嘛。那我們在這裡談的風險，就你們的理解是什麼?生：醫療糾紛、比較不會關係到病人的生命、顧客量師：那顧客量我們先不要講，糾紛和生命會造成怎樣的後果?生：讓醫生的名聲降低師：降低了會怎樣生：沒有生意師：沒生意嘛，那這個量就出現了。那生命的部份呢?生：會有風險吧，然後如果病人去逝的話，家屬可能會認為是醫生的錯，所以就會去告(?)師：所以到最後都會很現實的嘛，最後會影響到的還是跟經濟這個層面牽連最大對不對你說名聲沒了，如果你不覺得名聲是很重要的話，除非你不覺得錢是很重要的，不然到最後，其實選科的邏輯上面，你會看到不同年代.你看早期時代是小兒科、內科、外科跟婦科，這幾科過去之所以會熱門，事實上也是因為他病患人口眾多、利潤高，特別是早期的時候，外科，在20年前的話，外科的收入其實不是只有醫療服務的收入對不對你會笑，為什麼應該是對這個頗有理解生：紅包嘛師：你怎麼知道生：白色巨塔師：白色巨塔不是日本的嗎?生：也有台灣拍的師：ok好像早期這些東西事實上是普遍上都可以接受的行為，就是說你必需送紅包，對病患來講，有送紅包的話開刀的話會開比較好，這是換取醫病關係信賴的一個保證。但是到現在這種東西已經不允許存在了，所以相對的，另外一個情況就是說開刀的風險是存在的，如果你的外科手術處理的不好，就可能出現醫療糾紛，那醫療糾紛如果沒處理好，後序演發的一個是經濟上的效果，也就是說顧客可能會減少、影響到利潤，那另外一種就是對聲譽，就是你的名聲會有負面的效果，再來就是可能也會帶來行式上的影響，如果你真的涉汲到業務過失或蓄意的話，那就不免會有刑法上的責任，那這輕的就是罰金嘛，重的就是得坐牢啊，這些東西不管是罰金還是坐牢，對執業的醫師來講都算蠻致命的，因為至少我了解的一般狀況，有些醫師真的很擔心當有人控告他的時候他不曉得要怎麼辦，唯一想到的就是”為什麼我這樣會被告?這樣的話我以後就不敢隨便去看病、做診斷”特別是我以前在做職業傷病收集資料裡面，有醫師就講，他算是職業病科的專任醫師，他當初幫一個病人做診斷，下診斷說他有職業性的病變，開了診斷後，那個病人的公司寫信給他說要控告他，告他造成公司的損害，要他賠償，那這個損害的原因在於這個醫師開的診斷書確認這個病人得了職業病，這樣的診斷書可以讓病人申請勞保幾付，勞保幾付跟勞基法的賠償規定是有差距的，差在勞保是按你投保薪資，在台灣，所謂的投保薪資並不等同於實領薪資，那有的是因為法律差距造成的差距，比如說我們有投保級距對不對，假設你的收入是3萬，可是他的這級距可能不是落在3萬，可能是兩萬八，那就差2千嘛，兩千塊這個差距根據勞基法的話是由公司負擔，所以如果他這樣疾病能夠領到的賠償額度是三個月薪水，那三個月薪水跟勞保請領的時候只能拿到28000，那差兩千誰補?2000*3，就是老板要補，那這老板就是不干願，所以就回過頭來要告這個醫師說這個醫師開的診斷書造成我公司的損害，如果不要開就不會有這些東西之類的，那醫師一看到就很害怕，這樣的事件就在職業病專科醫師圈子散播開來了，散播開來會有什麼影響?他們就會想說”像我這樣開診斷書，以後會不會也吃上官司”所以像這些東西，基本上也是風險，那這個風險可以分成幾個層次，一個是經濟上的損失，一個是刑事上的責任，當然還有一個部份是名聲上的損害，這些東西當然會有影響啦，那這些影響最核心的交點之一，大概就是經濟這個部份。那所以我們可以去看說，如果把經濟或相關的風險等因素放到選科，我們可以觀察得到，就是說早期選科根本不用太擔心所謂的風險、不用太擔心經濟收入的問題，只要病人比較多的那些科就會比較多人去選，但是到了晚近，你可看到說當社會其實他跟社會發展是有關係的，台灣的社會，當他越來越民主，各種不同的監督力量越來越多的時候，對醫病的權力義務關係越來越多人理解了以後，就會開始影響選科了，所以會有剛大家講的，那我.現在比較多人選的是那種風險低利潤高的，那利潤高這個東西應該是亙古不變的，但是這個東西會影響到我怎麼去判斷各科裡面哪一個是利潤高、相對風險比較低的東西。那這樣的變化.如果再回到性別的這個議題來看的時候，我們就可以看到.在這裡面又出現了男女的不同，也就是說性別差異和性別的歧視，會不會在選科的時候又出現?他可能不是個別的，可能是集體的社會或觀念價值的展現。你看早期的時後，當時的社會還是比較封閉沒有那麼自由，言論上沒有這麼自由或是觀念還沒有那麼開放，在那樣的社會環境底下，男性女性的選科其實是被幫你做醫學教育訓練的師長來界定。你們在閱讀文章的時候大概可以看得到，早期科別的那四大科在選的時候，如果有同班同學都是今年畢業，那男性跟女性，女性不用當兵嘛，男性要當兵嘛，那你可不可以馬上去選這個科來當你的住院醫師?不行對不對?為什麼不行?要公平，那什麼叫做公平?這蠻有趣的，他裡面講到的公平其實是把競爭公平放在裡面，那種競爭的公平就是說男的因為要當兵所以將近耗掉兩年的時間，沒辦法累積在醫院的工作年資，那女性不用啊，一畢業馬上就在大科擔任住院醫師的話，那你的年資在兩年後就變成你同學的學姐了，女性就變學姐嘛這東西可能有不同層次的影響，你說前後屆的差異就代表職務階級上面，或是說你對男性角色會女性角色的期待的不同。這邊他提到的就是因為會傷到男性的自尊心，那自尊心其實表現在年資的差異嘛，年資差異講起來還比較好聽，其實這可能還會影響到你在同一個醫院的階級的不同，你多兩年，說不定對你未來的職務會有不一樣，比如說你在往上.住院醫師你往上可以總住院醫師，然後總醫師完之後是主治，這三個之間一定有工作上的差別，總住院醫師可不可以對住院醫師有權力上的指揮關係?有那主治的話更不用講，那一定更是有，所以他們可以掌握的資源和權力是不一樣的，所以什麼是自尊心?事實上你從職務上的差別來看的話代表的就是某種權力上的不同，那本來是同一年畢業的，結果因為當兵就差了兩年，這可能就影響到後面一堆東西了，你用這樣的狀況來思考的話，就不難想像他為什麼對女性做一個特別的限制。那這樣限制是不是又跟前面.這個社會對於男性的社會角色的期待，而且會用一些好像比較合理化的說法來讓這樣的差距繼續維持，就像不會讓男性因為當兵而落後同年畢業的同學太多.女性同學，這是一種，那另外一種呢我們可以看到說選科之後說不定有的還會特別限定要錄取的女性醫師的人數，像外科，他有特別提到，就說過去只要求一名嘛可是很有趣啊，這東西為什麼後來又變成7個?生：兩性平等的提倡師：是兩性平等的提倡嗎?生：男性不太想選外科師：對嘛很有趣嘛，那誰可以界定怎樣的性別可以進到什麼科?那他代表什麼樣的意義?為什麼他不想選外科了?生：(?)師：那又跟整個社會觀念的價值變化有關，那又跟.蠻核心的.就是說在這樣的工作裡面，你相對的報酬是不是一個你所期待的報酬，有關嘛過去可能風險因素沒有考慮在裡面，那雖然累，可是金錢報酬高，但是當社會的想法觀念在變遷，可以看到說這報酬不純粹把經濟放在這裡面考量，他可能還要把消耗的時間放在這裡面考慮，但是相同的，消耗的時間某種程度上還是可以換算成經濟的符號來做加減乘除，那經過這些理性思考後，那什麼工作比較好?可能外科已經不是第一順位了，慢慢的呢，這東西就轉移了，所以就看到.像整型外科好像越來越往前，或其他的你說的耳鼻喉科，這種低風險高報酬的，他的優先順位會跑到前面來，當這一改變的時候，我們看到男性選擇走這一科的人數增加，然後過去被認為是男性醫師專屬的科別也改變了，在過去被認為是輕鬆的、照顧家庭的那種專科醫師，本來是以女性跟僑生為主，但是慢慢的這些工作反而變成風險低的，或是說經過理性運算或各種因素把他納進來考量之後呢，變成是真的是風險低的，還有就是那樣的工作在我們社會價值觀裡面，到底是不是一種具有男子氣概表現的工作?外科可能是啦所以呢，既然我是男生，又學過工藝.像之前說的如果之前的教育灌輸給我們男性就是要做一些比較粗重的工作、要能經得起考驗、負荷啊，那外科可能是一個非常具挑戰性的工作，你要動刀嘛，而且精細動作可能非常要求，而且他要花的時間可能又很長，所以必需要有體力，這些都表現出.我是男子漢嘛，那但像這些東西是不是真的是男子氣概的表現?女性就表現不出來嗎?不一定喔，你們去看一下蔡阿信的紀錄片，他裡面就提到說她的手術技巧是非常高超的，她高超有兩個地方，一個是動刀的速度，就紀錄片裡被訪問人的回憶啊，聽說她動刀的速度非常快，如果跟同樣的醫師來比的話，她花的時間非常短，第二個是縫合的技術比其他醫師來得好，傷口的平整性比別人好很多，那她是女性啊，而且是早期的醫師，所以大概我們從一些歷史來檢視過去在醫師選科裡面，女性適合做哪一類醫師、男性適合哪一類醫師的說法，好像是沒有辦法說得通的。在這些不同的社會因素考量底下，我們可以看到到最後，男性醫師可能會比女性來得高。從另一個層次的面向來說，不管前面政策或社會價值有關醫師怎麼樣選科這些東西被人為的操控，這些因素我們不看，我們來看，當你真的成為醫師之後，你會在醫學這個領域爬升到怎麼樣的程度，那不是又有影響又有差別?生：不太清楚師：進入醫學工作之後，你在整個醫師養成訓練的過程裡面，從住院醫師到主治，然後接下去可能還有其他工作，比如說主任啦科部主任、副院長、院長等等之類的，那這些東西，會不會女性醫師進入養成後就一路都很平順，不會再有社會性的阻礙存在?生：如果女性結婚的話她要照顧家庭，.(?).上頭如果是男生的話會比較栽培男生吧有些工作男生比較勝任所以就教男生，女生的話可能能做的話就儘量做師：好所以這又是另一個層次的社會阻礙的問題，當有家庭的話，誰是會被優先考量，讓他的工作生涯更平順的發展?通常大概女性會比較偏向把時間花在家庭照顧上，男性在這部份就比較沒有這麼多責任，到最後就會看到男性可能比較容易成為醫療院所的主管，而女性就比較沒有，這是一個，那另外一個是，在這個圈子裡的人，在社會交往的互動模式也會有影響，比如說有些是要透過人際網絡才有辦法達成的.你的整個職業生涯發展，但是這種人際網絡的關係男性可能有一些特別的社會生活形態，比如說上酒家、到聲色場所去，這些東西對女生來講，如果你不能接受.事實上通常不可能接受嘛，那會不會影響到後來的發展?我想是會的。這部份如果你們去看蔡阿信的紀錄片，有提到說她跟她先生離婚的原因就是她先生跟朋友去.酒家還是哪裡，結果沒回去，那她就到現場，結果把她先生鎖在那裡面。那片子裡面的受訪者就回憶說她先生的行為在當時.就是醫師界普遍的社交活動，問題是，你接受還是不接受，如果接受就容易打入那個圈子嘛，如果不接受就不容易進入，那當一個網絡形成後，你就有那些資訊協助你在職業生涯裡的升遷，這些東西多少有影響，那你可能可以再參考一下這本書的另外一篇，是那個.陳端容，是在寫醫療組織裡的階層化，就是說不同職務的醫師，或是說在院長這個層次，那個人選跟什麼東西有關，這跟幾個東西有關，第一個就是他畢業的學校，第二個跟性別有關係，那畢業的學校跟性別都跟他人際網絡結合的方式是有關的，所以在這種特定網下活動的人就很容易可以得到promotion，那如果你不是在這網絡下活動的人的話，相對的你獲得提拔的機會就比較多。在這樣的脈絡底下，我們要回過頭來看的就是，這些不同的社會因素有沒有共同性在，如果有的話那個共同性是什麼?基本上我在觀察，這篇文章裡面談到，在醫師養成過程裡面，會出現所謂性別政治，或是說在陳端容的文章有講到醫院高階主管，特別是院長、副院長，是怎麼出現的?他們的形成過程事實上有個共通性，就是”累積的優勢-accumulative advantage”或是也可以稱做馬太效應，那為什麼叫做馬太效應?你們有沒有人是基督徒? 都沒有,我就唸給你們聽一下,因為你們不是基督徒大概就沒有看聖經嘛,馬泰效應基本上是一個社會學者,你們有書的可以翻到67頁,66頁跟67頁這邊,它最主要是來自馬太福音第三章第12節,它裡面是這樣說的,凡是有的,還要再給,讓它有餘,意思就是說有錢的人我要讓它更有錢,有錢到不行,反是沒有的,要連他僅有的都奪去,這很可怕對不對,它的意思就是在告訴我們,資本累積的效果會怎麼樣發生,當你有一定的本錢在那邊的時候,其實你要累積出更有獲益的結果會更容易,如果你只有一點點錢,其實你要累積你的資本是不容易的,既然不容易,在這個社會環境裡面你可能因為這個樣子而失去你的優勢,這樣子的一個概念,適不適用,合不合用,用來看我們過去在看的,醫師的性別差異這個部份的問題,我是覺得還蠻有用的,為什麼會有用,我們先去看別的例子再回到醫師職業生涯的性別政治來談,我們來看其他的例子,有人做一些研究發現幾個東西蠻有趣的,大家都知道諾貝爾獎對不對,最近諾貝爾獎的得主又出現了,經濟學的得主聽說對台灣的健保非常的印象深刻,印象深刻的意思就是我們花的保費低,但是所有的人都納保,所以醫療照顧是比較不錯的,跟美國相比,他大概跟美國的布希政府建議應該要修改一下美國的健康保險,被騙了,呵呵,為什麼被騙了?生:因為健保虧很多錢,都沒有人看到,還有一屁股債還沒還師:現在負債是多少?生:好幾億吧!師:好幾億生:詳細的數字我不知道,好像蠻多的,聽說健保局快倒閉了師:所以是入不敷出嘛,入不敷出是跟我們的保費結構是有關係的,姑且不論虧損這個問題,我們剛要講的是有一些東西可以來看所謂的馬太效應它到底是在講什麼,我剛會提到諾貝爾獎得主最主要是因為有人特別去做研究,他們研究發現諾貝爾獎得主分成兩類,哪兩類?一類是跟過去的諾貝爾獎得主有關係的,另外一類是跟過去的諾貝爾獎得主沒有關係的,我們這邊講的關係是他們可能曾經合作一起研究,或是說他可能是前諾貝爾獎得主的學生之類的,結果就發現很有趣的統計數字,這個統計數字是如果你跟前諾貝爾獎得主有關係的話,那麼,他的得獎年齡都比較年輕,40幾歲左右就得到諾貝爾獎,如果跟他沒有關係的那麼他的年齡會比剛前面講的這群人還要多歲,多35歲,這個東西你們會怎麼樣去解釋?生:他的意思就是說要選對老師師:要選對老師嘛,對不對!別跟錯嘛,就會有前面講的這種結果,對不對!那另外一個數字,我們剛講的是年齡,我這邊給大家一個數字,曾經跟諾貝爾獎得主有關係有共事過的他的平均年齡是44歲,如果沒有共事過的呢?跟這些諾貝爾獎得主.他的平均年齡是53歲，差很多對不對，所以結論就是要跟對人嘛再來就是.諾貝獎得主裡面，他如果跟前諾貝爾獎得主是有教育關係的，這個得獎人數，跟有合作關係的得獎人數又不一樣，如果只是純粹受教育關係的話，得獎人數佔43%，那如果是合作的話，人數佔46%，所以說其實研究有合作，這個影響是比較大的，這是從如果從諾貝爾獎得主的年齡或比例來看是這樣。還有另一個可以用來看馬太效應的就是研究論文被發表跟使用的比例，有學者研究科學論文發表上，有一半以上的論文是所有投稿作者裡10%的作者去投的，剩下的部份就是那90%的作者去投的，那如果用文章被引用的比例來看，有20%的文章是被引用較高的，那剩下的80%被引用的比例只有20%，如果你看到這樣的結果，你會做怎樣的決定?如果你是要去拜師學藝的話你要找誰?生：有得諾貝爾獎的師：那如果是寫文章呢?是要找被引用次數多的人?生：引用次數多的師：可是引用次數多的，佔科學家裡的比例是非常少的生：去頂尖大學.(?)師：好那問題就來了，為什麼你要選擇去頂尖的部份?會被引用的機率比較大.那如果不是去頂尖的那裡，被引用的機率會比較少，那這些人真的有那麼大的差別嗎?在研究上生：有差吧，可是沒有差那麼多吧師：你的說法跟這篇文章是一樣的那為什麼最後的結果會差這麼多?生：因為馬太效應師：就是說大部份的資源都到那些頂尖的人手上了，所以他有辦法一直去累積，所以好的會更好，差的.因為資源分配的時候不願意把資源投到差的這裡來，所以當然會無法上得來，所以馬太效應的說法，就要放回到前面一開始介紹的醫學教育過程裡面，男女醫師的比例懸疏，是不是也跟資源投入的多寡有關，當你給某一個特定族群資源的時候，另一個族群得到的相對就比較少的時候，他有沒有可能發展出一樣的表現? 資質都差不多嘛!但是我資源投入的不一樣,所以就會有比例上面的差別,對不對,我們剛剛前面講的不論是在政策上或者是男女在社會角色上面的期待,或者是說在於一些入門的門檻條件的設定,或是說所謂的選科那部份背後所計算的理性風險這個東西,為什麼男的會集中在某些科,女性集中在另外一些科,那這些是不是都跟剛前面講的這種馬太效應的觀念若合符節,相似的地方還蠻多的對不對,你可以透過政策的操控讓男性學醫的人數比女性來得多,我們可以透過社會對男性角色和女性角色期待的一個灌輸,所以男性擔任醫師的會比女性擔任醫師的比例來得高,還有一個部份是家庭的背景會不會也有關係,就是說我今天不曉得在座的各位的家長或是家庭背景是屬於哪個類型的,比如說你父母親的職業?生:我父母是做保險的師:作保險的,這邊,沒有生:中產階級師:什麼樣的職業類型生:我爸算開中藥店的師:中藥店,醫生生:麵包店師:麵包店,老闆,算老闆生:務農師:務農生:裝潢,室內裝潢師:室內裝潢,你,還沒講?生:我媽是美髮師,我爸是貨運的師:我爸早期是遊覽車駕駛,晚期是計程車駕駛,我們可以看到收入或是職業某種程度上可能會影響到學業成就上的表現或你選擇走的科系方向,因為我們可以看嘛,就是護理跟醫學他基本上分數差距很大對不對,不知道,你們也不知道,那至少一定有某種程度的差距,你填了護理系的分數不容易填到醫學系啊!這邊要講的就是過去社會資本的投資有沒有辦法能夠轉換到你的成就表現,這可能跟你自己原來的家庭背景會有關係,比如說中產階級基本上會比勞動階級還有能力去達到我們所謂知識上的成就,中產階級的在知識上的成就會比勞動階級還來得好一點,那這部份當然有人會說跟原來天生的智能也有關係,那個沒有錯,但是我們去看智商的分布,它是一個常態分配,如果在常態分配之下,三個標準差以外的其實佔的比例不高,而且還要扣掉最差的部份,所以最優的這個部份不會超過百分之三,其他大概都差不多,既然都差不多的話那還有哪些東西會影響到大家在學業成就上面的表現,其實有一部分會受到家庭背景或是說家庭主所能夠提供的資源的影響,那當然你到成大來還算是比較沒有什麼太大困難的,因為成大的學費比較低對不對,你如果是要唸私立的醫學院的醫學系學費是不是又更高,差多少?差三萬塊,一年就差六萬塊,那你看,台灣有多少的私立醫學院,很多對不對!屈指一數大概有三家還是四家,高醫、北醫、長庚、中山、中國、慈濟、輔仁,沒有沒有,它還沒,它還在掙扎,它想要,可是教育部跟衛生署好像還都不同意,七所對不對!對阿!那國立的才幾所,3所,所以你看,這裡面國立的人數應該是比較少的嘛,私立招收的人數是比較多的,所以你還必須要有一定的經濟能力才有辦法能夠負荷這七年的教育對不對!貸款當然是啊!但是,貸款到最後你還是不免要轉回到實際的經濟生活壓力,也就是說,前面你在投資的那個七年你要撐的過去啊!不然的話,你絕對是機會比較小的!生:可是七年不用付利息,如果助學貸款的話,就是等於七年後你才要負擔這筆錢師:所以生:所以就算壓力比較沒有那麼大師:OK!但是,七年之後,是不是每個人都可以拿到醫師執照?就目前你們知道的狀況生:國考過的話就OK,不過,聽說國考的通過率蠻高的師:好,所以至少有助學貸款的話,可能還可以降低一點這個差距,是不是!那如果說像早期助學貸款,助學貸款現在有沒有什麼條件限制?生:年收入不能高過我忘記了師:114萬,大約是114萬左右,所以如果超過就不行了,那問題就是說,你必須要窮到某個程度以下才可以有助學貸款,那如果你是介於那個中間,不上不下那就不行,那比如說像我們家就不行了,為什麼不行,因為我們家有兩個人在賺,加起來一年收入大概會有兩百萬吧!一百六十幾到一百八左右,問題是我們家三個最大的現在是七歲,最小的是一歲,如果三個同時跑去念大學的醫科,那怎麼夠,絕對不夠啊!對阿!可是呢,這樣的條件他沒辦法貸款啊!所以這裡面事實上我們要講的就是經濟的優劣與否在某種程度上它會有貢獻,所以呢,你可以看到馬泰效應他會怎樣去展現出它實際上的效果,像大家剛剛蠻直覺的反應,我當然是去找表現好的人來當學習的對象,對不對!當你要選他為學習的對象的時候,還要取決於你除了能力以外,你有沒有那樣的財力可以支持你去學習,這些條件都有了,效果就會出現,它會加成嘛!但是如果說,你缺了其中的一種的話,那即便你有好的資質那也是沒有用的,所以,從這樣的角度來看,當然我們就可以說明在醫學訓練的過程裏面男性女性的差別是如何出現,像這種現象,如果你在把它放到一般的教育裡面去看的時候,大概也不難發現有類似的證據,就是男女在受教育的過程裏面在比例上它是蠻平均的分布,即便是我們剛在講的,像工科的訓練裡面,女性可能在經過長期以來的社會價值改變,就學這個部份或是受教育這個部份可能比例上比以前多了,我們要問的問題是它增加的部份是全面性的增加呢?還是某種性質的科別增加的比較多,為什麼?就像有人對美國的科學家做研究,女性科學家跟男性科學家比例,特別是在工程這個部份,或者在自然科學這部份去做研究,發現蠻有趣的啊!像在學士這個部份女性佔百分之四十五,男性佔百分之五十五,在大學畢業的時候,這樣的比例到了博士就不一樣了,女性降到百分之三十一,男性增加到百分之六十九,所以你怎麼樣去看這個社會比如說在受教育這個部份,男女越來越平等,或是說其實它還是有某種差異存在,那這差異存在要怎麼樣去解釋,要講說這是因為最近一、二十年,二、三十年下來女性運動的結果嗎?如果仔細的去看數字的話,說不定沒辦法做這樣的一個結論,反而,可能是有其他的東西在影響,它再進一步去分析,博士這個部份,這些人男性跟女性他跑到怎麼樣的工作領域裡面去?發現女性在生命科學