我国医院感染监控的当务之急

做正确的事-我国医院感染监控的当务之急,同济医院 熊薇 2006.2,做正确的事 与 正确的做事,目前我国医院感染监控工作中存在的主要问题：,已证明有效的治疗或预防方法临床没有及时采用 已证明有害的治疗或预防方法临床仍在广泛使用,做正确的事,应用循证医学的方法去制定各种规范、指南 只有用真正循证的方法设计的科研方法，才可能得出科学的结论，才可能指导临床做正确的事,做正确的事,循证医学( Evidence-based medicine , EBM)即“以证据为基础”的概念和模式。 医院感染控制中循证医学应用的目的,是要把最新的医院感染研究成果与临床实践结合，“是应用最多的信息(最佳的证据),通过谨慎、明确和明智的确认和评估,做出医学方面决策的实践活动”1,做正确的事,循证医学在医院感染中应用主要是提供: -制定医院感染控制决策的技巧； -获取医院感染学信息的方法； -评估医院感染学信息的可靠性，确立医院感染学发展模式和基本原则。,做正确的事,使用文献来解决医护问题要经过以下四个步骤： 提出一个构建合理的临床上有待解决的问题； 从相关文献中找到能把该问题阐述得最好的若干文章； 对文章内容做出评价； 在临床实践中使用这些结果，同时考虑病人的偏爱和价格问题。,做正确的事,科研设计 指南 感染控制组织 感染监测 感染控制方法,科研设计,科研设计,医院感染最有说服力的试验证据： -应来自大样本的随机对照实验( randomizedcont rolled t rial , RCT) -以及RCT 进行的系统评价( systematic reviews , SR) 和荟萃(Meta) 分析,评价研究成果的真实性2。,科研设计,国外：在医院感染预防方面，开展广泛的高级别的临床研究，正在不断积累感染控制证据并澄清了不少感染预防的误区，制定出多种医院感染控制指南。 我国：由于科研水平较低，我们也有很好的临床科研课题，但往往没有科学的研究设计，即使获得了国家重点课题的资助，也很难达到预期的目的，因此在感染控制预防方面有很多误区。,科研设计,据抽样调查，1985年和1995年两个年度5种中华医学会系列杂志发表的112篇有关诊断性试验的论著的结果显示： - 90.0%以上的论文科研设计不合理。 - 其中16.0%缺乏“金标准”(gold standard) 评价； - 35.7 %的文献仅有阳性率的报道，而无敏感性、特异性等基本的诊断性指标，更未涉及似然比及受试者工作特征曲线(ROC)等分析与评价。,科研设计,在临床治疗性研究方面，抽样调查19851996年35种中华医学会系列杂志发表的随机对照试验(RCT)研究论著，共计164篇: 其中交待了随机分组方法者仅为15.2 %； 交待了随机分组方法，但有错误者为5.5%； 竟有79.3%的论著提到研究的本身为随机对照试验，但文中根本未见关于随机分组方法与方式的叙述。至于报道的分层随机对照试验，则矛盾更多。,指 南,指南,临床实践指南的定义: 即系统开发的多组指导意见，帮助医生和病人针对具体的临床问题做出恰当处理，从而选择、决策适宜的卫生保健服务6 。 苏格兰医师学院向指南网络( SIGN) 推荐的临床指南的开发框架较具代表性: 指南开发组织确定指南题目组成专题指南开发组系统文献评价草拟推荐建议咨询及同行评议发表与发行地方应用审计及评价。,指南,科学编写的临床指南可分为两大类， 基于专家共识的指南和循证指南8。,指南,指南根据所依据的证据大小，给出预防“建议”的推荐强度: 经设计很好的临床试验或流行病学研究所证实，所有医院均强力推荐； 专家认可其有效性并达成一致意见，尽管可能还没有十分肯定的科学研究证据，但这些建议基于很好的合理性和有力的支持性证据，所有医院均推荐；,指南,专家意见推荐，有理论上的合理性，或部分临床或流行病学研究的支持，在大多数医院内推荐执行； 无肯定证据或尚未解决的问题，所提出的建议有争议。,指南,国际临床指南开发队伍要求由一个多学科的团队组成，且开发指南多由政府或地区学会等出面组织，具有一定的权威性。而我国的指南编写队伍单一，与国际标准相距甚远11。,指南,国内指南中没有一本是真正意义上的循证指南；少数的几本专家共识指南中，许多推荐意见并无证据支持；有证据支持推荐意见的指南， 也未说明确定证据时是否使用了科学的方法达成的专家共识。90.0%以上的指南给读者的印象是相关疾病领域专家根据个人经验、分工撰写合编而成，这是不符合指南编写的国际通行要求的9。,指南,国际上开发临床指南，其参考文献的数目一般要求在四、五百条以上9 赵亚利11等的调查中只有27.03%的指南附有参考文献。 参考文献数 400条的两本指南仅占1.80% ，且这两本指南专业性太强，只适于综合医院的专科使用，在基层、全科医生中难以普及。,感染控制组织,感染控制组织,美国对医院感染控制的有效性进行研究，结论是有奉献精神并经培训的医生(ICO)或流行病学家与适当感染控制护士(ICN)人数组成的团队，可有效控制感染。 感染控制护士80%来源于ICU护士； 必须经过2年时间的感染控制知识(微生物、流行病学、感染性疾病)培训，拿到证书； 有部分人员持有公共卫生硕士学位(MPH)； 具有良好的人际交往和教育培训能力13。,人员配置比较,感染控制组织,我国的状况： 组织不健全 无独立科室 专职人员配备不足 人员结构不合理，大部分以护士为主，且未经足够的、全面的培训就上岗 由于学科定位和职称晋升没有落实，不能吸引业务能力强、专业素质高的临床医生加入这个队伍,感染监测,感染监测,定义：对疾病或事件以及相关的分布和危险因素进行系统地、积极地和同步地持续观察。,3种主要的监测方法,1.全面综合性监测 所有的感染-全面-花费时间 有限的时间用于干预 2.周期性监测：对选择的感染或人群进行定期监测，会遗漏有些感染 3.目标性监测：将有限的人力、物力用在关键问题的监测，以便及时采取改进措施,美国已经停止开展全面综合性监测,原因 已经了解医院感染发病率本底与危险因素 全面监测花费人力显著，干预花时减少 一同医院和科室的监测结果缺乏可比性 目标性监测具有针对性，省时省力 ,医院感染监测之目的,是流行病学研究的基础 发现问题的方法 制订科学、有效的干预措施的前提 评估干预措施的效果 没有反馈或干预联动的监测是 没有意义的监测,监测目的-控制感染,院内感染是可以预防的 它主要是在病人的照顾实践中的问题引起的 病人的照顾实践： Patient-care practices,PCP 即医务人员为病人实施的所有活动和过程,我国现状,多数单位的医院感染本底数据监测阶段已经完成。继续监测看似追求完美，实为浪费时间 监测数据严重漏报、缺少危险度调整，单纯比较院感发病率价值有限，甚至出现误导,我国现状,深层次目标性监测缺少，不少重要问题没有明确，影响薄弱环节的暴露和进一步采取措施 没有充分时间开展更重要的医院感染干预措施,一些目标性监测的理念改变 由关注“结果”的监测转向关注“过程”的监测,结果的监测： 医务人员手指带菌状况监测 手术部位感染的发病率 医院感染发病率,一些目标性监测的理念改变 由关注“结果”的监测转向关注“过程”的监测,过程的监测： 医务人员手卫生依从性观测 预防SSI的措施执行如抗生素使用 减少医院感染措施执行情况,关注过程的目标性监测,人群中乙肝的免疫率 规范执行的依从性如洗手、隔离 灭菌质量合格率测试 有效的环境清洁状况 抗菌药物的处方和使用管理,要削减医院感染监测活动时间 腾出时间用于干预活动,超彩虹现象： 感染控制人员应停止纸上工夫、争取医务人员的依从性和管理者的支持,一切活动的安排要有利于“增加病人和医务人员免受医院感染的安全性，减低医院感染发病率” 与其让领导通过“数据”重视感控，不如让领导了解感控的“真相与真谛”,感染控制方法,两个极端：过严与过松,过严： - SARS来了，过度防护 -很多做法，比发达国家还严，但缺乏科学依据 过松： - SARS走了，个人防护松了 - AIDS/HIV来了，我们还没有准备好 - 新的规范有了，不严格执行,我国目前的一些做法,术前备皮 术后大量使用抗生素预防感染 大量的环境微生物(空气、物表)监测 空气喷雾消毒法降低呼吸道感染 普通病房用消毒剂拖地面 呼吸机回路管道24小时更换减少VAP 非手术操作时医务人员的手皮肤浸泡消毒 膀胱冲洗 ,术前备皮,手术部位备皮方法与切口感染率的关系 备皮方法 剃毛 5.6% 脱毛或不去毛 0.6% 备皮时间 术前24小时前 20% 术前24小时内 7.1% 术前即刻 3.1% 方法/时间 术前即刻剪毛 1.8% 前1晚剪/剃毛 4.0%,围术期预防性抗生素的应用,外科不合理的预防使用抗微生物药物是一种主要的感染危险 患者暴露于不必要的毒性 增加耐药性 过量或不适当的抗菌谱使用并不能降低手术伤口感染的发生率,围术期预防性抗生素的应用,理想的预防性应用 积极地抵抗伤口中可能污染的病原体 在潜在的污染期间保持足够的浓度 短时给予以减少并发症，耐药及费用,Targeted Process Surveillance Timing of Perioperative Antimicrobial Prophylaxis,Classen DC, et al. The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection. N Engl J Med 1992;326:281,Incision,Hours before incision,Hours after incision,Antibiotic Administered,围手术期抗微生物药物预防应用的时机,Classen DC, et al. The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection. N Engl J Med 1992;326:281,我国外科预防用药的错误,时机不当：术前不用，术后再用 时间太长：45日或更长 选药不当：缺乏针对性,空气喷雾消毒法,美国CDC研究：喷雾方法不能有效杀灭空气中微生物 - 空气中消毒剂滞留时间有限 - 空气微生物动态污染 喷雾空气消毒的危害 - 环境污染 - 喷雾液微生物污染引发感染危险,轻视洗手,洗手：可减少医院感染20%30%，是预防医院感染最有效、最简单、最经济的方法 洗手的依从性低，很少超过40%，是全球的严重问题，是发展中国家非常严重的问题。 水池数量不够，设置地点不方便，固体肥皂、毛巾擦手，无流动水洗手，感应式开关、快速手消毒剂等等。,有关手卫生为什么 “小题大做”？,大多数致病菌经手传播! 引起院内感染 引起耐药菌播散,加强手卫生,减少感染暴发 减少耐药菌传播 减少感染率,加强手卫生最重要的理由？,去除手上的明显污物 防止将细菌从医院传播到家里 防止细菌从家里传播到医院 预防医院感染,手卫生与医院感染相关性的证据,Improved Patient Outcomes associated with Proper Hand Hygiene,Ignaz Philipp Semmelweis (1818-65),Chlorinated lime hand antisepsis,Hand Hygiene: Not a New Concept,Semmelweis Hand Hygiene Intervention,微生物经手传播的理论基础,感染和定植的区别,细菌存在于人体而无感染症状(如发热、白细胞增高)称为定植 感染通常是由定植细菌引起的 定植于病人的细菌可通过医务人员的手由一个病人传给另一个病人 -即使病人没有发生感染也可传播细菌-,The Inanimate Environment Can Facilitate Transmission,Contaminated surfaces increase cross-transmission Abstract: The Risk of Hand and Glove Contamination after Contact with a VRE (+) Patient Environment. Hayden M, ICAAC, 2001, Chicago, IL.,微生物在医院内的传播,医务人员 病人 另一病人 环境 器械,人体皮肤正常菌群,头皮：1x106CFUs/cm2 腋窝：5x105CFU/cm2 腹部：4x104CFU/cm2 前臂：1x104CFU/cm2 Muto CAAm. J Infect Control 2000;28:273-6.,造成手污染的细菌大致分: 腐生菌-大部分生存在皮肤表层，一般的洗手即可除去 寄生菌-附着在皮肤的深层，普通的洗手不容易将之除去 Larson E.AM J Infect Control,1984 Maki D.Ann Intern Med,1978,有一项研究表明，一个医务人员手上的 细菌数可达3.91044.0106(CFUs）/cm2 各种致病菌如金葡、革兰阴性杆菌、真菌均可在手上定植，引起传播 Sanderson PJ.J Hosp Infect,1992 Bertme SA.Infect Control Hosp Epi,1994,手卫生对耐药菌感染的效果,年份 作者 场所 对病原菌的影响 1977 Casewell 成人 ICU 克雷伯菌属感染减少 1982 Maki 成人 ICU 感染发生率降低 1984 Massanari成人 ICU 感染发生率降低 1992 Doebbeling 成人 ICU感染发生率降低 1994 Webster NICU MRSA 清除 1999 Pittet 医院 MRSA 减少,医务人员在接触病人后洗手前，手的VRE 41%阳性1 VRE可在环境中生存，如病房的所有物品、医疗用品、生活用品 VRE在环境中可存活7天2 1 Hayden MK,Clin Infect Diseases.2000 2 Noskin G,Infect Control and Hosp Epiemi.1995,VRE污染情况,通过医务人员的医疗行为在病人与病人之间传播MRSA是被公认的MRSA传播的主要机制。主要方式是定植或感染患者所带细菌经医护人员的手传播至其他病人。 (Boyce,2001;Pittet,2001;Simor,2001),在正常情况下，这些寄生菌并不造成感染，而医务人员的手就成为这些细菌的宿主。如链球菌、革兰阴性菌或霉菌， 当医务人员手上的这些寄生菌传播给某些易感病人时， 这些寄生菌就成了某些病人的感染源,有研究资料表明，在诊断治疗过程中可经由医务人员的手而携带的病原体不仅能在感染和开放的伤口中复活，而且也能在正常的皮肤里繁殖 这些病菌在会阴部、腹股沟处的繁殖尤其快速；在躯干、上肢、双手细菌的繁殖也非常频繁 Larson EL.Heart Lung,2000 Casewell MW.1981等,护士即使在进行常规的护理中，如测体温、搬动病人等都可造成手的污染，像克雷白杆菌属，可达到1001000CFU/cm2 Casewell M.Br med,1977,护士在直接接触病人或进行气管护理后， 他们的手指最容