icu院内感染原因分析及对策.ppt

ICU获得性感染 预防与控制,四川大学华西医院ICU,医院获得性感染已成为世界各国关注的问题,在美国，每年有400万病人发生医院获得性感染，并由此增加了肿瘤病人、外伤、急性心梗病人的住院天数。（Robert Haley, SENIC Project, CDC,1980) 世界卫生组织对14个国家55所医院的医院获得性感染现患率调查，平均8.7%的住院病人发生医院获得性感染，医院获得性感染发生率最高的是东地中海和东南亚地区国家分别为11.8%和10.0%。,医院获得性感染(hosocomial infection ,hospital infection )是可以预防和控制的，美国SENIC的调查研究显示，通过预防、控制措施的实施，1/3的获得性感染是可以预防的。,获得性感染在ICU 发病率4080，甚至高达100，死亡率45与获得性感染有直接或间接的关系。,ICU正在发生什么,病人在感染与被感染之间挣扎 医务人员暴露在各种感染的威胁之中 传染源易感人群（病人和医务人员以及相关人员） 损伤性医疗措施与感染 抗生素滥用与感染 消毒概念与技术失误,什么是ICU获得性感染,ICU特有的细菌感染 ICU特有的操作引起的感染 如水平位置的膀胱的尿液不能排空、深静脉穿刺等 所有在ICU引起的感染,特有的操作,ICU特有的细菌感染,什么是ICU获得性感染,有明确潜伏期的，自入ICU算起其超过平均潜伏期的 无明确潜伏期的，发生在入ICU48小时后，原来没有感染的发生感染 在原有感染基础上，有新的不同部位感染 在原有感染部位已知病原病原体基础上，又培养新的病原体 直接与上次入ICU有关,ICU获得性感染的特点与控制,传染病的特点是隔离传染源 ICU获得性感染的特点是保护易感者,获得性感染的来源,ICU病人感染来源： 自身正常菌群 工作人员、其它病人 未经消毒灭菌的器具和污染的环境 引起感染的病原菌: G- 、 G+、真菌、病毒、细菌、正常菌群的移位,细菌侵入途径,内源性感染的途径：定植细菌的转移 外源性感染的途径： 医务人员的手或器具； 选择不适当的消毒方法和消毒液； 医务人员操作程序不规范等,感染的传播途径,我们需要做的工作是首先保护易感人群，然后才是控制感染。,隔离的分类,美国疾病中心（CDC）推荐： 严密隔离、 呼吸道隔离、 肠道隔离、 接触隔离、 结核病隔离、 引流/分泌物隔离、 血液/体液预防隔离(体内物质隔离法) 需要说明的是：在ICU首先要实施保护性隔离，然后才是传染性隔离。,ICU感染的危险因素,易感人群密集 ，自身防御系统破坏 介入性检查与治疗多 完全胃肠外营养 医疗护理技术操作不规范： 医护人员重视不够，无意识防护或薄弱 医疗仪器设备消毒灭菌不彻底 抗生素使用不合理 监护病室设施不合理,ICU病人的易感性,各种类型的休克、创伤、MOSF、TPN、 老年人、婴幼儿镇静、制动的病人； 服用H2受体拮抗剂、抗酸制剂， 各种插管造成机体防御屏障的人为破坏； 心脏术后的早期低心排综合征等,感染原因一,感染原因二,介入治疗（1）,肺部感染754与人工气道和接受机械通气有关(VAP)； 国外报道经扫描电镜发现95的气管插管有部分细菌定植，84的插管完全被形成生物膜的菌所覆盖，而吸痰很容易将其带入下呼吸道。,感染原因三,介入治疗（2）,尿路感染占2030其中8090与使用导尿管关，510与操作有关。 术后12天拔除尿管，其尖端培养阳性率为11，大于3天阳性率明显增加。,感染原因三,介入治疗（3）,血管内导管相关性感染有3545发生在ICU中，而70的脓毒血症是由于污染的接头引起的。 桡动脉导管12-48小时拔除其尖端细菌培养为阴性，3-5天拔除其尖端培养阳性率为5.2。,感染原因三,医护人员重视不够,连续操作前、中、后不重视洗手，护理重症病人后手上所带的细菌103105 cfu/cm2 认识不足 。 ICU中消毒灭菌制度不严格： 一次性物品使用不规范：如重复使用，毁形收集不合理 等 几种错误的观点：如认为有了消毒剂就可万事大吉或被消毒剂伪象所蒙蔽；带手套就可以不洗手等。,感染原因四,医疗仪器设备消毒灭菌不彻底,呼吸机的螺纹管、雾化装置、湿化罐、过滤器、接水 杯（冷凝水、湿化液）等. 螺纹管污染菌主要来自病人，连机2h后污染率33%，12h增加至67%； 管道的冷凝水生成速度可达40ml/h，细菌浓度超过105cfu/ml 正常讲话能喷出250个含菌气溶颗粒，咳嗽和打喷嚏高达500010000个。,感染原因五,吸氧装置如氧气湿化瓶、输氧管、氧气面罩、简易呼吸囊雾化器。储液瓶、氧气湿化瓶中的水虽经灭菌，但在使用24小时后便可检出细菌。,雾化装置：如果雾化贮水罐发生 污染时，雾化时较大的雾粒大于 5-10um常沉积于鼻咽部和气管， 较小的雾粒5um则越过呼吸道防 御机制直接抵达终末细支气管和 肺泡。,医护人员未意识到的行为造成污染： 测量血压、脉搏 碰到病人的手 碰到病人的衣服或床单扶病人起身 碰到病床栏杆、 输液泵、病床等 其他一系列的常规操作 事实上病房的一切物品都有被污染的可能：床栏表面是潜在的病原菌（耐万古霉素肠球菌和梭状芽孢杆菌）贮场所；,感染程度评估,目的 及时筛选出严重感染病人并将收入ICU 对预后做出评估 为前瞻性研究提供病人入选标准 使回顾性研究较高更具有可比性 便于比较不同地区单位和以不同方法治疗同类病人效果 多个感染评分系统（Septic Severity Score,sss ,Stevens 1983），代替“严重”感染模糊印象，根据感染所致器官功能受损程度评分：,SSS系统器官功能不全分级标准,以上7项中选取3个最高分，把它们平方数相加，即得SSS值，6分以上即高度重视，把40分作为预测死亡临界值，精确率为77,感染评分（ Septic Score,ss ） Elubute.stoner 1983由4部分组成：感染局部作用、体温变化、感染继发效应和实验室检查结果,感染局部作用评分表,SS系统体温变化（口腔评分）,感染继发效应评分,实验室检查结果评分,以上四部分相加即得SS的评分20分死亡率为20， 20分死亡率为86-88，若把20分作为死亡率预测的临界值其精确率为84-86,简化脓毒性休克评分（Simplified septic shock score,SSSS,Baumgartner,1992）由临床情况生物学指标和血流动力学指标三部分组成,ICU感染预防与控制对策,加强组织领导，成立ICU管理小组 加强教育培训，提高自觉性 加强消毒措施的贯彻执行与落实 建立监测报告制度,ICU感染预防与控制对策（1）,加强组织领导，成立ICU管理小组,ICU感染预防与控制对策（2）,加强教育培训，提高自觉性及自身防护 做好医院ICU工作人员自身防护工作 医护人员职业损伤的危险因素、环节、处理 医务人员职业损伤防护的关键 CDC 标准预防 护理人员心理防护,做好医院ICU工作人员自身防护工作,定期对所有ICU工作人员进行健康检查。 根据各科收治病人的特点，给工作人员注射有关疫苗。 医院定时发放工作人员防护装备，包括衣、帽、鞋、手套和口罩等。有条件的使用一次性防护用品。 工作人员要做好自我保护,对策二,防护策略,首先要明确防什么 对呼吸道传播的防护：空气传播的防护（口罩） 对接触传播的防护：肥皂清水 对血液传播的防护：认知程度和可操作性；主要危险的界定；血液防护策略 防护层次的设计：首先采取不接触传染源；然后接触而不传染；接触因素的排除和接触后防护,对策二,医护人员职业损伤的危险因素,物理因素：针刺伤、负重伤、电离辐射伤、其他意外伤 化学因素：化学消毒剂、细胞毒性药物 生物因素：乙肝、丙肝、HIV、其他感染性疾病如SARS、禽流感、猩红热、腮腺炎等 心理因素,对策二,医务人员容易发生针刺伤的环节,操作前损伤 操作中损伤（各种注射时、经静脉加药时、静脉封管时、传递中受伤） 操作后整理用物时 丢弃过程中 不正确的废物处理,对策二,刺伤后处理流程常规,1立即尽可能的挤出伤口部位的血 2用肥皂洗，流水冲5分钟 3用碘酒、酒精消毒伤口 4向主管部门汇报并填写锐器伤登记 5请有关专家评估刺伤并指导处理,对策二,医务人员职业损伤防护的关键点,职业安全教育，提高自我防护意识 执行规范操作程序 规范操作行为 使用安全工具 完善并执行全面防护措施 建立防护制度（做好预防接种,对策二,1993 年，美国CDC隔离预防指南中，提出了标准预防的概念及隔离措施，世界各国很快采用。我国国家卫生部 2000 年 12 月下发的医院感染管理规范（试行）中也应用了这项指南,对策二,标准预防是医院感染控制的主要策略，在抗击 SARS 的过程中，标准预防发挥了决定性的作用,对策二,CDC 标准预防 组成 洗手 手套 口罩，防护眼镜，面罩 防护服 病人护理设备 环境控制 纺织物 职业健康及血液传播病原体 病人安置,对策二,标准预防是认定患者血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，必须进行隔离。不论是否有明显的血液污染 或是否接触非完整的皮肤与粘膜。 全面防护谈到无论是患者还是健康人群的血液、体液、分泌物、排泄物等都是不安全的，都是需要进行防护的。,对策二,护理人员心理防护,应激的心理防护（包括认知疗法、情绪疗法、行为疗法、精神分析疗法),对策二,情绪疗法的基本概念,以情绪为中心的治疗是由美国心理学家艾理斯于1962年提出的。是依靠帮助个体将情绪困扰理性化，从而达到治疗目的的一种心理治疗方法。,对策二,医护人员的心理特点,职业赋予医护人员的责任与义务； 从众心理； 缺乏良好的沟通能力； 缺乏社会支持系统； 缺乏社会工作成就感和价值感； 体力严重透支,对策二,医护人员的心理防护,防护（主要表现在 对生活事件的应对） 有预见性回避或远离应激源； 重新评价情境； 适当使用心理防御机制； 不做主观条件不具备的选择； 尝试做出改变,对策二,ICU感染预防与控制对策（3）,加强消毒措施的贯彻执行与落实 人员管理 手的清洁和消毒：洗手方法及指征 空气消毒 环境及物体表面消毒 ICU设备消毒,加强ICU人员的管理,所有工作人员更换ICU专用工作服。会诊及探视者入室应穿隔离衣。 在进行各种操作时均应戴口罩帽子 尽量减少人员流动，严格控制探视和参观人员 定期对ICU工作人员的手、鼻、咽进行细菌培养 及健康检查 加强医护人员的素质教育 每月对工作人员的手进行细菌学监测，医护人员的手的细菌数不超过5cfu/cm2。,对策三,洗手并非时髦的话题,医护人员手部菌落数,洗手之关系,有效的空气净化及消毒,紫外线消毒： 空气负离子发生器消毒：23次/d,2h/次 三氧消毒12次/d，2h/次 化学药物熏蒸及喷雾：自然通风23次/d。 机械通风过滤除菌， 湍流式通风，层流式通风 注: 每月对ICU空气进行细菌学监测，空气中的细菌数应不超过200cfu/m,对策三,重视环境和物品的管理,ICU的一切物品固定专用 ，不可交叉使用 警惕化学污染 门、床、窗、椅、柜、治疗车、各类仪器每日用含氯消毒液擦拭 病床上不得放置治疗用具 ICU应设置一定数量的隔离室 提倡使用一次性医疗、护理物品，要防止一次性物品重复使用 注:每月对物体表面进行细菌学监测，物体表面的细菌数不超过5cfu/cm2。,对策三,正确的洗手方法,为病人做气管吸引时手上可沾到细菌数108，给病人会阴冲洗时污染手上的细菌数高达1010 6步法（后）,对策三,洗手6步法,对策三,带手套的指征,进行侵入性操作前 接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物或其污染物 医务人员手上有伤口时 要明确一点：带手套应作为常规，但是带手套不能代替洗手! 带手套的研究：带手套随着时间的推移，手套的保护作用会减弱。,对策三,洗手的指征,进行侵入操作前 检查或护理病人前后（特别是易感病人） 参加手术操作、处理创伤或采用侵入性器械有关操作前后 参加诊疗或护理中可能受到细菌污染特别是接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物或其污染物时 当接触过有毒性或带有流行性菌类的器皿如小便器、分泌物储存器等 在处理感染病人或具有特别重要的连续病学意义的多重耐药菌株定植病人以后 在高危病区接触过不同病人的手 脱手套后穿脱隔离衣后立即洗手,对策三,皮肤损伤增加了职业暴露的风险,对策三,无论你选择何种消毒剂，必须进行消毒效果评价：对消毒物品进行细菌培养。,多年来的管理实践证明，“基础的”往往也是最为“重要的”，“最简单的”往往也是“最难坚持和做到的”，能清洁的决不消毒。 清洁是消毒的基础 消毒的保证,清洁-消毒成功的重要保证,ICU感染预防与控制对策（4）,建立监测报告制度 对ICU病人重点的进行室内感染监测 定期对ICU病人的病原体检出情况进行分析 建立感染病人登记报告制度 建立使用抗生素规范,加强技术监测，重视微生物监测工作,对ICU环境污染的监测； 消毒灭菌效果的监测； 对各种耐药菌株的监测； 对医护人员带菌情况或感染的监测； 对重点人群的监测； 对感染源进行监测 对紫外线照射强度及O3监测； 对清洁卫生工作的监测； 对消毒隔离制度的执行情况的监测,对策四,提高护理预防（1）,在治疗和护理中严格无菌操作技术和操作规程 防止输液中的微粒污染 无菌操作后、物品毁形后放入指定的位置，特别应注意防止血液和体液的溅落 医院的隔离分传染性隔离和保护性隔离,提高护理预防（2）,根据病情需要适时有效吸痰 对ICU病人进行有重点地室内感染监测 建立感染病人登记上报制度 定期对ICU 病人的病原体检出情况进行分析 实施整体护理 ICU的消毒管理 ：定期对消毒物品进行