课件：痛风的诊治.ppt

痛风的临床诊治,主要讨论问题：,1.痛风急性发作怎么诊治？ -消炎镇痛？！ 2.痛风间歇期/慢性期怎么诊治？ -降尿酸治疗？！ 3.痛风反复发作怎么办？ -预防复发治疗？！,主要讨论问题：,1.痛风急性发作怎么诊治？ -消炎镇痛？！ 2.痛风间歇期/慢性期怎么诊治？ -降尿酸治疗？！ 3.痛风反复发作怎么办？ -预防复发治疗？！,1.1 痛风概况,痛风：尿酸盐沉积导致的一系列临床病症：痛风性关节炎、痛风性肾病、痛风石等原发性、继发性 临床分期： 无症状期（无症状高尿酸血症） 急性关节炎期（急性痛风性关节炎） 间歇期 慢性关节炎与肾病变期,1.2什么人容易得痛风： 原发性痛风多见于中、老年人，大多在40岁以上发病，男性占95%以上。 年轻人越来越多见？！ 持续多年的高尿酸血症-前提？！ 为什么多是男性发病，女性少发病？ 雄激素可使细胞器的磷脂膜对尿酸盐结晶有易感性 而雌激素可使磷脂膜对结晶沉积有保护作用，对肾脏排泄尿酸有促进作用,急性发作诱因： 受凉、劳累、饮酒、高蛋白、高嘌呤饮食、穿紧鞋、外伤、手术、感染等 痛风发作：主要血尿酸波动太大有关？！.所以，尿酸突然升高，关节内沉积-发作！或尿酸突然降低，关节内溶解-发作！ 喝酒痛风容易发作原因： 啤酒含有丰富的嘌呤 乙醇代谢产生乳酸，且酒后摄食减少，酮体增加,竞争性抑制尿酸排泄。,1.3 什么情况下痛风容易发作？,最常见部位： 第一跖趾关节(约60-70%），其他部位依次为足背踝足跟膝腕 指肘等关节. 临床：前3-5年一般都是累及下肢关节，5年后开始逐渐累及上肢关节如腕、指间关节、肘关节等.,1.8 痛风发作常累及关节？,1.9 急性痛风关节炎典型表现 特点：有/无诱因、午夜起病、急性发作、剧烈疼痛、（下肢）单一关节、红肿热痛和功能障碍。 大多24 h内症状达到高峰. 全身表现：常有发热？（严重者常有发热），白细胞增高，血沉增快 初发常自限性，一般3-7天自行缓解。急性期过后，受累关节局部皮肤出现脱屑和瘙痒,急性关节炎期,问题1：与感染性关节炎/局部软组织感染（丹毒）等鉴别？,痛风： 感染： 好发人群：中老年男性 免疫力低下人（如DM）？ 诱因： 饮酒等 局部破损/其他感染 部位： 多下肢关节 多部位 肿痛程度： 较重 相对重？ 血尿酸： 多数高 多不高 发热： 多不发热？ 多发热？ 治疗： 秋水仙碱等有效 抗生素 .,问题2：与骨关节炎（OA）鉴别？,痛风： 骨关节炎： 好发人群：中老年男性 中老年人 诱因： 饮酒等 负重如上下楼梯 部位： 多下肢关节 负重关节如膝关节等 疼痛程度： 较重 多轻度，偶中度？ 疼痛性质： 红肿热痛 少伴肿胀，无发红等 血尿酸： 多数高 多不高 发热： 多不发热？ 无发热？ 其他： 秋水仙碱治疗有效 Heberden结节 .,1.10 问诊/查体,关节肿痛多长时间了？ 诱因：如饮酒、海鲜、火锅、劳累 以前像这样肿痛过没有？几年？每年发几次？几天好转？哪些关节痛过？每次发几个关节？ 既往史、药敏史？家族类似史？ 查体：关节的明显肿胀压痛，局部发红、热？ -八九不离十：痛风？！,1.11 疑诊痛风最好做哪些检查？,血尿酸、肝肾功能、血常规 尿常规：ph值；最好24小时尿尿酸？ X线骨质破坏/痛风石沉积（图片） 彩超：肾脏输尿管有无结石？ 关节彩超 逐渐成为关注点？！-关 节内尿酸盐沉积 关节液鉴别晶体、炎性-实际少用？！ 组织学检查尿酸盐结晶实际少用？！,X线检查： 急性关节期：非特征性软组织肿胀。 慢性期：软骨缘破坏，关节面不规则；典型者圆形或不整齐的穿凿样、凿孔样、虫蚀样或弧形、圆形骨质透亮缺损，为痛风X线特征。,关节彩超检查： 双轨征等,双能CT更早发现痛风石,非侵袭性、高度敏感特异 两个X射线源和两个探测器采图:三维图像 2005年9月获美国FDA准入,双能CT,双能CT,急性期,间歇期,慢性期,关节穿刺偏振光显微镜检测：,问题3：痛风发作而血尿酸不高？,1.痛风发作与血尿酸的短期波动有关：突然升高（沉积）或者突然降低（溶解）均可导致痛风发作 2.约1/4-1/3患者痛风发作时可以不高甚至降低？ 3.尿酸不高的原因：短期内确实不高？服用降尿酸药物了？1%从不高？假性痛风？-但是，绝大多数应该有尿酸高史！ 4.尿酸不高怎么诊断痛风：综合判断：关节肿痛特征、既往高尿酸史或发作史、X线检查、关节彩超检查等，排除其他原因关节炎、秋水仙碱治疗有效,1.12 诊断,诊断依据： 中老年男性 有家族史、有代谢综合征表现及尿酸结石史 典型的急性痛风性关节炎发作-关节肿痛明显，走路困难 血尿酸升高-不一定高？！ 关节腔穿刺取滑液检查发现尿酸盐结晶 痛风石活检或穿刺取内容物检查发现尿酸盐结晶 受累关节X线检查发现典型的表现 秋水仙碱诊断性治疗迅速显效,关节液中有特异性尿酸盐结晶，或 用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶，或 具备以下12项（临床、实验室、X线表现）中6项 急性关节炎发作1次 炎症反应在1天内达高峰 单关节炎发作 可见关节发红 第一跖趾关节疼痛或肿胀 单侧第一跖趾关节受累,单侧跗骨关节受累 可疑痛风石 高尿酸血症 不对称关节内肿胀（X线证实） 无骨侵蚀的骨皮质下囊肿（X线证实） 关节炎发作时关节液微生物培养阴性,2015年ACR /EULAR 痛风的分类标准 评分法,1.13 鉴别诊断：,感染性关节炎/局部软组织感染（丹毒）： 创伤性关节炎：外伤史 类风湿关节炎：对称性，先发手腕关节 脊柱关节炎（强直性脊柱炎：外周型）：腰骶部疼痛 骨关节炎：负重关节如膝关节，骨擦感,1.14 急性痛风性关节炎治疗： （ 3个半药？!）,卧床休息、抬高患肢，避免受累关节负重 药物治疗：主要三类 1.秋水仙碱： 2. NSAIDs：非甾体类抗炎药 3. 糖皮质激素： 0.5？ 生物制剂：IL-1拮抗剂（二线）,1.14 急性痛风性关节期的治疗： 1.14.1 秋水仙碱（colchicine）： 作用机制： 抑制局部组织的中性粒细胞、单核细胞释放LTB4、IL-1等炎症因子 抑制炎症细胞的变形和趋化（抑制微管），缓解炎症反应。 口服法（经典方法）：初始口服剂量为1mg，随后每小时0.5mg或每2小时1mg，直到三者之一停药：症状缓解，或出现腹泻、恶心、呕吐等不良反应，或最大剂量6mg。 静注法：只限不能口服用药或口服秋水仙碱即出现严重的胃肠道反应。（2mg秋水仙碱溶于10ml生理盐水，注射时间不短于5分钟，如病情需要，每隔6h再给与1mg,24小时总剂量应控制在3mg以内）,秋水仙碱使用新方法？,ACR: 首剂1.2/1.0mg,1h后再用0.6/0.5mg，12h后0.6/0.5mg qdbid，疗程7-10天。 EULAR：0.5mg,每日3次；第1天可与NSAIDs合用。 大型RCT研究:疗效与高剂量组(4.8mg/7h)相同,耐受性与安慰剂相似; 注意与钙离子拮抗剂（如维拉帕米和地尔硫卓）和克拉霉素等药物的相互作用。,秋水仙碱治疗的注意事项：,秋水仙碱的治疗窗比较窄，个体差异大，其从肾脏分泌占机体总清除率的20%，且不能被血液透析清除。 药物副作用的三大危险因素是： 药物相互作用：与细胞色素P450糖蛋白抑制剂如环孢素、克拉霉素或地西泮联合使用时，药物剂量需减少 肝脏功能不全 肾脏功能不全 如果有这些危险因素，降低药物剂量或换其他药治疗,1.14.2 非甾体抗炎药（NSAIDs） NSAIDs作用机制：抑制环氧酶，进而抑制前列腺素合成，达到消炎镇痛作用。 常用药物/用法： 双氯芬酸（扶他林）75mg qdbid 塞来昔布（西乐葆）0.2 bid（首次0.4？） 布洛芬：300mg bid ？ 足量应用，7-10天减停 注意副作用：胃肠道、肾脏？禁止合用.,NSAIDs治疗关节炎推荐的最大剂量,1.14.3 糖皮质激素（二线？一线？） 指征：通常用于不能耐受NSAIDS、秋水仙碱或肾功能不全患者。 疗效明显：起效快、缓解率高，但容易出现症状的“反跳”现象。 用法： 单关节或少关节急性发作，可关节局部注射. 多关节或者严重发作：口服、肌注或静脉注射； 剂量/时间：口服中小剂量激素如强的松20-30mg/d（30-50mg/d），5-7天递减完；肌注长效激素（得保松、曲安奈德）；静脉注射：地塞米松5-10mg 或者甲泼尼龙20mg/天？,抗炎治疗的注意事项：,对于有严重肾功能不全的患者，避免用秋水仙碱和非甾类抗炎药； 对于同时合用环孢素、克拉霉素或地西泮者，避免用秋水仙碱。,合并CKD的痛风治疗系统评价(2012),问题4：初始治疗无效怎么办？,当初始单药无效（即治疗24小时内疼痛改善20%，或者治疗24小时后疼痛改善50%） 换用另外一种药物，或采用联合治疗 （一般不主张NSAIDs与口服激素联合？） 仍然无效者，可用IL-1拮抗剂（国内没有！）,问题5：痛风急性发作时 要不要同时降尿酸治疗？,1.降尿酸药物如别嘌醇、苯溴马隆（立加利仙）没有消炎镇痛作用 2.短期内尿酸突然下降（波动）可能造成关节肿痛不容易缓解甚至加重 3.降尿酸治疗是个长期慢性过程，不在乎一天两天？ 4.所以：绝大多数国家（包括我国）痛风指南不主张痛风发作时即刻降尿酸治疗？！ 5.所以：“不加不减”原则：没有用降尿酸药物暂时不加；而已经应用的也不要停 6. 但是，ACR 2012版提出痛风发作患者在强力的抗炎可以下同时降尿酸治疗,ACR 2012版痛风急性发作治疗建议,立加立仙说明书（部分）,主要讨论问题：,1.痛风急性发作该怎么诊治？ -消炎镇痛？！ 2.痛风间歇期/慢性期怎么治疗？ -严格的降尿酸达标治疗？！ 3.痛风反复发作怎么办？ -预防复发治疗？！,2.1间歇发作期 急性期缓解之后，患者无症状，称为间歇期。可持续数月或数年。少数患者仅一次单关节炎，以后不再发作，但大多数患者（80%）在6月至2年内复发。 随着病情的延长，发作次数频繁，受累关节增多，疼痛时间延长，缓解速度减慢。,痛风性关节炎发作间隔时间,2019/4/20,41,可编辑,2.2、慢性痛风石病变期 痛风石（tophus）是痛风的一种特征性损害，是酸盐反复沉积使局部组织发生炎症、坏死，形成结节。 最常见关节内及其附近，典型部位是耳轮 痛风石在关节内形成-慢性痛风关节炎 从第一次痛风发作后平均10年才出现痛风石。,慢性痛风石,慢性尿酸盐肾病：沉积于肾间质，特别是肾髓质部乳头处，导致慢性肾小管-间质性肾炎。 急性尿酸性肾病：短期内血尿酸浓度迅速增高，造成急性尿路梗阻，最终出现少尿、无尿，急性肾功衰竭死亡。 尿酸性尿路结石：2025并发尿酸性尿路结石，患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。,2.3 痛风性肾病,2.4 间歇期和慢性期的治疗 -严格的降尿酸达标治疗？！ 2.4.1 治疗目的：减少体内尿酸负荷，重新溶解尿酸盐沉积，从而治愈痛风？ 降尿酸-目标治疗(treating to target): 目标值 360umol/L; 改善症状、体征的目标值 300mg/dl .,2.4.2 降尿酸治疗指征:,急性痛风反复发作、多关节受累 痛风石 慢性痛风石性关节炎（影像学证实） 尿酸性肾结石、 尿酸性肾病 一般治疗后仍明显升高 发作一次即开始降尿酸治疗？或者二次发作后降尿酸治疗？,47,急性发作缓解后至少1-2周以上？ 小剂量开始，逐渐加量，根据目标水平在数周整 至最小有效剂量 长期甚至终身使用？ 监测不良反应,降尿酸治疗的注意事项:,2.4.3 降尿酸药物分类：,促尿酸排泄药物：苯溴马隆 减少尿酸生成药物:别嘌醇、非布司他 转化尿酸为尿囊素：尿酸氧化酶,2.4.3.1（一）排尿酸药：（苯溴马隆） 作用机制：主要是抑制近端肾小管对尿酸盐的重吸收，增加尿酸的排泄. 反指征： 当GFR3.57 mmol (600mg) 注意事项：用药期间应多饮水；同时服碳酸氢钠每日36g等碱性药物；剂量应小剂量开始逐步递增,常用排尿酸药： 苯溴马隆（立加利仙）： 用法：常用量25mg qd po；逐渐增加至50100 mg，qd po 不良反应：少见且轻微，少数有胃肠道反应，过敏性皮炎、发热少见 GFR 20ml/min以下禁用？肾内结石禁用？！ 注意肝损害？（中国人少见） 丙磺舒： 用法：初始剂量为0.25g，每日2次，两周后可逐渐增加剂量，每日最大剂量不超过2g 磺砒酮： 用法：一般初始剂量50mg，每日两次；渐增至100mg，每日3次，最大剂量每日600mg,笨溴马隆作用部位,2.4.3.2（二）抑制尿酸生成药物1： 别嘌醇： 作用机制： 抑制黄嘌呤氧化酶，使尿酸的生成减少 用法：100mg/d，逐渐加量，1-4周加量100mg，可达600-800mg/天（一般300mg/天），尿酸达标后则最适宜维持剂量。 注意药物相互作用：硫嘌呤、硫唑嘌呤 肾功不全时减量 药物副作用,-过敏性皮炎，重者发生致死性皮炎 别嘌醇皮疹发生与HLA-B5801密切相关，建议服药前完善HLA-B5801检查 肝功能损害，急性肝细胞坏死 骨髓抑制：粒细胞减少、血小板降低,别嘌醇副作用：,轻者 固定性红斑型 麻疹样红斑型 荨麻疹型 玫瑰糠疹型,别嘌醇引起的皮疹,重者 重症多形红斑型(SJS) 大疱性表皮坏死松解型(TEN) 剥脱性皮炎型,别嘌醇引起的皮疹,别嘌醇药疹的特点,发生率：1.5%2% 病死率高：SJS(5%10)；TEN(30%40) 潜伏期比较长 多伴发热，及肝肾损害 老年患者因伴有不同程度的肾损害，易造成蓄积 合并使用利尿剂者易发生 别嘌醇皮疹发生与HLA-B5801密切相关（中国人高！）,别嘌醇已经成为国内重症药疹的首要原因,SFDA要求别嘌醇新版说明书改版,别嘌醇用药建议,选择适当病人：老年、CKD、利尿剂、过敏体质慎用 服用硫唑嘌呤患者禁用！ 最好进行HLA-B5801检测：阳性者不用！ 开始50100mg，缓慢加量，维持剂量可超过300mg/d,甚至在CKD患者中也可超过此剂量（2012年ACR指南） 病人宣教，注意瘙痒、皮疹及肝酶升高，发现异常及时停药，积极治疗 据肾功能调整。,根据肾功能调整剂量,别嘌醇：,非布索坦（febuxostat） （非布司他，国产商品名：优立通）,特异性抑制氧化型及还原性XO，不影响嘌呤、嘧啶代谢的其他酶类。 降尿酸作用与别嘌醇相当或略优 药疹发生率明显低于别嘌醇 主要在肝脏代谢，从肠道和肾 （3%）排泄， 对轻中度CKD2期和3期不需调整剂量。 对严重CKD（4期和5期），还没有研究 价格贵？,2.4.3.3（二）抑制尿酸生成药物2：,中国呢？,非布司他：疗效肯定！,非布司他的推荐起始剂量为40mg/d，必要时两周后可加量至80mg/d。 别嘌呤醇和非布索坦不能联合使用。,非布司他：用法用量,2.5 降尿酸药物的选择原则： 排尿酸药：适用于肾功能正常或有轻度损害(GFR30 ml/min)及尿尿酸排出量3.57 mmol/24h)；不适合使用排尿酸药物者 排尿酸药+抑制尿酸生成药：血尿酸明显升高及痛风石大量沉积的患者,非诺贝特（fenofibrate）：200mg/d治疗3周、160mg/d治疗2月血尿酸分别降19%和23%, 最高降46%. 氯沙坦（losartan）：母体结构抑制近曲小管对尿酸重吸收,增高排泄率(高达30%),有剂量依赖性。 氨氯地平： 明显减少肾移植后用环孢素A诱发的高尿酸血症:逆转环孢素A引起的肾血管收缩,增加肾小球滤过率 阿托伐他汀(atorvastatin)：降尿酸6.4%8.2%， 机制:可能减少尿酸生成 醋磺己脲（acetohexamide ）,2.6 具有双重作用的药物： -不单独用于降尿酸治疗,主要讨论问题：,1.痛风急性发作怎么诊治？ -消炎镇痛？！ 2.痛风间歇期/慢性期怎么诊治？ -降尿酸治疗？！ 3.痛风反复发作怎么办？ -预防复发治疗？！,3.1 重视预防发作治疗,降尿酸治疗开始同时预防治疗？！ 无痛风石者血尿酸达标后预防治疗3个月 有痛风石者血尿酸达标后预防治疗6个月,快速达标在短期内会增加痛风发作,秋水仙碱（0.5mg，每日1-2次） 低剂量NSAIDs 对秋水仙碱和NSAIDs都不耐受或有禁忌或无效者低剂量泼尼松（10mg/日） 小剂量预防发作！ 36月或以上？！,3.2 预防发作的治疗药物：,痛风的其他治疗？,一般治疗 药物治疗 手术治疗 中医药治疗,一般治疗： 疾病教育 调节饮食：控制总热量摄入，限制高嘌呤食物，严禁饮酒。 多饮水，每天尿量在2000ml以上. 尽量避免某些药物：噻嗪类利尿剂、CyA等 适当运动、减肥 避免诱发因素和积极治疗相关疾病 碱化尿液,痛风患者饮食及生活方式推荐,痛风治疗的最新进展,RDEA