课件：选择性剖宫产与.ppt

,选择性剖宫产与RDS,山东大学齐鲁儿童医院 李艳芳,病例1,2008年，某医院38岁高龄产妇38+2周，产前各项检查正常，上午9时剖宫产下一男婴，APGAR评分9-10分，1小时后皮肤青紫转入新生儿科，下午胸片提示白肺。当晚19：00死亡。尸检：新生儿呼吸窘迫综合征。（rds尸检什么表现）,病例2,胎龄38周，选择性剖宫产，男婴，出生体重3270g，APGAR评分10分，生后3小时出现呼吸困难，头罩吸氧后缓解，TcSO2 85-88%,血气分析正常。胸片提示两肺透亮度正常，右肺叶间隙显示肺纹理粗，诊断湿肺。生后第32小时病情加重，改用CPAP后未能缓解，转运到NICU，呼吸困难，全身青紫，立即机械通气，但TcSO2 75%,胸片提示两肺呈白肺，支气管充气征不明显，心影不清楚，诊断RDS。改用高频通气，并立即使用PS240mg，但TcSO2 仍在75-80%,考虑PPHN，入院后2小时差心超显示PDA，三尖瓣重度反流，压差达89mmHg，诊断PPHN，给予吸入NO，流量20ppm，半小时后缺氧改善，但TcSO2 仍在80-85%,入院后6小时复查胸片，病变有所改善，但还是白肺，再次给予PS240mg，入院24小时后，病情逐渐趋于稳定。复查心超，三尖瓣压差降至45mmHg， TcSO2 仍在85-90%。入院5天后，停NO，胸片两肺透光度基本恢复正常。逐渐撤离机械通气，住院12天出院。,剖宫产新生儿的问题,今年来剖宫产率明显上升。2008年上海市剖宫产率达48%，天津市2008年40%，2009年68%，国外剖宫产率一般在10-15%，其中选择性剖宫产率逐年上升。剖宫产对新生儿有多方面的影响。呼吸问题最为明显，湿肺、RDS。有人称为“剖宫产儿综合征”。国外对剖宫产新生儿进行很多研究。,选择性剖宫产儿RDS发生率,吴秀静（浙江省儿童医院）等报告，2个医院，2年收治10320例新生儿，90例发生RDS，发生率0.87%。其中，88例为选择性剖宫产，97.8%（中华儿科杂志，2009；47：658）.刘翠青（河北省儿童医院）等报道168例新生儿RDS，足月儿19例（11.3%），体重2500g 21例（12.5%）。剖宫产：阴道产 1.6：1.0.,剖宫产RDS发生率,Liston等进行15年（1988-2002）的人群队列研究，调查27263名剖宫产儿，比较自然分娩或助产的足月儿与发动或未发动宫缩的剖宫产的足月儿的预后， 发现剖宫产与发生RDS密切相关，OR（关联强度） 2.3 选择性剖宫产与RDS相关更密切，OR（关联强度） 2.6（Arch Dis Fetal Neonatal Ed 2008;93:F176-F182） Morrison等研究选择性剖宫产儿RDS发生率1.3%，与足月自然分娩比较，发生RDS危险OR值6.8（Br J Obstet Gynecol,1995;102:101-106）,选择性剖宫产儿RDS胎龄分布,胎龄（w） 例数 比例（%） 37 47 53.4 38 29 33.0 39 9 10.2 40 3 3.4 合计 88 100.0 中华儿科杂志，2009；47：658,RDS胎龄分布,24077例剖宫产，13258为选择性剖宫产 与39周比较，RDS发生率OR值，38周2.1，37周4.2； 早于39周出生新生儿的死亡率或RDS发生率明显增高； 除非有明确的证据表明胎儿肺已成熟，否则不提倡在39周前进行选择性剖宫产。 Tita etal.N Engl J Med,2009,360;2:111-120,RDS 胎龄分布,37W 38W 39W 40W 41W n 833 3904 6510 1381 504 RDS例数 31 75 58 13 4 比率（%）3.7 1.9 0.9 0.9 0.8 Tita etal.N Engl J Med,2009,360;2:111-120,不同胎龄选择性剖宫产与呼吸窘迫发生率,图表 Tita etal.N Engl J Med,2009,360;2:111-120,不同胎龄选择性剖宫产与呼吸窘迫发生率,Zanardo等对1284例选择性足月儿剖宫产儿的研究显示：37-38周间剖宫产发生RDS显著增加（OR=12.9），大于39周剖宫产，不增加RDS的发生率。 建议选择性剖宫产最好在39周以后。,选择性剖宫产RDS发生率,37周 73.8 38周 42.8 39周 17.8 美国妇产科协会（ACOG）在2002年已推荐选择性剖宫产应在胎龄39周后，或宫缩开始后进行。,剖宫产足月儿呼吸系统疾病的风险,2019/4/20,14,可编辑,RDS起病时间,足月儿RDS起病时间变化比较大 大多在生后12小时内起病者，诊断比较及时。 12小时后起病者，常没有及时诊断 在80年代RDS的概念主要针对早产儿，多在生后12小时内起病，生后12小时以后发病不诊断。,RDS起病时间,足月儿RDS并发症,易并发PPHN、低血压、气漏 并发PPHN通常比较严重，青紫明显 治疗比较困难,剖宫产儿RDS与湿肺,概念：以前早产儿NRDS，足月儿ARDS，现在一般统称NRDS，有时用RDS 1/5选择性剖宫产儿RDS，先有湿肺 生后发生呼吸困难，胸片诊断湿肺 RDS发生时间比较晚，常没有及时诊断 这些病例病情严重，PPHN多见。,足月RDS治疗,1.及时呼吸支持 1）超过生后12小时上机是危险因素，死亡率。 2）对足月儿选择性剖宫产，密切观察呼吸。 3）一旦发生呼吸困难加重，及时使用呼吸机。 两肺呈白肺者，常需用高频机械通气,足月RDS治疗,机械通气时间,足月RDS治疗,2. 肺表面活性物质治疗 肺部病变严重者，需要使用肺表面活性物质 起病比较晚的病例，肺部渗出严重，使用肺表面活性物质后被血浆蛋白抑制，剂量偏大，需多次使用。,足月RDS治疗,3.吸入一氧化氮治疗 常合并严重PPHN，需要一氧化氮治疗,足月RDS治疗,4.速尿 如发生肺水肿、心功能不全，可使用小剂量速尿，每次0.5mg/kg，q12h。 如果12小时内开始治疗，肺水肿常不明显，12小时后开始治疗，肺水肿较多见。,发病机制,1. 肺液清除延迟 选择性剖宫产，无宫缩，胎儿头胸壁未受到挤压娩出后受大气压刺激促使肺呼吸，易发生吸入导致新生儿呼吸障碍，出现特发性呼吸窘迫综合征潴留在肺泡的液体较多，易发生湿肺潴留在肺泡内的不能被蒸发的物质如纤维蛋白等可粘在肺泡急支气管管壁上，形成嗜伊红膜。 阴道分娩时由于产道挤压机儿茶酚胺调节使胎儿气道液体1/3至2/3被挤出，为生后气体进入气道做准备而剖宫产时缺乏这种过程，气道内液体潴留影响通气和换气，易致窒息、湿肺、呼吸窘迫综合征、呼吸道感染等。 2. 抑制肺的成熟 3. 肾上腺素分泌不足 4. 糖皮质激素分泌不足 5. 医源性早产 但根据孕周决定手术分娩时间，有时会存在孕周与实际胎龄不符。 未开始宫缩时未出现应激反应，虽然胎龄35周