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文档简介

第十四章 温里药 一、学习目的与要求 1.掌握温里药概念.作用.适应证.禁忌及使用注意 2.明确温中散寒、温经止痛、补火助阳、回阳救 逆、引火归元、温肺化饮、暖肝散寒等概念。 3.对所载的温里药,应掌握或了解其功效、应用 及功效近似药的鉴别。 二、课程内容 1. 掌握:附子(附:乌头) 干姜(附:炮姜) 肉桂 2. 熟悉:吴茱萸 小茴香(附:大茴香) 丁香 3. 了解:高良姜 荜菝 4. 干姜与生姜,肉桂与桂枝的区别。 5. 附子、乌头和肉桂的药材来源与品种。 三、考核知识点和考核要求 1. 识记:本章掌握药和熟悉药的功能与主治。 2. 领会:“附子无姜不热”的配伍意义。 3. 应用:本章药物的临床应用及附子的煎煮法。,1.定义:凡能温散里寒,治疗里寒证的药物称为 温里药。 2.作用:性味大多辛热能温暖中焦,健 运脾胃, 散寒 止痛。有的药物还有助阳,回阳的作用。 立法依据内经“寒者温之”。 属八法中的“温法” 3.适应证:主治里寒证。里寒证包括: (1)寒邪内侵,脾胃阳气被困见脘腹冷 ,呕吐 泻利; (2)阳气衰微,阴寒内盛而见畏寒肢冷,面色 苍白, 小溲清长, 舌淡, 苔白,脉沉细; (3)大汗亡阳, 症见四肢逆冷, 脉微欲绝。,4.配伍:根据不同情况作如下配伍: (1)外寒内侵兼有表证者配解表药; (2)寒凝气滞血瘀者配行气活血药; (3)寒湿内阻者,配芳香化湿或温燥 化湿药; (4)脾肾阳虚者,配温补脾肾药;肉 苁蓉, 山药, 党参。 (5)亡阳气脱者,配大补元气药;如 人参、黄芪。 5.注意: 本类药物辛热而燥,应用不当易耗 伤津液,凡属热证、阴虚证及孕妇忌用 或慎用 。,6.现代研究 (1)有镇痛或麻醉作用,如附子肉桂吴芋细辛等 (2)附子、细辛、吴芋等含有消旋去甲乌药碱,具有肾上腺素能兴奋剂样的广泛的生理作用,因而有强心扩张血管,松驰平滑肌,增强脂质代谢及升高血糖等功效。 (3)有健胃促消化作用:对胃肠道有温和的刺激作用,促进唾液及胃液的分泌,增强消化功能。如肉桂、干姜、高良姜、丁香等。 (4)有升高白细胞及抗放射作用,如肉桂、小茴香、大茴香 (5)对致病性真菌有抑制作用。如肉桂、干姜、丁香、大茴香等。 7.现代临床应用: 慢性胃炎、慢性肠炎、慢性支 气管炎、疝气、休克等,附子毛茛科植物乌头Aconitum carmichaeli Dedx.的子根,附子,附子饮片: 左上:黑附片; 左下:白附片; 右上:盐附子; 右下:草乌。,1.盐附子 选取大小均匀的泥附子,洗净,浸入盐卤和食盐的混合液(胆巴)中,每日取出晾晒,并逐渐延长晾晒时间,直到附子表面出现大量结晶盐粒,质地变硬时为止。 2.黑附片 选取中等大小的泥附子,洗净,浸入胆巴水液中数日后,加热煮至透心,捞出漂洗,切成约5mm厚的薄片,加红糖及菜油制成调色剂,使染成浓茶色,取出蒸至现油面光泽、口尝无辣感时,烘至半干后再晒干。 3.白附片 加工方法同黑附片,只是不加调色剂,晒至半干后以硫黄熏白,再晒干。 此种栽培植物的母根,采挖后洗净晒干即成川乌。野生乌头的块根于秋季植株枯萎时采挖,去除茎叶、须根、泥沙,晒干即成草乌。,附 子本经 辛 甘 大热 有毒 归心、肾、脾经 1.回阳救逆: 亡阳证:见冷汗自出, 四肢厥逆, 脉微欲绝 附子辛热燥烈有毒,其性善走,为通行十二经纯阳之品,能上助心阳以通脉;中温脾阳以健运;下补肾阳以益火;外固卫阳以祛寒。 彻内彻外,三焦经络,诸脏诸腑,果有真寒,无不可治,为温里、扶阳、祛寒之要药。治亡阳欲脱,脉微欲绝可挽救散失之元阳,为回阳救逆第一要药。,配干姜、甘草加强回阳救逆四逆汤,(伤寒论治少阴病及太阳病误汗亡阳) “附子无姜不热”非谓附子不热,实指姜、附相伍。 阳衰气脱证:大汗淋漓,气急喘促,脉微欲绝 等,配人参-参附汤 2.补火助阳:-阳虚证。 主要补心、脾、肾之阳气。 (1)肾阳不足:腰膝酸痛,形寒肢冷,面色恍白,精神不振,阳萎不举,宫冷不孕。舌淡,苔白,脉细无力。配肉桂、熟地、山芋肉-桂附地黄丸,(2)脾阳虚:脾气虚证(食少纳呆,脘腹胀满、大便溏薄, 伴全身性气虚证状少气懒言,四肢倦怠,消瘦、面色萎黄不华,舌淡, 苔白, 脉缓弱)如温煦机能减退-白色恍白,形寒四肢不温,脘腹冷痛,喜温喜按,泄利清谷,口淡不渴,或肢体浮肿,小便不利, 或白带量多清稀,舌淡嫩、苔白滑,脉沉细或迟弱。 配益气温脾之理中丸-附子理中丸。 (3)脾肾阳虚:水气内停小便不利,肢体浮肿,(还有面色恍白, 畏寒肢冷。腰膝或下腹冷痛,久泻久痢,或五更泄泻,或下利清谷,舌淡胖,苔白滑,脉沉细。),常配健脾利水之白术,白芍,茯苓等-真武汤(温阳利水),(4)心阳虚: 心悸气短,胸痹心痛,配人参、桂枝。 心气虚;心惊怔忡,胸闷气补,动则加重,面色淡白或恍白,或自汗,舌淡苔白,脉虚,若兼见畏寒肢冷,心痛,舌淡胖,苔白滑、脉微细,为心阳虚。 (5)卫阳虚: 自汗配黄芪、桂枝同用: 若阳虚外感风寒可配麻黄、细辛。 总之,附子能温一身之阳,凡阳虚者均可用 3.散寒止痛:用于痹证:以寒痹为最佳选药(周身骨节疼痛)用之能祛除寒湿,温经止痛,配桂枝,白术,甘草甘草附子汤。 附子以补火回阳较犹, 乌头以散寒止痛见长,卫阳是人体阳气的一部分,生于水谷,源于脾胃,出于下焦,行于脉外,其性刚悍,不受经脉之约束,气行迅速而滑利。 “卫气者,温分肉,充皮肤,肥腠理,司开合者也” 分肉: 指肌肉,前人称肌肉外层为白肉,内层为赤肉,赤白相分,或谓肌肉间界限分明,故名。 指皮肉近骨之肉与骨相分者 穴名即阳辅穴。属足少阳胆经 腠理 指皮肤,肌肉和脏俯的纹理 指皮肤与肌肉交接的地方又 称“皮腠”,现代研究: 成分:与乌头含生物碱为乌头碱,新乌头碱及次乌头碱等。 药理:乌头碱的分解产物有一定的镇痛作用。附子与乌头经炮制与煎煮,有分解乌头碱的作用,随着生物碱的分解而毒性减弱,但强心作用不减弱。 实验:发现煎剂对于附子制剂的影响如下:即在相当大的浓度范围内,固然可以消除对心脏的毒性作用,但在浓度再增高时,即使经煮沸2小时之久的煎液,还可能导致心律不齐和心博停止。,中毒:乌头碱对各种神经未稍及中枢先兴奋后麻痹。致死量:乌头酊2毫升,乌头碱2毫克。 症状:先有唇舌发麻,恶心手足发麻,继之运动不灵,呕吐、心慌、面白、肤冷、胸闷、烦燥、痛觉减退,心跳慢弱,血压下降,呼吸缓慢,吞咽困难,言语障碍,呼吸中枢抑制。间有抽筋、急性心源性脑缺血综合证,可致突然死亡。 处理:高锰酸钾洗胃,保暖,注射较大剂量阿托品。麻痹重者给兴奋剂、吸氧、人工呼吸、输液,休克可用正肾上腺素,美速克新命。急性心源性脑缺血综合征用阿托品或异丙基肾上腺素等。必要时可静注毒毛旋花子甙。,临床研究 : 治疗胃痛:附子、广木香、延胡索各10g,甘草4g,共研细末,生姜汁调匀,制成药饼,敷于脐腹部疼痛最明显处,治疗胃痛100例,总有效率为90,脾胃虚寒型胃脘痛疗效较好(浙江中医杂志,1993,2:64); 梅尼埃征:附片10-20g,白术、生姜各12-18g,茯苓15-24g,白芍10-15g,水煎服, 日1剂,随症加减,治梅尼埃征,总有效率为100(陕西中医, 1994, 3:105);,治疗冻疮:附子log,白酒50g,浸泡0.5小时后,文火慢煎,煎沸3分钟后趁热用棉球蘸酒液涂于患处,每晚睡前涂擦5次,治冻疮(未破者)37例,痊愈20例,好转10例(浙江中医杂志,1998,10:441)。 另有用附子治疗病态窦房结综合征、心律失常、心力衰竭、休克、慢性支气管炎、支气管哮喘、新生儿硬皮病、小儿长期腹泻等。,干 姜本经 干姜辛热燥烈而无毒,长于祛里寒以温中焦脾胃之阳,为温中散寒之主药。 1.温中散寒: (1)用于脾胃虚寒证:症见腹脘冷痛,呕吐、泄泻等,干姜能祛脾胃寒邪,助脾胃阳气,凡脾胃寒证,无论是外寒内侵之实证或阳气不足之虚证均适用。-理中丸。 (2)用于胃寒呕吐:可配伍降逆止呕的半夏半夏干姜散。,2.回阳通脉:-亡阳证 干姜辛热,通心助阳、祛除里寒,与附子同用能辅助附子以增强回阳救逆功效,并可减低附子毒性。四逆汤中用之,即是此义(附子无姜不热)。 3.温肺化饮:-寒饮伏肺 见咳嗽气喘,形寒背冷,痰多清稀。本品能温散肺寒而化痰饮,常与麻黄、细辛,五味子等-小青龙汤。,鉴别: 1. 生姜、干姜、炮姜:本为一物由于鲜干质量不同与 炮制不同,其性能亦异。 生姜辛温,走而不守,长发散风寒,又能温中止呕,常用治外感风寒及胃寒呕逆等症; 干姜辛热,能走能守,辛烈之性较强而长于温中回阳兼可温肺化饮,常用治中焦虚寒,阳衰欲脱与寒饮犯肺喘咳等证; 炮姜甘温,守而不走,辛散作用大减,善能温经止血与温中止泻,常用治阳虚出血与冷痛寒泻等症。,2. 干姜与附子:均为辛热之品。同为祛寒温里要药,有温里散寒、回阳的作用,二药常相须为用。 其不同之处为: 附子回阳救逆力强。兼能温中以治中、下焦寒证为主; 干姜暖脾力强,兼能温肺以治疗中、上焦寒证为主。 故肾阳衰弱多用附子。肺寒咳喘多用干姜。中焦虚寒,阳气不运,干姜附子常同用。,肉桂(桂通),肉 桂别录 1.补火助阳-(1)用于肾阳不足,命门火衰,畏寒肢冷,腰膝软弱,阳蒌尿频等-金匮肾气丸;(2)脾胃阳虚(衰)见脘腹冷痛,食少便溏,腹痛吐、利、霍乱转筋,配附子、干姜、白术等-桂附理中丸。 2.散寒止痛-(1)脘酸冷痛;(2)寒湿痹痛腰痛 3.温通经脉-(1)血分有寒、血行不畅之瘀滞经闭,痛经等; (2)用于阴疽-阳和汤; (3)气血虚寒,痈肿脓成不溃或溃后久不收敛等。,4.引火归元-下元虚冷,虚阳上浮之上热下寒证:面色浮红、头晕耳鸣,口舌糜烂、腰酸腿软,两足发凉,舌质红,脉虚。 此外,气虚血少之证,常以少量肉桂配入补气养血药中,有温运阳气,鼓舞气血生长的功效。如十全大补汤,人参养荣汤中用本品即此义。,鉴别: 1.肉桂与桂枝:同生于桂树,肉桂为皮,桂枝为桂树嫩枝。二者皆有温营血,助气化,散寒凝的作用。但肉桂长于温里止痛,入下焦而补肾阳,归命火;桂枝长于发表散寒,振奋气血,主上行而助阳化气,温通经脉。 2.肉桂与附子:皆为补肾阳,益命火之品,二药常相须为用,以温肾补火祛寒。然不同之处:附子辛热燥烈,走而不守能回阳救逆,可治脉微欲绝之虚脱证;肉桂甘热而益火消阴,能温营血,能走能守,又能引火归元,宜治下焦虚寒证。,“桂五药”: 肉桂:树之干皮,补火助阳, 散寒止痛, 温通血脉, 作用偏里; 官桂:5-6年幼树干皮,功同肉桂而力较逊,偏治下焦之疾; 桂枝:桂树嫩枝, 解表, 温经通阳。既作用于里又作用于表; 桂心:为肉桂祛外皮和内皮的中间层, 功同肉桂而力较强; 桂心木:桂枝的木质心,功力甚弱,不堪药用。,吴茱萸本经 1. 散寒止痛:-寒凝疼痛 治脘腹冷痛可配干姜、木香。 治寒疝腹痛可配乌药,小茴香。 厥阴头痛(由于中焦虚寒,肝气上逆所致)头痛、巅顶痛、干呕吐诞沫,以舌质不红,苔白滑,脉细迟/弦细不数为依据。配人参、生姜等(如吴茱萸汤) 冲任虚寒,瘀血阻滞之痛经配桂枝、当归、川芎 寒湿脚气疼痛,或上冲入腹维生素B1缺乏症(抗脚气维生素)-苏长史茱萸汤、鸡鸣散,2. 降逆止呕: -胃寒呕吐;呕吐吞酸:-左金丸治肝火犯胃(辛开苦降)。 3. 助阳止泻: -脾肾虚寒之五更泻-四神丸 另,本品研末醋调敷足心,可引火下行,治口舌生疮。 总之,吴茱萸辛苦大热,能温肝、疏肝、暖脾,善调厥阴之滞以消阴寒之气为主要特点。临床以止痛,止呕功效显著。凡肝气郁滞所致的胁痛、头痛、肝胃失调所致的胃脘痛、腹痛,呕吐者皆可应用。,小茴香新修本草 小茴香辛热芳香,祛寒行散之力较强,长于暖肝温肾,散下焦之寒而止痛,又能理气开胃调中而止呕。 1.祛寒止痛: (1)寒疝疼痛-如暖肝煎,(乌药、当归、茯苓、枸杞子、肉桂、小茴香、沉香) (2)睾丸坠胀-香橘散(配橘核,山楂,共炒研末,温酒调服) (3)少腹冷痛、通经-温经汤(芎、归、桂等) 2.理气和胃: (1)中焦虚寒气滞疼痛:配良姜、香附、乌药等 (

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