禁止模板拷贝的管理.doc

禁止使用“模板拷贝复制病历记录”的管理规定1目的：防止科室病历一样2范围：全院临床科室3内容3.1常见拷贝的病历内容： 3.1.1病史的拷贝：表现在同一疾病的主诉完全一样，病人的发病过程完全一致 , 院外的处理一样 ,病人起病的原因一样 ,甚至标点符号均一致 ,同种病历的拷贝单从份病历上是看不出来的,同样病种的几份病历放在一起比较就可发现问题。 3.1.2过去史、家庭史、个人史的拷贝：是在电子打印病历中最常见的问题,这种拷贝基本是完全的,甚至一字不差,如一男病人的病历拷贝了一个女病人的个人史,有月经史；未婚未育的女性拷贝已婚女性的生育史；儿童拷贝了成人的过去史，不到4岁的小孩吸烟有30年的历史,患高血压病2年；家族史中的父母经去世,拷贝的病历父母双亲健在。过去史、家族史、个人史拷贝不符合逻辑。 3.1.3病程记录的拷贝：病程记录的拷贝是最常见的,通常拷贝的方法有两种, 第一是把同病种病历的病程记录接在现病历的后面,时间内容进行拷贝; 第二种方法是病程记录的上级医生查房记录相互拷贝, 如标题是某某主任查房记录 ,内容又是某上级医生的查房记录, 一字不差, 连标点符点都有可以对齐。 3.1.4术前小结的拷贝：术前小结也是最容易拷贝的项目,术前准备、术中注意事项雷同, 如仔细操作、彻底止血、保护重要脏器，这种术前小结可以通用任何手术,是住院医生乐此不疲的拷贝热点。 3.1.5死亡讨论的拷贝：同疾病死亡的病历讨论,有拷贝的现象。每人的发言内容基本相同,甚至没有参加死亡讨论的医生也有发言记录。 因拷贝造成的主持人、参加人员错误更是多见。 3.1.6一般项目的拷贝：一般项目指姓名、性别、年龄、职业、工作单位等,发生拷贝错误的现象更多,往往不引起上级医生的注意,虽然错误对病历的影响没有其他的内容重要,但也表现出医生的工作态度。如女性患者拷贝成男性,未婚者拷贝成已婚，住址的拷贝更是难查。 3.1.7体检内容的拷贝：这部份内容的拷贝是特别多见的。 3.2电子病历拷贝现象发生的原因 3.2.1计算机的输人技术低，有很多医生以往没有操作过计算机,特别是进修人员,甚至有的医生没有摸过计算机,对计算机的录人技术掌握的不好,在住院病人较多时无法按时完成,就采用拷贝的方法写病历。 3.2.2投机取巧图省事，有些住院医生计算机的水平不错,但不愿意在写病历上下功夫,不进行病人病史询问和体格检查，投机取巧，拷贝模板或同病种的病历,对病历书写工作极不负责任。 3.2.3科室自身管理不到位，缺乏监管的系统是致使科室拷贝病历难以控制的结症。很多科室对拷贝病历的现象无人问、无人检查、无人制止,致使这种现象愈演烈,到了不可收拾的地步。在此主治医生的责任最大。 3.3拷贝病历的危害 3.3.1病历缺乏个性千篇一律，因为有模版的存在，拷贝病历变的非常容易,拷贝病历的内容同种疾病的模版基本是一致的,没有疾病的个性,千篇一律,在总结某病种时就会发现这些病历没有统计分析的价值,丧失了病历的作用保存的价值。 3.3.2对病人不负责,病历中的假象多，拷贝病历的内容,很多并不是病人疾病真实过程和真实体征,将别人的情况掺搅进去,出现很多无中生有的东西,是非常的不严肃,对患者是不负责的,如有的病人根本没有做过手术,但是病历上甚至有做过XX手术的记录。 3.3.3引起不必要的医疗纠纷，按照医疗纠纷的处理规定,病人完全可以复印自己的住院病历,于病人情况不符的病历记录,病人及家属能够及时察觉，肯定会引起争议,发生不必要的医疗纠纷。3.3.4承担不必要的法律责任，由于病历是病情诊疗全过程的客观原始的记录，所以医疗纠纷、伤残处理以及社会上一些公诉案的调查，都要以病历记录作为评议、处理或判明责任的根据，具有重要的法律作用。证据必须真实可信,否则受到质疑就会在法律上失却作用。不确切的记录在司法处理过程中医生必须承担法律责任和刑事责任。 4对策 4.1加强住院医生的法律意识。防止病历的拷贝首先要提高医生的法律意识,采用组织学习的形式，学习病历和与法律的关系；病历书写规范和要求,医疗纠纷的处理规定。认清拷贝病历的危害,加强对进修生、实习医生岗前培训病历书写指导和管理。 4.2强化行业的自律意识。强化行业的自律意识就是要求医生要自觉做到遵守职业法则,遵守医院的各项规章制度和严格照病历书写规范进行,完成好各项医疗文书的书，病历是诊疗过程的原始记录，其字字句句是法律部门进行技术鉴定、司法鉴定、判断是非、分清责任的重要法律依据 ,书写不能当儿戏。 4.3加强科室对电子打印病历的检查。科室对电子打印病历的监管无力是拷贝病历的泛滥的关键原因,加强对病历形成过程的环节管理才能从源头杜绝拷贝病历的发生。做好三级把关,住院医师对进修生和实习医师的病历继续把关,主治医生对所管住院医生的病历每份严格进行把关,高级职称医师和科主任对病历进行抽查把关，使拷贝病历消灭在萌芽之中。 4.4加强医院职能部门对病历的监管。医院对拷贝病历要加强监管,主要的方法是医院的质控科要加强对病历的检查,定期到病房进行在院病历检查,在计算机上进行实时监控。医务管理部门进行夜查房，同时对