课件：肩袖损伤影像.pptx

骨关节外伤,肩袖损伤,肩袖损伤的MRI诊断,凡是饱受肩关节疼痛困扰的，很轻易被扣上肩周炎（粘连性肩关节炎）的帽子，给人造成“肩关节疾病中肩周炎发病率最高”的假象。实际上根据统计，肩袖损伤才是肩关节疾病中发病率最高的（40%-60% ），其次是肩峰撞击征和肩关节不稳，而真正的肩周炎发病却相对较少。,因为MRI完全无创，软组织分辨率高，任意平面成像，能清晰显示肩袖肌腱及损伤情况，所以，MRI成为肩袖检查的主要方法。,12,肩袖的组成,肩袖是由冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌的肌腱构成包裹肱骨头的袖套结构，是维持肩关节稳定的重要解剖构造。,肩袖后面观,肩袖前面观,肩袖的相关解剖,肩袖,岗上肌、岗下肌、小圆肌从上向下止于肱骨大节结，如袖套样包绕肱骨头,肩胛下肌从前方绕过，止于肱骨小节结。,15,肩袖肌腱起止点及功能,2019/4/22,韧带前面观,17,肩袖的正常MRI表现,常规扫描：轴位、斜冠状位、斜矢状位；T1加权、肪抑脂制PD加权扫描。 MRI信号： 肌肉：所有序列上为中等信号 肌腱及韧带：所有序列上为低信号。,18,1：肩胛下肌肌腱 2：冈下肌肌腱,横断面：肩胛下肌、冈下肌及小圆肌腱显示最佳,19,小圆肌肌腱,20,斜冠状面：冈上肌腱显示最佳,冈上肌,22,冈下肌及小圆肌肌腱,23,病因,退变学说、 血运学说、 撞击学说、 创伤学说四种主要论点。,24,1.退变学说： 肩袖损伤主要是由于肌腱内在退行性变所引起的。国外学者（Fukuda等）通过尸体解剖研究表明了肌腱退变组织的病理特点：肌纤维在止点处排列紊乱，变性、坏死、断裂以及有骨赘形成，这些退变在40岁以下的成人中很少见，但随年龄增长呈加重的趋势；肩袖断裂在40岁以前很少发生，而40岁以后起发生率随年龄增加。这些研究支持了退变学说。,25,2.血运学说： 冈上肌腱远端1cm内为乏血管区域，是肩袖撕裂最常发生的部位；尸体标本的灌注研究也证实了该危险区的存在，即冈上肌腱关节面血供比滑囊面侧差，这与冈上肌腱关节面撕裂多于滑囊面侧撕裂相一致。 但是还有人发现，冈下肌腱远端1.5cm内也存在乏血管区，但冈上肌的撕裂发生率远高于冈下肌腱，因此，除了血供因素外，应当还存在其他因素。,26,3.撞击学说： Neer等1972年提出，肩袖损伤是由于肩峰下发生撞击所致，他认为95%的肩袖断裂是由于撞击征引起。肩袖肌腱的肥大、肩峰下及肩锁关节退变、以及骨赘形成，是造成碰撞的诱因；由于肩袖肌腱位于喙肩与肱骨大结节两种骨性结构之间，因此当肩关节运动时，肩袖很容易受到挤压、碰撞而发生损伤，早期为滑囊病变，中晚期出现肌腱的退化和断裂。 但一些临床研究表明，肩袖撕裂的病例中有相当一部分与肩峰下的撞击无关，而是单纯由于损伤或肌腱退化所致，此外，存在肩峰下撞击的解剖异常的病例也并非都会发生肩袖破裂，因此，肩峰下撞击征是肩袖损伤的一个重要病因，但不是唯一的因素。,27,4.创伤： 创伤作为肩袖损伤的重要病因已被广泛接受，劳动作业损伤、运动损伤（体操、投掷、排球、乒乓球、游泳、举重等）及交通事故都是肩袖创伤的常见原因。 在40岁以上的患者中发现，凡发生盂肱关节前脱位者，若在复位之后患肩仍不能外展，则其肩袖损伤的发生率为100%；在老年人中，未引起骨折或脱位的外伤也可以引起肩袖撕裂；任何移位的大结节骨折都存在肩袖损伤。 创伤可根据致伤暴力大小而分为重度暴力创伤与反复的微小创伤，后者在肩袖损伤中比前者更重要，日常生活活动或运动中的反复微小损伤造成肌腱内肌纤维的微断裂，这种微断裂若无足够的时间修复，将进一步发展为部分或全层肌腱撕裂，这种病理过程在从事投掷运动的职业运动员中较为常见。,28,5.综上所述： 肩袖损伤的内在因素是肩袖肌腱随增龄而出现的组织退化，以及其在解剖结构上存在乏血管区的固有弱点；而创伤与撞击则是外在因素，它们加速了肩袖退化和促成了断裂的发生。 事实上，除少部分肩袖撕裂有急性外伤史外，大部分是磨损改变及肌腱退变。,29,病理学特点,肩袖病变包括：炎症、伴或不伴有钙化的退行性变、不完全或完全撕裂。 基本病理过程： 水肿、出血变性肌腱撕裂,30,Neer分期 期：临床初期肩袖损伤是由于微创伤伴有水肿、出血引起的急性无菌性炎症，多发生在25岁内。 期：如果损伤继续发展形成肌腱炎、纤维化，多发生在25-40岁。 期：进一步发展导致肌腱脆性增加、断裂，多发生于40岁以上。,肩袖病变分期,肩袖病变MRI分级（Zlaikin）,0级：肌腱连续性完好，形态正常，肌腱内信号正常； 1级：肌腱连续性完好，形态正常，肌腱内存在局部信号异常，T1WI和质子像上呈现局部高信号； 2级：肌腱连续性仍存在，肌腱形态异常（肌腱变薄）/不规则，T1WI和质子像上信号局限性增高； 3级：肌腱连续性中断，形态不规则，T1WI和质子像上信号增高，同时可伴有肩峰下滑囊积液。 肩关节MRI检查对与冈上肌腱全层撕裂的价值已经得到公认，其特异度为86%100%。敏感度为83100%。,33,临床表现,主要症状是肩痛，其次是肩关节活动受限，肌肉痉挛和肌肉萎缩。因病程长短、发病缓急不同症状表现程度不一。,34,1、外伤史：急性损伤史，以及重复性或累积性损伤史，对本病的诊断有参考意义。 2、疼痛：最典型的是颈肩部的夜间疼痛和“过顶位”活动疼痛（患肢高举超过头顶，简称“过顶位”活动），患者无法患侧卧位。被动外旋肩关节也使疼痛加重。 3、功能障碍：主动肩外展、外旋及上举功能均受限。但被动活动范围无明显受限。 4、肌肉萎缩：病史超过3周以上者，肩周肌肉有不同程度的萎缩，以三角肌、冈上肌及冈下肌较常见。 5、关节继发性挛缩：病程超过3个月者，肩关节活动范围有不同程度的受限。,35,MRI表现,肩袖损伤时，因为肌腱内有液体存在，在T2WI或PDWI影像上均表现为信号增高；而正常肌腱、肌腱退变、损伤、撕裂在T1WI上均表现为低信号，难以辨别。所以我们一般在T2WI或PDWI上观察肩袖肌腱。 冈上肌腱损伤最多见。 其它肌腱单独损伤少见，但冈上肌腱可合并冈下或其它肌腱损伤。,36,Neer期,期（水肿出血期） MRI表现：肌腱T2WI或PDWI信号增高；形态正常或增粗；连续性存在。 期（慢性肌腱炎） MRI表现：肌腱T2WI或PDWI信号增高 ，可伴有较低信号（钙化）；形态异常（萎缩或增粗）；连续性存在。,37,男 34岁 右肩不适,右肩冈上肌肌腱变性。,38,男 61岁 右肩疼痛一年,右冈上肌肌腱变性。,39,女 62岁 左肩疼痛,左侧冈上肌肌腱变性。,40,女 47岁 右肱骨大结节骨折后4月,右侧冈上肌及肩胛下肌肌腱损伤。,41,女 50岁 右肩疼痛10天,42,Neer期,部分撕裂 完全撕裂,43,部分撕裂,MRI表现： 肌腱局限性T2WI或PDWI高信号，未贯穿肌腱全层；形态异常（萎缩或增粗）；局部中断，但整体连续性仍存在。 关节面缘撕裂较滑膜囊面或肌腱内撕裂常见。 冈上肌腱上、下缘内的液体信号是其特征性表现。,44,男 69岁 右肩肿痛两月,右冈上肌腱关节面缘部分撕裂。,45,女 56岁 左肩疼痛伴活动受限数月,左冈上肌腱关节面缘部分撕裂。,46,右冈上肌腱滑膜囊面部分撕裂。,47,男 71岁 右肩疼痛,右冈上肌腱滑膜囊面部分撕裂。,48,女 54岁 右肩酸痛半年余,右冈上肌腱止点部分撕裂。,49,女 52岁 右肩疼痛,右冈上肌腱止点部分撕裂，伴肩胛下肌腱损伤。,50,Neer期,部分撕裂 完全撕裂,51,完全撕裂,MRI表现： T2WI或PDWI高信号贯穿肌腱全层；形态明显异常（断端回缩）；整体连续性中断。 盂肱关节与肩峰下滑液囊直接相通；肩峰下滑膜囊积液。,52,男 54岁 左肩疼痛，数月前有外伤史。,左冈上肌腱完全撕裂。,53,男 43岁 右肩外伤后疼痛20天,肩关节慢性疼痛，肩关节正位片示肩关节退变，肩关节向上脱位。MRI示完全肩袖撕裂。,肩袖完全撕裂 肩关节脱位,55,肩峰下撞击征（又称肩卡压综合征）,95%肩袖损伤是由于肩峰下慢性撞击（卡压）所致。 肩部外侧的最上方是由肩峰、喙肩韧带、喙突组成的喙肩弓，喙肩弓与肱骨头之间形成的三角形间隙，称为“肩峰下间隙”。任何原因导致肩峰下间隙体积缩小，均可引起肩峰下撞击征。 常见原因因素：肩峰下骨赘、肩峰及喙突形态、喙肩韧带增厚、肩锁关节退变并骨赘形成、肩峰下籽骨、外伤导致肩峰及喙突骨折等；其中，肩峰形态及肩峰下骨赘为主要因素。,56,型为平直形、型为弧形、型为钩状，其中、型发生撞击征几率大。,肩峰形态分型,57,女 44岁 左肩酸痛数月,58,女 60岁 右肩疼痛半年余,59,右肩峰撞击综合症，并冈上肌腱止点区部分撕裂、冈上肌萎缩改变。,谢谢,后