课件：顺尔宁在儿童慢性咳嗽治疗中的优势儿童.pptx

白三烯受体拮抗剂顺尔宁 在儿童慢性咳嗽治疗中的优势,咳嗽，不以为然 ？,最常见症状 最常见就诊原因 最为简单的问题 ？ 最为复杂的问题 ？ 咳嗽：“小问题” 大学问 ！,咳嗽产生的机制,咳嗽,效应器官,感受器 （受体）,呼吸肌气管平滑肌 膈肌,咽喉至终末支气管 鼻、鼻窦、耳鼓膜、胃、心包、膈肌,传入支 迷走神经 三叉神经 舌咽神经,脑干上部桥脑,传出支 脊髓运动神经 迷走神经 膈神经 喉返神经,各种 刺激,咳嗽中枢,刺激,气道受体,延髓孤束核 咳嗽中枢,疑 核,喉声 带肌,支气管 平滑肌,喉上N,迷走N,呼吸肌,膈 肌,咳嗽,后疑核,Irwin(1977)咳嗽反射的解剖机制诊断方法示意图,传入,舌咽N 迷走N 三叉N,传入,迷走N,传出,传出,传出,膈N,传出,传出,传出,传 出,传 出,儿童咳嗽的分类 -病程,急性咳嗽（acute cough）： 咳嗽持续时间2周 迁延性咳嗽（protracted acute cough ）： 咳嗽持续时间2-4周 慢性咳嗽（chronic cough）： 咳嗽持续时间4周, 2006年ACCP慢性咳嗽指南： 儿童慢性咳嗽持续4周 目前急性呼吸道感染的病程大多持续1025天,儿童咳嗽的分类 -病因,特异性咳嗽 (specific cough): X线胸片有明确病变，咳嗽伴有相关疾病的其他症状或体征，根据患儿出现的症状与体征，提示相应的病因，如肺炎、肺结核等 非特异性咳嗽 (non-specific cough)： 胸片正常，以咳嗽为主要或惟一症状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）， 如： UACS、CVA、GERC、EB、AC等,儿童特异性咳嗽的病因提示,慢性咳嗽诊治的新挑战！,涉及不同解剖部位 : 鼻、气管、肺、胃、食道 存在各种原因：感染、 炎症 、 过敏、反流 分属不同专科: 呼吸、感染、变态反应科、消化、心脏、耳鼻喉科等 治疗：多方面(途径) 各科专家均难于有足够的经验来完整的评估 治疗咳嗽, 需要一个科学规范的诊治指南,成人咳嗽的病因学,急性咳嗽 -感冒 -过敏性鼻炎，COPD急性加重 亚急性咳嗽 -感染后 -细菌性鼻窦炎，哮喘等 慢性咳嗽 - PNDS （鼻后滴漏）（ UACS） - Asthma (哮喘) - GERD (胃食管反流) - EB（嗜酸细胞性支气管炎）,PAGE,儿童慢性咳嗽的病因分布 -慢性孤立性咳嗽患儿50 例病因和诊断程序 （首都医科大学附属北京儿童医院）,鼻后滴流综合征20例 （8例慢性鼻窦炎， 6例过敏性鼻炎，6例感染后鼻炎） 咳嗽变异性哮喘17例 感染后咳嗽5例 心理性4例 嗜酸粒细胞性支气管炎2例 原发性胃食道反流1例 未明原因1例,赵顺英，任亦欣，江载芳。,中国实用儿科杂志，2006 ，21 （2）：109-111,儿童慢性咳嗽的病因分布 -儿童慢性咳嗽的程序式诊断方法探讨 （首都儿科研究所附属儿童医院）,耿凌云，陈慧中，朱春，等。,临床儿科杂志，2007，25（1）：8-12,病因谱差异的原因,诊断标准与入选范围不同 地区差异，尤其是生活习惯、抗生素应用习惯的差异 研究对象不同，主要是年龄结构,不同年龄儿童慢性咳嗽的病因,鼻后滴流（漏)综合征 （Post-Nasal Drip Syndrome PNDS）,主要与五官科相关的疾病 变应性鼻炎 鼻窦炎 腺样体炎,PY Chow, et al. Chronic cough in children, Singapore Med J, 2004,45(10)462. 盛锦云,鼻后滴注综合征,中国实用儿科杂志,2004,19(12):705-707.,上气道咳嗽综合征 (Upper Airway Cough Syndrome UACS),缺乏足够的证据支持倒流机制学说,Chest 2006;129:63S-71S,PNDS临床特点,慢性咳嗽伴或不伴咳痰，咳嗽以睡觉时或清晨起床后为甚，熟睡后基本不咳（体位改变）； 呈清嗓子样咳，或有频繁清咽动作，咽后咳痰 部分患儿诉咽喉部有异物感，咽后壁有黏液附着感； 常有鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏；,PNDS临床特点,咽后壁滤泡增生，呈“鹅卵石”样外观； 部分患儿咽后壁见粘痰附着或粘液下流； 少部分鼻窦区压痛，眼眶周围肿胀； 鼻咽镜、鼻窦X片/CT、变应原检测、血 IgE有助于诊断。,鼻窦炎诊断,目前认为鼻窦冠状CT扫描是诊断鼻窦炎和辨别解剖变异最有价值的影像学技术。鼻窦粘膜增厚4mm，窦腔存在气液平或模糊不透明影是鼻窦炎的特征性表现。,结果的解释在儿童尤其1岁以下小儿需慎重，因为小儿鼻窦发育不完善(上颌窦、筛窦出生时已存在但很小，额窦、蝶窦56岁才出现)、结构不清楚，单凭影像学容易造成“鼻窦炎”过多诊断 。,哮喘 Asthma,咳嗽是哮喘最常见的症状之一，典型哮喘诊断不难 喘息反复发作 发作时两肺呼气性哮鸣音，呼气相延长 支气管扩张剂有效 除外其它引起喘息、咳嗽、胸闷的疾病,咳嗽变异型哮喘 Cough Variant Asthma，CVA,咳嗽为唯一症状，常在夜间和（或）清晨发作，多为干咳 运动，冷空气和上感可诱发咳嗽或使其加重 临床无感染征象，或经长期抗生素治疗无效 使用支气管扩张剂可使咳嗽缓解（基本诊断条件） 有个人过敏史或家族过敏史，变应原试验阳性可作辅助诊断 气道呈高反应特征，支气管激发试验阳性可作辅助诊断,胃食管反流性咳嗽 Gastroesophageal Reflux Cough，GERC,GER在婴儿期是一种正常生理现象 健康婴儿GER发生率大约为40-65% 出生后1-4个月为GER发生高峰期 12个月时缓解 在GER引起了临床症状和并发症后才成为病理性疾病，即胃食管反流病（GERD） GERD可不伴有胃肠道症状，因而慢性咳嗽可能是 GER的唯一症状，易误诊。,胃食管反流性咳嗽,阵发性咳嗽，有时较剧，多发生于夜间 大多发生于饮食后，喂养困难。部份患儿伴上腹部或剑突下不适、胸骨后烧灼感、胸痛、咽痛 婴儿还可致窒息、心动过缓、背部呈弓状 可致患儿生长发育迟缓,胃食管反流性咳嗽,24小时食管PH监测是GERD的最敏感和特异的检查 钡餐透视 纤维胃镜示食管炎 肺泡灌洗液中有吞噬脂质的巨噬细胞 诊断性治疗,嗜酸细胞性支气管炎 Eosinophilic bronchitis，EB,国外报道，EB是成人慢性咳嗽的重要病因，约占10-201 国内报道，86例不明原因成人慢性咳嗽患者中，咳嗽变异型哮喘27.9，PNDs 25.6，EB 15.1，GER 14.02 儿童慢性咳嗽中的地位？,1.Brightling CE, et al. Clin Exp Allergy, 2000,30:4,2.钟南山等。中华结核和呼吸杂志，2003，26（11）：436,嗜酸细胞性支气管炎（EB）,慢性刺激性咳嗽 胸X线片正常 肺通气功能正常，无气道高反应性 痰液中嗜酸粒细胞相对百分数3 口服或吸入糖皮质激素治疗有效。,过敏性咳嗽 Allergic Cough, AC,与CVA类似，但并非完全为同一种概念； 咳嗽感受器敏感性升高，但无气道高反应性，故激发试验阴性，支气管扩张剂无效; 雾化吸入辣椒素后的咳嗽次数5次的最低激发浓度来表示咳嗽的敏感性。,感冒后（感染后）咳嗽 Postviral Cough / postinfectious cough,感冒症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，可持续至 3 周以上，称之为感冒后咳嗽 除呼吸道病毒之外，其他呼吸道感染如肺炎支原体、肺炎衣原体等亦可引起咳嗽,有文献统称为感染后咳嗽 儿童慢性咳嗽中肺炎支原体和衣原体的感染率分别达37.9%52.7%和15.87%34.5% 其机制可能是感染导致气道上皮的完整性受到破坏和(或)纤毛柱状上皮细胞的鳞状化和(或)持续的气道炎症伴有暂时的气道高反应性。,感冒后（感染后）咳嗽 Postviral Cough / postinfectious cough,刺激性干咳或伴少量白色粘痰 胸片正常 肺通气功能正常 咳嗽常自限性（8周） 排除CVA、PNDS、GERC等,异物吸入 Inhalation of Foreign Body,咳嗽是异物吸入后最常见症状 其他症状有呼吸音下降、喘息、窒息 1-3岁为高发年龄 有异物吸入和剧烈呛咳史 胸片、胸透、CT（三维重建）、气管镜助诊 但10-15患儿胸片正常或无相应改变 （位于气管、纵隔区或异物小）,药物诱发的咳嗽 Drug-Induced Cough,血管紧张素转换酶抑制剂ACEI 其他药物,机制可能与缓激肽、前列腺、P物质有关 通常表现为慢性持续性干咳，夜间或卧位时加重 停药37 d可使咳嗽明显减轻乃至消失,肾上腺素能受体阻断剂-心得安,先天性疾病 Congenital Disorder,先天性气管食管瘘 气管软化 纤毛运动障碍 先天性纵隔肿瘤 支气管囊肿 先天性血管异常,心因性/习惯性咳嗽 Psychogenic /Habitual Cough,年长儿多见 日间咳嗽为主，专注于某件事情或夜间休息 时咳嗽消失 常伴有焦虑症状 不伴有器质性疾病 并除外引起慢性咳嗽的其他原因 经过行为干预或心理治疗后咳嗽得到改善才能诊断,排他性诊断,多发性抽动症 Tourettes syndrome, TS,学龄前儿童居多（6-9岁占78.3） 表现为清嗓、干咳、嗅鼻、叹息、呼噜等 白天发作多，精神紧张时更甚，睡眠时消失 部分伴有运动性抽动症状（眨眼、咧嘴、耸肩、皱额等头面颈部怪异动作）,小儿慢性咳嗽的主要病因？,上气道咳嗽综合征 哮喘或咳嗽变异型哮喘 呼吸道感染和感染后咳嗽 过敏性咳嗽 嗜酸细胞性支气管炎 胃食管反流性咳嗽 气管支气管异物 先天性气管支气管肺发育不良 ,单一病因: 38-82% 多种病因: 18-62%,儿童慢性咳嗽的诊断,病史+体格检查 胸部X线片、血常规（必查项目） 根据以上信息，选择进一步检查：,肺功能和气道反应性 鼻窦X片或CT 过敏评价 食道24小时PH值 纤维支气管镜 痰细胞学检查 其他：肺CT、心超、PPD， 免疫球蛋白，肺活检等,病史,根据病史（患儿年龄、咳嗽性质、时间、加重因素、伴随症状等），80可作出初步诊断 现病史：昼夜节律，与进食、运动、睡眠的关系，有无痰及其性状 过去史：有无类似发作，有无季节性发作，诊治经过，尤其是治疗反应 家族史,病史提示,季节性发作-过敏、反应性气道疾病 喂养时发生-食道支气管瘘、GER 半夜、清晨剧，运动后加重-反应性气道疾病 开始睡觉时及起床后咳，熟睡后不咳-PNDs 白天重，睡眠时消失-心因性 个人或家族史-反应性气道疾病 治疗反应-支扩剂有效提示反应性气道疾病,体格检查,注意观察有无过敏性体质的临床表现 仔细检查咽部、肺部等，必要时五官科检查 必要时要求患儿表现咳嗽的情况 （Ask the child to cough）,我的体会-问、看、听（三步曲）,问 -咳嗽持续时间 -咳嗽发作时间 -过敏性疾病史及喘息史 -其他 看 -过敏性疾病的相关表现（见后） -咽后壁滤泡增生，呈“鹅卵石”样外观， -部分患儿咽后壁见粘痰附着或粘液下流， 听 -怎么咳嗽：清嗓子样咳，咽后咳痰，深咳伴痰 -肺部有无罗音,过敏的临床表现,诊断性治疗,经上述检查无法明确者，可给予相应的治疗，如有显著效果，也可作出诊断 怀疑PNDS、哮喘、GERD为慢性咳嗽病因，但支气管激发试验和食管24小时PH监测不可行时，应考虑经验治疗 PNDS和哮喘患者通常于1周左右，GERD于1-3个月对经验治疗出现明显治疗反应,治疗的原则,明确病因、对因治疗 如病因不明，可进行经验性对症治疗 有效控制咳嗽，而不是完全消除 如果没有缓解，应重新评估 观察 (watch)、等待(wait)和随访(review),变应性鼻炎诊断和治疗原则,诊断变应性鼻炎,尤其在中重度和/或常年性鼻炎患者注意哮喘的可能,间歇症状,持续症状,轻度 排序无先后 口服 H1抗组胺药 或鼻内 H1-抗组胺药 和 /或减充血剂 或白三烯受体抑制剂*,中重度 轻度 排序无先后 口服H1 抗组胺药 或鼻内H1-抗组胺药物 和 /或减充血剂 或 鼻内糖皮质激素 或白三烯受体抑制剂* (或色酮类),中重度 依次为 鼻内糖皮质激素 H1 抗组胺药 或白三烯受体抑制剂*,应当避免接触变应原和刺激因素,如有结膜炎增加: 口服H1-抗组胺药或眼用H1-抗组胺药或色酮类(或生理盐水),考虑特异性免疫治疗,* 尤其是对哮喘患者,ARIA 2008,联合孟鲁司特和氯雷他啶 治疗季节性过敏鼻炎,*P.05 vs placebo; P.001 vs placebo. Meltzer et al. J Allergy Clin Immunol. 2000;105:917-922.,Daytime Nasal and Nighttime Symptom Score,Mean Change From Baseline,(n = 90),(n = 95),(n = 92),(n = 91),0.24,0.32,0.39 *,0.54 ,150,160,170,180,190,200,210,220,230,B,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,Liters/min,Fexofenadine/Pseudoephedrine, N = 34,Loratadine/Montelukast, N = 34,Treatment Days,Equipotency of CysLT1 Receptor Antagonist/Antihistamine and Decongestant/Antihistamine on Nasal Peak Inspiratory Flow,Adapted from Moinuddin R et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2004;92:73,Rhinosinusitis,INFECTION,“ALLERGY”,鼻-鼻窦炎治疗,全身用药： 抗生素（种类、疗程） 抗组胺、抗白三烯 黏液促排剂（吉诺通 、仙璐贝等） 中药（鼻渊舒、鼻窦炎口服液等） 局部用药： 减充血剂（短期、低浓度、体位） 鼻喷激素 鼻腔冲洗,哮喘教育、环境控制,第一步,第二步,第三步,第四步,第五步,递增,递减,哮喘的分级治疗,GINA 2006,孟鲁司特有效治疗CVA,二周后，咳嗽频率明显降低； 四周后，治疗组咳嗽频率较基线降低75.7% ， 对照组降低20.7% （P0.05）; Montelukast治疗后痰中EOS明显降低;,Eight patients received 4-week mon