课件：第四章伤寒论方现代临床应用举隅.pptx

第四章 伤寒论方现代临床应用举隅,河北北方学院中医学院,大陷胸汤,问曰：病有结胸，有脏结，其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。 病发于阳，而反下之，热入因作结胸； 病发于阴， 而反下之， 因作痞也 ，所以成结胸者， 以下之太早故也。,结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。 大黄半斤 葶苈子半升，熬 芒硝半升 杏仁半升，去皮尖，熬黑 上四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝合研如脂，和散，取如弹丸一枚；别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取 一升；温顿服之。一宿乃下；如不下，更服，取下为效。禁如药法。,太阳病,脉浮而动数,浮则为风,数则为热,动则为痛,数则为虚,头痛发热,微盗汗出,而反恶寒者,表未解也.医反下之,动数变迟,膈内拒痛,胃中空虚,客气动膈,短气躁烦,心中懊憹,阳气内陷,心下因硬,则为结胸,大陷胸汤主之.若不结胸,但头汗出,余处无汗,齐颈而还,小便不利,身必发黄.134条 大黄六两，去皮 芒消一升 甘遂一钱匕 右三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓，内芒消，煮一两沸，内甘遂末。温服一升，得快利，止后服。,伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。三。用前第二方。135 伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。四。用前第二方136 太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，一云，日晡所发心胸大烦。从心下至少腹，硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。五。用前第二方。137,沈家湾陈姓孩年十四，独生子也。其母爱逾掌珠，一日忽得病，邀余出诊。脉洪大，大热，口干，自汗，右足不得伸屈。病属阳明，然口虽渴，终日不欲饮水，胸部如塞，按之似痛，不胀不硬，又类悬饮内痛。大便五日未通。上湿下燥，于此可见。且太阳之湿内入胸膈，与阳明内热同病。不攻其湿痰，燥热焉除？于是遂书大陷胸汤与之。 制甘遂（一钱五分） 大黄（三钱） 芒硝（二钱） 曹颖甫曰：太阳之传阳明也，上湿而下燥。燥热上熏，上膈津液悉化粘痰。 承气汤能除下燥，不能去上膈之痰。故有按之不硬之结胸，惟大陷胸汤为能彻上下而除之。原不定为误下后救逆之方治也。治病者亦观其通焉可耳。,大陷胸汤证一,返寓后，心殊不安。盖以孩提娇嫩之躯，而予猛烈锐利之剂。倘体不胜任，则咎将谁归？且伤寒论中之大陷胸汤证，必心下痞鞕，而自痛，其甚者或有从心下至少腹鞕满，而痛不可近为定例。今此证并未见痞鞕，不过闷极而塞，况又似小儿积滞之证，并非太阳早下失治所致。事后追思，深悔孟浪。至翌日黎明，即亲往询问。据其母曰，服后大便畅通，燥屎与痰涎先后俱下，今已安适矣。其余诸恙，均各霍然。乃复书一清热之方以肃余邪。嗣后余屡用此方治胸膈有湿痰，肠胃有热结之证，上下双解，辄收奇效。语云，胆欲大而心欲小，于是益信古人之不予欺也！,王季寅先生作同是泻药篇曰：“民十八四月某日，狂风大作，余因事外出，当时冒风，腹中暴疼。余夙有腹疼病，每遇发作，一吸阿芙蓉，其疼立止。不料竟不见效，服当归芍药汤加生军一剂，亦不应。时已初更，疼忽加剧，家人劝延针医。余素拒针，未允所请。至午夜，疼如刀绞，转侧床头，号痛欲绝。无何，乃饮自己小便一盅，始稍安。已而复作，状乃如前。黎明家人已延医至矣。遂针中脘，以及各穴，凡七针。行针历五小时，痛始止。据该医云，腹部坚硬如石，针虽止疼一时，而破坚开结，非药不克奏功。因拟顺气消导之方。余不欲服，家人再三怂恿，勉进一剂，病不稍减。翌日，家人仍欲延前医。,大陷胸汤证 补,余坚辞曰：余腹坚硬如石，决非顺气化痰所能奏效，惟大承气或可见功，因自拟生军三钱，枳实二钱，厚朴三钱，芒硝五分。服后，时许，下积物甚多，胸腹稍畅。次日，胸腹仍觉满闷硬疼，又进二剂，复下陈积数次。元气顿形不支，因改服六君子汤三剂。后元气稍复，而胸腹满疼，仍自若也。更服大承气二剂，不惟疼痛丝毫未减，腹中满硬如故，而精神衰惫，大有奄奄欲毙之势。因念攻既不任，补又不可，先攻后补，攻补兼施，其效犹复如此。生命至是，盖已绝望矣！,谈次，忽忆伤寒小结胸病，正在心下，按之始痛，大结胸则从心下至少腹硬满，不待按，即痛不可近。余之初病，即胸腹坚硬如石，号痛欲绝者，得毋类是？惟大结胸以大陷胸汤为主治，此汤之药仅大黄、芒硝、甘遂三味。硝黄余已频服之矣。其结果既如上述，加少许甘遂，即能却病回生耶？兴念及此，益旁皇无以自主。既思病势至此，不服药即死，服之或可幸免，遂决计一试。方用生军二钱，芒硝五分，甘遂末一分。药既煎成，亲友群相劝阻，余力排众议，一饮而尽。,服后，顿觉此药与前大不相同，盖前所服硝黄各剂，下咽即觉药力直达少腹，以硝黄之性下行最速故也。今服此药，硝黄之力竟不下行，盘旋胸腹之间，一若寻病者然。逾时，忽下黑色如棉油者碗许，顿觉胸中豁朗，痛苦大减。四五剂后，饮食倍进，精神焕发。古人所谓用之得当，虽硝黄亦称补剂者，于斯益信。惟此汤与大承气汤，只一二味出入，其主治与效力有天渊之别，经方神妙，竟有令人不可思议者矣！嗣又守服十余剂，病已去十分之九，本可不药而愈。余狃于前服此汤，有利无弊，更服一剂，以竟全功。讵药甫下咽，顿觉心如掀，肺如捣，五藏鼎沸，痛苦不可名状。亟以潞参一两，黄耆五钱，饴糖半茶杯，连服二剂，始安。余深奇同是泻药，初服硝黄，则元气徒伤，继加甘遂，则精神反形壮旺。故详述颠末，而为之记。”（录医界春秋）,大陷胸汤证三,有名袁茂荣者，南京人，年四十四，以卖面为业，其面摊即设上海民国路方浜桥顺泰当铺前人行道旁。体素健，今年六月间忽病，缠绵床第者达一月之久，更医已屡，迄未得效。胸闷异常，不能食，两旬不得大便，一身肌肉尽削，神疲不能起床。半月前，胯间又起跨马疽，红肿疼痛，不能转侧，至是有如千斤重量负系其间。自问病笃，无可为已。,曰：有能与我峻剂剧药者，虽死，无怨也！史君惠甫与茂荣居相近，怜其遇，慨然邀师诊。师至，按脉察证，曰：此易耳。不能食者，湿痰阻于上隔也。不大便者，燥矢结于大肠也，湿痰阻于上者，我有甘遂以逐之。燥矢结于下者，我有硝黄以扫之。一剂之后，大功可期，勿虑也。故师径用大陷胸汤如上载，但嘱服初煎一次已足。,茂荣以经营为生，性甚敏悟，虽不明医理，顾知此为剧药，必难下咽。因俟药汁稍凉，闭目凝睫，满欲一口而尽饮之。但药汁气味过烈，勉啜二口，辄不能续进，余其小半而罢。服后，呕出浓痰，且觉药力直趋腹部，振荡有声，腹痛随作，欲大便者三四次。卒无所下。至夜三鼓，腹痛更剧，乃下燥矢五六枚，随以溏粪。据云矢粪积于纸制香烟匣中，满二匣。予尝诘之曰：何不用便桶耶？曰：际此衰疲之时，尚有何能力起床耶？况家无长物，故权假烟匣作便桶耳。予为之莞尔。,曹颖甫曰：世人读仲景书，但知太阳误下成结胸，乃有大陷胸汤证，而不知未经误下，实亦有结胸一证，而宜大陷胸汤者。夫伤寒六七日，热实，脉沈紧，心下痛，按之石鞕，及伤寒十余日，热结在里，无大热，此为水结在胸胁，二条皆示人以未经误下之结胸，读者自不察耳。予谓太阳传阳明之候，上湿而下燥，苟肠中燥火太重，上膈津液化为粘痰，结胸之病根已具，原不待按之石鞕，然后定为结胸证。即水结在胸胁，胸中但见痞闷，而不觉痛者，何尝非结胸证也，此方予十年来验案甚多，一时不能追忆，暇时当检出之，以供快览。,现代应用,肖某某,男,55岁,1982年12月20日初诊。患胃脘痛4年,近又复发。昨午餐后因挖土,强力作劳而突感心下剧痛,渐及全腹,恶心呕吐,大汗淋漓,持续剧痛约3小时后稍缓,某医院诊断为“溃疡病穿孔”,拟行手术,患者因拒绝手术而转送我院。诊见:痛楚面容,呻吟不已,屈腿半卧,两足不能伸,心下痛,按之石鞕,自心下至少腹鞕满而痛不可近,外候无大热,口干不多饮,舌红、苔薄黄,六脉沉紧。此水热实邪结于心下所致,是为大结胸。法当泻热逐水破结,乃投予:大黄10克芒硝15克甘遂末1.6克,先煮大黄去渣,纳芒硝煮微沸,入甘遂末,顿服。,翌日复诊,知药后得利下稀便移物3次,下后腹内稍舒,其痛渐缓,其脚得伸,能平卧.得进糜粥。切其腹较前软,患者不复呻吟。病欲半衰,可复下之,再进前方1剂。 12月22日三诊,次一夜来又泻下稀便3次。下后自觉轻快,能下床活动。按脐腹已软,唯心下及右胁下尚鞭,重压则痛。病已衰其大半,其结得解,但脘胁余邪未尽,可更下之。,宗仲景“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”之旨，投予：柴胡10克 黄芩了0克 白芍12克 枳实16克 大黄10克 川木香6克 川楝子10克 延胡索10克 广郁金10克 ，服2剂，腹痛全失，腹肌柔软，饮食如故，诸恙咸安，住4日痊愈出院。 张梅友，湖南省安乡县。,大陷胸汤治疗急性胰腺炎1例附临床运用体会 江西中医药2010年12月第12期总41卷第336期,1 病例介绍 患者吴某某,女,40岁,农民。因上腹部胀痛2天于2010年11月10日14时入院。住院号180379。患者于11月8日午饭后突然出现上腹部持续性胀满疼痛,无暴饮暴食、饮酒及进食肥腻食物史。伴恶心呕吐,呕吐物为胃内食物。自服用胃药未缓解,8日晚上仍持续性上腹部疼痛。当地医院诊断为“急性胰腺炎”,经治疗后恶心呕吐止而腹痛无好转,反逐渐加重,故来我院治疗。,刻下症见:上腹胀痛较剧,连及腰背部,呈束带状,自胃脘至小腹拒按而手不可触及,时反酸,口干口苦明显,喜冷饮,大便2日未解,未进食,稍有胸闷心慌,夜寐欠佳。查体:体温37.3 ,脉搏80次/分,呼吸20次/分,血压130/80mmHg,神志清,形体肥胖,精神差,扶入病房,腹部稍膨隆,腹肌较紧,满腹压痛明显,不能触按,上腹部更重,并有明显反跳痛,移动性浊音阴性,鸣音减弱。舌红苔白黄腻,脉弦滑。急查血淀粉酶131U/L,尿淀粉酶2 092U/L;血常规:白细胞28.3 109/L,中性粒细胞91.2%;CT示:胰腺炎、胆囊结石。中医诊断:(1)胰瘅(水热互结胸腹);(2)胆石。西医诊断:(1)胆源性急性胰腺炎;(2)胆囊结石。西医以常规禁食,抑制胰腺分泌,抗炎,营养支持治疗。,中医治法:泻热逐水。中药口服方用大陷胸汤:大黄15g(水煎),芒硝10g(烊化),甘遂末1g(冲服);中药外敷:以大黄250g、芒硝120g,水调成稠糊状,用一次性帽子包好,外敷胰腺体表部位。 11月12日查房:昨急服中药1剂,共排大便7次,稀水样,量较多,腹部疼痛及压痛均明显减轻,可以按压。 11月13日:2剂大陷胸汤服完,自觉腹痛轻微,欲进食,可自行行走,大便8次,仍如水样,量不多,上腹偏右轻度压痛。舌红、苔白腻微黄,脉弦滑。,互结之水饮邪热得以顿挫,邪势已微,现证属肝胆湿热、水饮未尽。予清利肝胆为主,兼泻水热余邪。方用大柴胡汤加味:柴胡10g,黄芩15g,大黄15g,大枣3枚,生姜4片,法夏10g,白芍20g,枳壳10g,槟榔15g,郁金10g,谷麦芽各15g,焦山楂30g。嘱继续禁食。,服药4剂,腹痛消失,轻微压痛,血、尿淀粉酶正常。嘱患者可少量饮水和进食米汤。由于患者自行食较多稀饭,出现食入即吐,中上腹部压痛,以四逆散合小陷胸汤加消导药,3剂后腹痛、压 痛消失。复查CT,胰腺基本正常。,由于本方作用峻猛,尤其是甘遂,极易伤正。临床使用时应注意以下几点:(1)甘遂所含三萜类成分是一种难溶于水的黄色树脂状物质,故甘遂煎剂无泻下作用1。因此不宜入煎,应研末冲服。仲景在本方中“内甘遂末”于大黄、芒硝煎剂中,正是采用这种服用方法,(2)甘遂苦寒、性猛有毒。用药剂量应极其慎重。仲景在本方中每剂用一钱匕,分2次服。汉时一钱匕相对于现代1.5- 1.8g2。则仲景的每次剂量为0.75- 0.9g。可见仲景使用甘遂也是很慎重的,剂量也不大,体现了其护正气、保胃气的学术思想。现临床常用量为每次0.6- 1.5g,大剂量也有用至2- 3g者。为安全计,起始仍以小剂量0.5- 1g为妥;泻下作用不明显时再如大陷胸丸方后注所言“如不下,更服,取下为效”,逐渐加量。,。 (3)素问六元正纪大论云:“衰其大半而止,过者死。”素问五常政大论曰:“大毒治病,十去其六。”所谓“大毒”,并非定指有毒药物,主要是作用峻猛之药。大陷胸汤中所用药物均属“大毒”,药后大小便增加,特别是大便增多,始呈稀糊状,后为水样,从前后分消水饮、邪热。过用易耗气伤津,苦寒败胃。故用药当适可而止,仲景曰:“得快利,止后服”。“快利”的指证,或曰停药的指证,笔者以为,一要观察大便的多少。以每日稀水样大便6- 8次,便量适中为度;二更重要的是观察腹痛及压痛的变化。由于饮热互结,腑气不通,不通则痛。腹痛越重,疼痛及压痛范围越大,说明饮邪越甚。腹痛、压痛明显减轻就证明饮邪已“衰大半”,乃停药的最直接证据。,(4)逐水剂泻下过猛,大便泻下太多,可如仲景在三物白散中方后注所云“利过不止,进冷粥一杯”以养胃气,有助于减少泻下次数。此指其他疾病如腹水、胸水、重度水肿而言。急性胰腺炎病人必须禁食,减少胰腺分泌,故不能饮粥。由于逐水攻下“泻下伤正”主要表现为失水、电解质紊乱,在原输液的基础上,需根据泻下失液的程度,适当增加液体和电解质的补充。,(5)本方主要用于邪实体壮,正气不衰者。对邪实正虚者不能孟浪行事。仲景提出“结胸证,其脉浮大者,不可下,下之则死。”(132条)此浮大脉是指浮大无力,轻取即得,按之空豁主正气虚衰。邪实当泻,正亏不任峻泻,故云“下之则死”。临床凡见脉浮大中空、微细欲绝者,或有严重并发症如休克、心衰、上消化道大出血等,属中医邪闭正脱,禁用本方。可先予中西医结合抢救,危重情况纠正后,再据情或攻补兼施,或小制其剂专事攻下。对平素体质欠佳,气血不足的患者,本方并非绝对禁用,可在补充水、电解质,加强支持疗法,密切观察病情的基础上,小剂量审慎使用。,乌头赤石脂丸,心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。 乌头一分 蜀椒一两 附子半两 干姜一两 赤石脂一两。 上五味，研末，蜜为丸，如梧桐子大。先食服1丸，一日三次。不知，稍加服。,乌头赤石脂丸,洪x,女,39岁“有冠心病史,4年前在北京某医院确诊。近来心前区隐痛,憋闷,畏寒怕冷,入冬尤甚。自述在京虽盛夏之时,夜眠都要垫狗皮褥子。舌淡苔白,脉沉弦.证属阴寒内盛,宜温阳逐寒止痛。予金匾乌头赤石脂丸:川椒80克、制川乌40克、熟附片40克、干姜40克、赤石脂80克,研末,蜜为丸。每丸9克,每日1丸,分早晚两次食前服用.服后隐痛明显减轻,至第6天,心前区疼痛消失。服16天后,每天加服人参粉3克,分两次,与乌头赤石脂丸一起吞服。一个月后,停服乌头赤石脂丸,嘱常服人参以善其后。1年后随访,病情稳定。 临床应用金匮要略方三例，周冠群。,真心痛(急性下壁心肌梗塞),吕某某，女，62岁，1983年2月15日就诊。间发左胸疼2年。近日天气寒冷，自觉胸闷不适，今晨突发心绞痛不休，急用硝酸甘油片含舌下无效，求余诊治。证见心痛彻背，时有昏厥，汗出肢冷，唇舌青紫，脉细微欲绝，心电图示：急性下壁心肌梗塞。证属寒凝痹阻，阳虚欲脱之候。治法：回阳救逆固脱。急用乌头赤石脂丸加减：乌头10克，乌附片30克，干姜10克，川椒8克，赤石