课件：第十五章肾功能衰竭.ppt

2019/4/22,肾功能衰竭,Renal Failure,2019/4/22,泌尿 肾脏的主要功能 内分泌,肾功能衰竭（renal failure）：是由于某些原因使肾脏泌尿功能严重障碍，体内代谢产物不能充分排出，并有水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及肾脏某些内分泌功能障碍的临床综合征。,第一节 概述,2019/4/22,突出表现：少尿或无尿，称少尿型肾衰；但有少数病人尿量并不，称非少尿型急性肾衰,是指各种原因引起的两肾排泄功能在短期内急剧下降，导致代谢产物在体内迅速积聚，水电解质和酸碱平衡紊乱，出现氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒，并由此发生的机体内环境严重紊乱的临床综合征。,（acute renal failure,ARF）,第二节 急性肾功能衰竭,肾前性肾衰（prerenal failure）是指肾脏血液灌流量急剧减少所致的急性肾功能衰竭。,一、病因与分类,（一）肾前性急性肾功能衰竭,2、临床特点,尿量 尿钠1.020 尿肌酐/血肌酐40 尿沉渣镜检少量WBC、RBC,（2）急性肾小管坏死,一、病因与分类,（二）肾性急性肾功能衰竭,肾性肾衰（intrarenal failure）是由于各种原因引起肾实质病变而产生的急性肾功能衰竭，又称器质性肾衰 。,、病因 （1）肾小球、肾间质和肾血管疾病,急性肾小管坏死（acute tubular necrosis,ATN),1、急性肾缺血,严重持续血压，肾出球小动脉强烈收缩 肾血流灌注肾小管上皮细胞缺血、缺 氧上皮细胞损伤甚至坏死,功能性肾衰 急性肾小管坏死,急性肾小管坏死,2、急性肾中毒: 如 重金属(铅、汞、砷等）、药物氨基甙类抗生素、四环素等）、生物性毒素、有机溶剂（四氯化碳、甲醇）,3、血红蛋白和肌红蛋白对肾小管的阻塞及损害 ： 输血反应、疟疾溶血，挤压综合征、创伤、过度运动、中暑等横纹肌溶解,4、传染性疾病 ：流行性出血热（18.6%) 钩端螺旋体病,临床特点,少尿400ml/天 等渗尿:肾小管浓缩和稀释功能受损，尿 比重固定在1.010左右 尿钠40mmol/L 尿肌酐/血肌酐20 尿常规：坏死脱落的上皮细胞、RBC、WBC、各种管型,一、病因与分类,（三）肾后性急性肾功能衰竭,由肾以下尿路（即从肾盏到尿道口任何部位）梗阻引起的急性肾功能急剧下降称肾后性急性肾功能衰竭，又称肾后性氮质血症。,、病因,2、临床特点,二、发病机制,（一）肾血流量的变化 （二）肾小管损害 （三）肾小球超滤系数降低 肾缺血-再灌注损伤,（一）肾血流量的变化（ATN早期发生机制）,1、肾皮质缺血 交感-肾上腺髓质系统兴奋（原发） 1）肾血管收缩 肾素-血管紧张素系统激活（维持） 前列腺素产生减少 内皮细胞源性收缩及舒张因子的作用,2）肾毛细血管内皮细胞肿胀（持续缺血原因之一） 缺氧或肾毒物ATPNa+-K +泵失灵细胞内钠水潴留 细胞水肿缺血再灌注产生的自由基,3）肾血管内凝血,2、肾髓质淤血,（二）肾小管损害 （持续少尿的原因）,2、肾小管原尿返漏 持续肾缺血or肾毒物肾小管上皮细胞变性、坏死、基底膜断裂肾小管原尿从受损处漏入肾间质尿量 压迫毛细血管肾缺血 肾间质水肿 压迫肾小管,肾小管阻塞,1、肾小管阻塞 上皮细胞碎片、血红蛋白和肌红蛋白管型 、磺胺结晶 、尿酸盐结晶等阻塞肾小管管腔阻塞上段管内压肾小球囊内压GFR,（三）肾小球超滤系数降低,庆大霉素、腺苷、硝酸铀等毒物毛细血管内皮细胞肿胀、管腔闭塞；血管紧张素II等缩血管毛细血管床面积；球囊脏层上皮细胞肿胀，足突变平，滤过膜对水的通透性KfGFR少尿or无尿。,Kf:与肾小球滤过膜对水的通透性(Lp)及肾小球滤过膜总面积(A)有关,肾缺血-再灌注损伤,3、肾小管上皮细胞肿胀、坏死,1、肾小球内皮细胞肿胀、窗孔变小甚至减少 Kf 下降 GFR 降低,2、肾血管内皮细胞肿胀、管壁通透性增加 血浆外渗、肾血流灌注减少 严重时造成无复流（noreflow）现象,三、发病过程及功能代谢变化,、少尿型急性肾功能衰竭 （一）少尿期 （二）多尿期 （三）恢复期 、非少尿型急性肾功能衰竭,（一）少尿期,尿成分改变：尿比重降低 、尿渗透压降低、尿钠含量升高。,1、尿的变化,尿量锐减：发病后尿量迅速减少而出现少尿或无尿。,尿指标 肾前性肾衰 ATN少尿期 尿比重 1.020 500 40 尿肌酐/血肌酐 40 2 坏死脱落的上皮细胞、红细胞 尿常规 正常 白细胞、各种 管型、蛋白尿 甘露醇实验 尿量增多 尿量不增,两种急性肾功能衰竭的主要区别,（一）少尿期,2、水中毒 ：细胞水肿,3、电解质改变, 高钾血症：这是急性肾衰最危险的并发症, 高镁血症,高磷血症和低钙血症,（一）少尿期,4、代谢性酸中毒,由于肾脏不能充分排出体内代谢产物血中尿素、肌酐、尿酸、肌酸等非蛋 白含氮物质的含量显著增高，称为氮质血症。其中以尿素氮和肌酐为主。,6 、尿毒症,5、氮质血症,（二）多尿期,尿量增加到每日大于400ml,多尿期产生多尿的机制有：, 肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复，而肾小管上皮细胞其浓缩功能仍然低下，故发生多尿。, 渗透性利尿。,肾小管阻塞被解除，肾间质水肿消退。,（三）恢复期,机制：髓袢升枝粗段对Nacl重吸收髓质高渗区不能形成。,非少尿型急性肾功能衰竭,非少尿型ATN,系指患者在进行性氮质血症期内每日尿量持续在400ml以上，甚至可达1000ml2000ml 。,特点：尿浓缩功能障碍，所以尿量较多，尿钠含量较低，尿比重也较低。尿沉渣检查细胞和管形较少 。GFR减少，可以引起氮质血症，但因尿量不少，故高钾血症较为少见。,（一）病因学防治 （二）积极抢救，综合治疗 1、纠正水和电解质紊乱 2、处理高钾血症 3、纠正代谢性酸中毒。 4、控制氮质血症 5、透析治疗 6、抗感染治疗,四、防治原则,是指各种病因作用于肾脏，使肾单位遭到慢性进行性破坏，以致残存的肾单位不能完全排出代谢废物和维持内环境恒定，导致水、电解质和酸碱平衡紊乱，代谢产物在体内积聚，以及肾内分泌功能障碍等一系列临床综合征。,第三节 慢性肾功能衰竭,（chronic renal failure,CRF）,（三）尿路慢性阻塞 尿路结石、前列腺肥大,一、病因,（一）肾脏疾病 慢性肾小球肾炎（最常见）、慢性间质性肾炎,（二）肾血管疾病 高血压性肾小动脉硬化,肾 功 尿毒症 能 衰 竭 肾功能衰竭 的 临 肾功能不全 床 表 现 肾功能储备降低 25 50 75 100 内生性肌酐清除率占正常值的百分比（%）,二、发展进程,（四）肾小管高代谢学说,三、发病机制,（一）健存肾单位学说 肾内两种肾单位：遭到破坏功能完全丧失的肾单位；轻度损伤或仍属正常具有代偿功能的健存肾单位。,（二）矫枉失衡学说 慢性肾功能衰竭时，甲状旁腺激素（PTH）水平升高是说明矫枉失衡学说的一个例子。,（三）肾小球过度滤过学说,2019/4/22,29,可编辑,四、功能和代谢变化,（一）泌尿功能障碍 （二）氮质血症 （三）酸碱平衡和电解质紊乱 （四）肾性骨营养不良 （五）肾性高血压 （六）肾性贫血和出血倾向,肾单位大量破坏，肾血流极度GFR原尿形成少尿。,（一）泌尿功能障碍,1、尿量的变化：,夜尿：CRF早期变化,多尿：常见变化（2000ml/24h）,机制：大量肾单位被破坏后，残存肾单位代偿性血流，GFR强迫性利尿；原尿中溶质渗透性利尿；髓袢受损髓质高渗环境不能形成尿液浓缩功能减低。肾远曲小管和集合管上皮细胞受损对ADH反应性重吸收水,少尿：CRF晚期表现,（一）泌尿功能障碍,蛋白尿、血尿、脓尿及管型,2、尿渗透压的变化,早期肾浓缩能力减退而稀释功能正常，出现低比重尿或低渗尿。晚期肾浓缩功能和稀释功能均丧失，出现等渗尿。,3、尿成分的变化,3、血浆尿酸氮,（二）氮质血症,、血浆尿素氮（BUN）,根据BUN值判断肾功能变化时，应考虑尿素负荷的影响。,2、血浆肌酐,肌酐清除率=尿中肌酐浓度每分钟尿量/血浆肌酐浓度,反映肾小球滤过率，代表仍具有功能的肾单位数目。,晚期，GFR酸性代谢产物不能排出AG增高型正常血氯代谢性酸中毒,（三）酸碱平衡和电解质紊乱,、代谢性酸中毒,机制 肾小管排NH4+、泌H +：肾血流肾小管产NH3原料（谷氨酰胺）供应 或对其利用障碍产NH3排NH4+排H +Na +重吸收NaHCO3重吸收,Na +水排出激活R-A-A重吸收Na+、cl - AG正常型高血氯性酸中毒,（三）酸碱平衡和电解质紊乱,2、钠、钾代谢障碍 肾脏调节钠、钾平衡的能力下降。,3、镁代谢障碍 高镁血症,4、钙和磷代谢障碍,（四）肾性骨营养不良,慢性肾功能衰竭时，由于钙磷和VitD代谢障碍、继发性甲状旁腺功能亢进、慢性酸中毒等所引起的骨病，称肾性骨营养不良。,钙和磷正常代谢,1.钙和磷代谢障碍、继发性甲状旁腺功能亢进,GFR轻度肾排磷血磷暂时性 为保持血中Ca2+.P成绩常数 血Ca2+刺激甲状旁腺分泌PTH抑制近曲小管重吸收磷尿磷血磷降至正常水平。,血磷升高,早期（GFR30ml/min）血磷并不明显升高,慢性肾衰晚期:血磷,GFR血磷血Ca2+甲状旁腺功能亢进PTH分泌 肝肾功能PTH降解、排出 因为残存肾单位太少 肾不能充分排磷血磷 PTH骨溶解（溶骨）骨磷释放 从而形成恶性循环，血磷不断升高,1.钙和磷代谢障碍、继发性甲状旁腺功能亢进,c、CRF晚期血中毒物潴留损伤胃肠黏膜 钙吸收,1.钙和磷代谢障碍、继发性甲状旁腺功能亢进,血钙,a、血磷 Ca2+.P成绩常数不变血钙,b、血磷磷酸根从肠道排出，与食物中 钙结合成磷酸钙钙吸收,PTH骨溶解、骨质脱钙骨软化、骨质疏松、佝偻病,Ca2+.P成绩常数70转移性钙化 （骨质硬化、软组织钙盐沉积）,1.钙和磷代谢障碍、继发性甲状旁腺功能亢进,2.VitD代谢障碍,CRF时，肾单位受损，1.25-(OH)-D3形成 骨盐沉着障碍、骨质软化 抑制肠吸收钙血钙PTH 成骨细胞合成较多的纤维组织，沉积在骨 髓腔中纤维性骨炎;溶骨作用骨质软化,3.酸中毒,H+骨盐溶解进行缓冲骨质脱钙 干扰1.25-(OH)-D3合成 干扰肠吸收钙磷 佝瘘病、骨质软化等骨营养不良症状,慢性肾衰,血磷,酸中毒,1,25-(OH)2-D3,骨钙化障碍,肾性骨营养不良,肠Ca2+吸收,骨盐溶解,骨Ca2+,低钙血症,PTH,肾性骨营养不良发生机制,由于肾脏疾病引起的高血压称为肾性高血压。 肾性高血压的发生机制 ： 1、钠水潴留 钠依赖性高血压,2、肾素-血管紧张素系统活性增高 肾素依 赖性高血压,3、肾分泌的抗高血压物质减少,（五）肾性高血压,2、出血倾向 出血是因为血小板质的变化，而非数量减少所引起。 血小板功能异常的表现是：血小板的粘附性降低； 血小板在ADP作用下的聚集功能减退； 血小板第三因子释放受抑 。,（六）肾性贫血和出血倾向,1、肾性贫血 发生机制：促红细胞生成素减少；血液中毒性 物质的潴留抑制RBC合成；铁和叶酸 不足；红细胞破坏增加；出血,是指急性和慢性肾功能衰竭发展到最严重阶段，由于肾单位大量破坏，使代谢终末产物和毒性物质在体内大量潴留，并有水、电解质和酸碱平衡紊乱以及某些内分泌功能失调，从而引起一系列自体中毒症状。,第四节 尿毒症,（uremia）,毒性物质蓄积在尿毒症的发病中起着重要作用。 比较公认的几种尿毒症毒素 ： （一）甲状旁腺激素（PTH） （二）胍类化合物 （三）中分子量毒素 （四）尿素 （五）胺类 （六）其他：肌酐、尿酸、酚类等。,一、发病机制,2019/4/22,PTH能引起尿毒症的大部分症状和体征： 可引起肾性骨营养不良； 可引起皮肤瘙痒； 可刺激胃泌素释放，促使溃疡生成； 血浆PTH持久异常增高，可造成周围神经损害，PTH还能破坏血脑屏障的完整性； 软组织坏死，甲状旁腺次全切除后方能治愈； PTH可增加蛋白质的分解代谢，从而使含氮物质在血内大量蓄积； PTH还可引起高脂血症与贫血等。,（一）甲状旁腺激素（PTH）,（二）胍类化合物,甲基胍是毒性最强的小分子物质。给狗注入大量甲基胍后，可出现血尿素氮增加、红细胞寿命缩短、痉挛、嗜睡、心室传导阻滞等十分类似人类尿毒症的表现。在体外，甲基胍可抑制氧化磷酸化过程。,胍基琥珀酸的毒性比甲基胍弱，它能抑制脑组织的转酮醇酶的活性，可影响脑细胞功能，引起脑病变。,高浓度中分子量毒素可引起周围神经病变、中枢神经病变，抑制红细胞生长，降低胰岛素与脂蛋白酶活性，血小板功能受损，细胞免疫功能低下，性功能障碍和内分泌腺萎缩等。,中分子量毒素是指分子量在0.55KD的一类物质。它包括正常代谢产物，细胞代谢紊乱产生的多肽，细菌或细胞碎裂产物等。,（三）中分子量毒素,尿素的毒性作用与其代谢产物即氰酸盐有关，氰酸盐与蛋白质作用后产生氨基甲酰衍生物，可抑制酶的活性。突轴膜蛋白发生氨基甲酰化后，高级神经中枢的整合功能可受损，产生疲乏、头痛、嗜睡等症状。,（四）尿素,尿素是体内最主要的含氮代谢产物。,尿毒症时，除泌尿功能障碍，水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及贫血、出血、高血压等进一步加重外，还出现全身各系统的功能障碍和物质代谢紊乱。 （一）神经系统 （二）心血管系统 （三）呼吸系统 （四）消化系统 （五）内分泌系统 （六）皮肤变化 （七）免疫系统 （八）代谢障碍,二、功能及代谢变化,（一）治疗原发病 （二）