课件：特治星版.pptx

哌拉西林-他唑巴坦 在感染性疾病中的应用,中山大学孙逸仙纪念医院 呼吸内科 江山平 教授,内容,哌拉西林-他唑巴坦简介 哌拉西林-他唑巴坦的应用 呼吸道感染 尿路感染 腹腔感染 盆腔感染 皮肤及附属器感染 骨关节感染 粒细胞减少性发热 血流感染 蒙特卡洛模拟及最佳给药方式,-内酰胺类抗生素哌拉西林钠,-内酰胺酶抑制剂他唑巴坦钠,通用名：注射用哌拉西林钠/他唑巴坦钠 商品名：特治星（Tazocin,Zosyn） 主要活性成份为哌拉西林和他唑巴坦。 哌拉西林和他唑巴坦的混合比例为8:1,特治星产品概况,-内酰胺抗生素的作用机制,抑制转肽酶，使细菌细胞壁合成受阻,-内酰胺抗生素的作用机制,通过与青霉素结合蛋白的结合，致细菌细胞破裂。,-内酰胺酶抑制剂复合制剂的作用机制,-内酰胺酶抑制剂与细菌产生的-内酰胺酶结合，使其失活，抑制其对-内酰胺类抗生素结构的破坏,哌拉西林/他唑巴坦静注后血清浓度,哌拉西林/他唑巴坦的两种成分在血浆中的药物浓度曲线平行,S. S. Jhea, et al. Pharmacotherapy 1995; 15(4): 472-478,哌拉西林/他唑巴坦的组织浓度,组织名称(用药剂量) 哌拉西林浓度(ug/mL or ug/G) 他唑巴坦浓度(ug/mL or ug/G) 血清1(4.5g) * 46.8 6.80 皮肤4(4.5g) * 94.2 7.73 盆腔附件，阑尾1(4.5g) * 26.5 9.12 肠粘膜1(4.5g) * 31.2 14.50 胰腺1 (mg/kg) * 22.5 4.30 胆总管胆汁3(4.5g 1.2h) 630.4 11.8 胆囊胆汁3(4.5g 1.2h) 342.3 7.7 胆囊壁3(4.5g 1.4h) 49.3 2.9 肺3 (4.5g 1h) 67.1 14.2 支气管分泌物3(4.5g 1h) 162.0 23.7 前列腺1(2.25g) * 12.7 2.58 脑脊液2 (4.5g) * 14.1 2.21 松质骨3 21.3 2.46 皮质骨3 18.7 2.29 关节液5 37.1 2.8,1.R.Isenman Dig Surg 1996;13:365-369 2.实用抗菌药物学 1998年第2版 P165,P312 3. Caroline M. Perry, Drugs, 1999 May 4. Sorgel F, et al. Complications Surg. 1993; 12:28-32 5. Boselli E, et al, J Chemother. 2002; 14(1):54-58,哌拉西林和他唑巴坦的药代动力学（Revised May 2012),适应症（哌拉西林）,敏感菌引起的重度感染： 腹腔感染：大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肠球菌、梭菌属、厌氧球菌、类杆菌属（包括脆弱类杆菌）引起的肝胆系统及手术感染. 泌尿系感染：大肠埃希菌、克雷伯菌属、铜绿假单胞菌、变形杆菌属（包括奇异变形杆菌）、肠球菌. 妇科感染：类杆菌属（包括脆弱类杆菌）、厌氧球菌、淋病奈瑟菌、肠球菌引起的子宫内膜炎、盆腔炎、盆腔蜂窝织炎. 败血症：大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、沙雷菌属、奇异变形杆菌、肺炎链球菌、肠杆菌、铜绿假单胞菌、厌氧球菌、类杆菌属.,下呼吸道感染：大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、铜绿假单胞菌、沙雷菌属、流感嗜血杆菌、类杆菌属、厌氧球菌. 皮肤及附属器感染：大肠埃希菌、克雷伯菌属、沙雷菌属、不动杆菌属、肠杆菌属、铜绿假单胞菌、摩氏摩根菌、雷氏普罗威登斯菌、普通变形杆菌、奇异变形杆菌、类杆菌属（包括脆弱类杆菌）、厌氧球菌、肠球菌. 骨关节感染：铜绿假单胞菌、肠球菌、类杆菌属、厌氧球菌. 链球菌（包括化脓链球菌、肺炎链球菌）引起的多部位感染. 鉴于对G+ G-的需氧、厌氧菌的广谱抗菌活性，哌拉西林特别适用于混合感染及获得病原学证据前的经验用药. 腹腔手术（肠道、胆道）、经阴道与经腹子宫切除术、剖宫产术等的术前预防用药.,适应症（哌拉西林-他唑巴坦）,哌拉西林耐药、哌拉西林-他唑巴坦敏感的产内酰胺酶细菌引起的中重度感染： 腹腔内感染：大肠埃希菌、部分类杆菌属引起的化脓性、穿孔性阑尾炎及腹膜炎. 皮肤及附属器感染：金黄色葡萄球菌引起的蜂窝织炎、脓肿、糖尿病及缺血引起的足部感染. 妇科感染：大肠埃希菌引起的产后子宫内膜炎、盆腔炎. 肺炎：流感嗜血杆菌引起的中度社区获得性肺炎及金黄色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌引起的院内感染性肺炎.,铜绿假单胞菌引起的院内感染性肺炎需合用氨基糖苷类抗生素,适应症（哌拉西林-他唑巴坦）,哌拉西林耐药、哌拉西林-他唑巴坦敏感的产内酰胺酶细菌引起的中重度感染： 对哌拉西林敏感细菌引起的感染，哌拉西林-他唑巴坦同样有效. 他唑巴坦不降低哌拉西林-他唑巴坦中哌拉西林抗菌活性.,禁忌症 对青霉素类、头孢菌素类及内酰胺酶抑制剂有过敏史的患者.,呼吸道感染,中山大学孙逸仙纪念医院 呼吸内科 江山平 教授,呼吸道感染,社区获得性肺炎住院患者的经验治疗： 氨基青霉素大环内酯类 氨基青霉素/内酰胺酶抑制剂大环内酯类 非抗铜绿假单胞菌头孢菌素类 左氧氟沙星 莫西沙星 青霉素G大环内酯类,European Respiratory Society and European Society for Clinical Microbiology and Infectious Diseases. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. 2011.,重症社区获得性肺炎经验治疗： 无铜绿假单胞菌危险因素： 非抗铜绿假单胞菌三代头孢菌素大环内酯类 OR 莫西沙星 OR 左氧氟沙星非抗铜绿假单胞菌三代头孢菌素 有铜绿假单胞菌危险因素 抗铜绿假单胞菌头孢菌素类 OR acylureidopenicillin/ 内酰胺酶抑制剂 OR 碳青霉烯类（首选美罗培南） PLUS 环丙沙星 OR PLUS 大环内酯类氨基糖苷类,呼吸道感染,COPD急性加重期：,M. Woodhead. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections.,呼吸道感染,支气管扩张症急性加重期：,M. Woodhead. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections.,呼吸道感染,铜绿假单胞菌的危险因素（至少满足2条）： 近期住院治疗 频繁（4次/年）或近期（近3月）使用抗生素 严重病变（FEV130%） 口服激素（近2周使用强的松10mg/天）,M. Woodhead. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections.,呼吸道感染,多重耐药菌引起的院内获得性肺炎、呼吸机相关肺炎的危险因素: 既往90天内接受过抗生素治疗 本次住院时间5天 当地或所在医疗机构高发抗生素耐药 免疫缺陷病或免疫抑制治疗,American Thoracic Society. 2005. Guidelines for the Management of Adults with Hospital acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia,呼吸道感染,多重耐药菌引起的卫生保健相关性肺炎的危险因素： 既往90天内住院超过2天 住疗养院或扩大医疗保健机构 家中输液治疗（包括抗生素） 30天内透析治疗 家中伤口护理 家庭成员携带多耐药病原体,American Thoracic Society. 2005 Guidelines for the Management of Adults with Hospital acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia,经验治疗,怀疑为HAP、VAP 或HCAP,晚发（5天）或存在多耐药菌危险因素,否,是,广谱抗多耐药菌抗生素治疗,非广谱抗生素治疗,无多耐药菌危险因素、早发HAP、VAP、HCAP的经验治疗：,有多耐药菌危险因素或晚发HAP、VAP、HCAP的经验治疗：,社区获得性肺炎,中山大学孙逸仙纪念医院 呼吸内科 江山平 教授,Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. Clin Infect Dis. 2007;44(suppl 2):S45.,CAP的常见病因,CAP的经验治疗,考虑铜绿假单胞菌感染时： 抗肺炎链球菌、抗铜绿假单胞菌内酰胺类（哌拉西林-他唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南）+环丙沙星/左氧氟沙星（750mg）. 上述内酰胺类+氨基糖苷类+阿奇霉素. 上述内酰胺类+氨基糖苷类+抗肺炎球菌喹诺酮类.,对青霉素类过敏者可用氨曲南代替内酰胺类,铜绿假单胞菌感染的危险因素： 黄绿色气道分泌物. 结构性肺病（如支气管扩张）. COPD反复急性加重导致频繁使用激素/抗生素. 既往抗生素治疗.,社区获得性肺炎,日本呼吸学会的社区获得性肺炎指南(JRS2005)推荐哌拉西林用于怀疑为细菌性肺炎的初始经验治疗。 研究目的：探究哌拉西林治疗成人社区获得性肺炎的有效性及安全性。,Yoshihiro Yamamotoet al. Nationwide, multicenter survey on the efficacy and safety of piperacillin for adult community-acquired pneumonia in Japan. Infect Chemother (2012) 18:544551.,研究性质：多中心研究。 研究人群：2006.6-2007.3就诊于日本全国200家有呼吸专科的医疗机构的成人患者。 纳入标准： 16岁. 有症状（如咳嗽、咳痰、发热）. 新近出现的胸片或CT浸润影. 怀疑为细菌感染（无或合并轻度基础疾病）. 排除标准： 院内获得性肺炎 治疗前1周内接受其他抗生素治疗，或治疗时联合其他抗生素 哌拉西林治疗3天 临床结局无法评估、数据缺失 怀疑为非典型病原体引起的肺炎,哌拉西林治疗（28g/d） 568人,安全性分析 552人,疗效分析 333人,怀疑为细菌性肺炎 264人,肺炎链球菌肺炎 69人,临床有效率,肺炎链球菌肺炎,Total,细菌根除率,革兰阳性菌,革兰阴性菌,社区获得性肺炎,不良反应：本研究中31 (5.62 %) of 552人中存在不良反应，主要为肝功能异常（1.27%）及白细胞下降（0.27%）。 结论：哌拉西林对于轻-中度成人社区获得性肺炎有效性、安全性良好。,院内获得性肺炎,中山大学孙逸仙纪念医院 呼吸内科 江山平 教授,院内获得性肺炎,研究目的：评估在欧洲HAP/VAP患者中，经验抗生素治疗的选择的影响因素、处方模式及临床结局。 HAP：未予机械通气的院内获得性肺炎。 VAP：气管插管时无肺炎证据，插管48h后出现的肺部感染。 迟发VAP：气管插管5d后出现的VAP。,J. Rello et al. Determinants of prescription and choice of empirical therapy for hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia. Eur Respir J 2011; 37: 13321339.,院内获得性肺炎,研究性质：前瞻性、观察性、队列研究。 研究人群：2007-2008就诊于欧洲9个国家27所ICU的患者。 纳入标准： 诊断为肺炎，需入ICU治疗者。 OR 入ICU后侵入性机械通气48h者，无论入ICU时的诊断。,224位HAP患者 465位VAP患者 纳入本研究,HAP及VAP中的主要病原体：,肠杆菌科,其他,MSSA,MRSA,鲍曼不动杆菌,铜绿假单胞菌,使用不同抗生素治疗的死亡率 （包含联合用药）,AP：anti-pseudomonal,不同病原菌引起的肺炎的死亡率 （包含多重感染）,总体死亡率为35.7% HAP与VAP的死亡率无差异 (38.3% versus 34.2%; p0.2).,Findings 疾病类别（外伤、外科、内科）、严重程度、不动杆菌属感染的比例是影响抗生素经验用药选择的主要因素（多变量回归分析）。 外伤病人更常使用非抗铜绿假单胞菌头孢菌素类(OR 2.68, 95% CI 1.504.78). 外科病人较少使用氨基糖苷类(OR 0.26, 95% CI 0.140.49). SAPS II得分与碳青霉烯类使用率呈正相关(p0.01) 不动杆菌属流行率10%显著增加碳青霉烯类(OR 3.5, 95% CI 2.06.1)及粘菌素(OR 115.7, 95% CI 6.91,930.9)的使用率. 正确的抗生素经验治疗可减少ICU治疗时间6天(26.319.8 days versus 32.829.4 days;p=0.04)。 最常使用的抗生素为碳青霉烯类、哌拉西林/他唑巴坦及喹诺酮类。,卫生保健相关性肺炎,肺炎在日本为第三位死因. HCAP通常较CAP更严重，且多为耐药菌及厌氧菌感染引起. 不合适的治疗是导致死亡的重要危险因素. 哌拉西林-他唑巴坦及美罗培南均被推荐用于治疗HCAP. HCAP： healthcare-associated pneumonia,Yoshihiro Yamamoto et al. Prospective randomized comparison study of piperacillin/tazobactam and meropenem for healthcare-associated pneumonia in Japan. Infect Chemother (2013) 19:291298,研究目的：比较哌拉西林-他唑巴坦与美罗培南对革兰阴性菌及厌氧菌引起的HCAP的有效性及安全性. 研究性质：多中心、随机、探索性研究,multicenter, randomized, exploratory study. 研究人群：日本Nagasaki University Hospital及其在Nagasaki的14所附属机构，2009-11-1至2011-3-31入院的患者。 纳入标准： 肺炎严重程度评分级. 新出现的影像学改变. 至少满足下列4项中1项：入住医疗保健机构48h后起病；既往90天内住院超过2天；接受门诊输液治疗；家中伤口护理. 任何1项炎症表现：如WBC10*109/L,或4.5*109/L,CRP，T37. 症状/体征，如咳嗽、脓痰、湿啰音、呼吸困难、气促.,排除标准： 气道阻塞或阻塞性肺炎病史. 不能接受q8h的治疗. 重度肝肾功能不全. 难以评估临床疗效者（如合并肺癌）. MRSA感染或疑似感染者. 激素治疗者（10mg/天）. 对内酰胺类有过敏史者. 怀孕或哺乳期者. 肺炎严重度评分为级者. 其他特殊情况.,评估指标： 临床治愈率：治愈/失败/不定（停药7天后评估）. 临床有效率：有效/无效/不定（治疗结束时评估）. 细菌根除率、生存率及其他安全性指标.,95 patients 纳入研究,哌拉西林他唑巴坦 49 patients,哌拉西林他唑巴坦 4.5 q8h,美罗培南 0.5 q8h,33 Patients Left,美罗培南 46 patients,34 Patients Left,随机分组,排除,原则疗程3-14天，最长21天,主要病原菌：,结论: 特治星组临床有效率高于美罗培南组，但无统计学差异。 两组药物耐受性良好，均适合日本HCAP的初始经验治疗。,尿路感染,中山大学孙逸仙纪念医院 呼吸内科 江山平 教授,尿路感染,急性非复杂性膀胱炎： 常见病原菌：大肠埃希菌、克雷伯菌、变形杆菌、链球菌 推荐抗生素：磷霉素氨丁三醇 Fosfomycin trometamol、匹美西林、呋喃妥英 备选：喹诺酮类、头孢泊肟酯 当地大肠埃希菌耐药率20%可选：TMP-SMX、甲氧苄氨嘧啶,European Association of Urology 2011. Guidelines on Urological Infections.,尿路感染,急性非复杂性肾盂肾炎： 常见病原菌：大肠埃希菌、变形杆菌、克雷伯菌、其他肠杆菌科细菌、链球菌 推荐抗生素：喹诺酮类、头孢菌素类（3a） 备选：氨基青霉素/内酰胺酶抑制剂、氨基糖苷类,European Association of Urology 2011. Guidelines on Urological Infections.,尿路感染,复杂尿路感染、院内感染、急性重度复杂肾盂肾炎： 常见病原体：大肠埃希菌、肠球菌、假单胞菌、链球菌、克雷伯菌、变形杆菌、肠杆菌、其他肠杆菌科、念珠菌 推荐：喹诺酮类、氨基青霉素/内酰胺酶抑制剂、头孢菌素类（2、3a）、氨基糖苷类 治疗1-3天无效:改用有抗假单胞菌活性的喹诺酮类、头孢菌素类（3b）、酰胺基青霉素/ 内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类 氨基糖苷类 念珠菌感染：氟康唑、二性霉素B,尿路感染,尿路感染引起的脓毒症： 常见病原体：大肠埃希菌、其他肠杆菌科 多耐药菌：假单胞菌、变形杆菌、沙雷菌、肠杆菌 推荐：头孢菌素类（3a、3b）、喹诺酮类、具有抗假单胞菌活性的酰胺基青霉素/ 内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类 氨基糖苷类,European Association of Urology 2011. Guidelines on Urological Infections.,尿路感染,SMART研究（The Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends）自2002年起致力于纵向监测腹腔感染中需氧/兼性厌氧革兰阴性杆菌在体外对抗菌药物的敏感性. 2009年起，SMART研究范围扩展至革兰阴性菌引起的尿路感染.,Po-Liang Lu et al. Epidemiology and antimicrobial susceptibility profiles of Gram-negative bacteria causing urinary tract infections in the Asia-Pacific region: 20092010 results from the Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends (SMART). International Journal of Antimicrobial Agents 40S1 (2012) S37S43.,研究目的：更新2009-2010年亚太地区尿路感染病原菌对抗生素敏感性的数据. 研究人群：2009-2010年就诊于亚太地区10个国家38所医院的上尿路感染的患者（中国13家医院参与）. 研究方法：所有采集的标本均采用微量肉汤稀释法（broth microdilution method）确定敏感性，并采用CLSI在2010-2012年推荐的MIC分界值.,各种抗生素对铜绿假单胞菌的敏感率,不同国家产ESBL大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌所占比例.,产ESBL（n=497）与非产ESBL（n=864）大肠埃希菌对不同抗菌药物的敏感性.,Findings,在越南和中国，病原菌对头孢曲松及环丙沙星高度耐药. 产ESBL大肠埃希菌的耐药问题突出，产ESBL菌对喹诺酮类的耐药率明显高于非产ESBL菌. 仅碳青霉烯类、阿米卡星、哌拉西林-他唑巴坦对尿路感染致病菌有可靠抗菌活性（敏感率80%） 亚太地区尿路感染致病菌的耐药问题较前更加突出.,腹腔感染,中山大学孙逸仙纪念医院 呼吸内科 江山平 教授,社区获得性非胆道复杂腹腔感染的经验用药：,Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children: guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America.2010,胆道感染的经验用药：,卫生保健相关性复杂腹腔感染的经验用药：,不同类型胆道感染引起菌血症的常见病原体：,Ortega, M., et al., Epidemiology and prognostic determinants of bacteraemic biliary tract infection. J Antimicrob Chemother, 2012. 67(6): p. 1508-13.,胆道感染菌血症由铜绿假单胞菌或头孢噻肟耐药肠杆菌科细菌引起的危险因素：,Ortega, M., et al., Epidemiology and prognostic determinants of bacteraemic biliary tract infection. J Antimicrob Chemother, 2012. 67(6): p. 1508-13.,存在上述危险因素者推荐使用哌拉西林-他唑巴坦或碳青霉烯类作为初始抗生素治疗用药。,腹腔感染,临床医生需注意：肝胆系统合并疾病和/或腹腔内操作是引起铜绿假单胞菌肝脓肿的危险因素。,Liver abscess caused by multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa treated with colistin; a case report and review of the literature. Intern Med, 2013. 52(12): p. 1407-12.,腹腔感染,复杂腹腔感染是需要手术、经皮引流及可能造成严重损伤甚至死亡的腹腔感染 这类感染是现代外科常见难题，且常有混合细菌感染，包括革兰阳性/阴性，需氧/厌氧菌的混合感染. 推荐用于此类感染的抗菌药物有：内酰胺类/内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类、覆盖厌氧菌的头孢菌素类或联用头孢菌素类+喹诺酮类/氨基糖苷类+抗厌氧菌药物。,NICHOLAS NAMIAS et al. Randomized, Multicenter, Double-Blind Study of Efficacy, Safety, and Tolerability of Intravenous Ertapenem versus Piperacillin/Tazobactam in Treatment of Complicated Intra-Abdominal Infections in Hospitalized Adults.SURGICAL INFECTIONS Volume 8, Number 1, 2007，15-27.,研究目的：对比厄他培南（1g qd）及哌拉西林-他唑巴坦（3.375g q6h）对复杂腹腔感染住院病人的疗效及安全性. 研究类型：多中心、随机、双盲. 纳入标准：2001.9-2004.3在美国61个指定站点住院的18-90岁的复杂腹腔感染病人: 胃/十二指肠穿孔，24h后手术. 胆囊炎穿孔或感染范围超过胆囊壁. 大肠/小肠炎症性疾病穿孔导致的脓肿或腹膜炎 阑尾炎穿孔导致的脓肿或腹膜炎. 未及时处理（12h后）的外伤性肠穿孔. 手术后的腹腔内感染.,排除标准： 腹壁脓肿、未穿孔的小肠梗阻、未穿孔的梗阻性肠病、未穿孔的单纯性或坏疽性胆囊炎、单纯性阑尾炎、急性化脓性胆管炎、感染性胰腺坏死. 怀孕、哺乳期、过敏史、APACHEII 评分30、任何急性进展或终末期疾病、免疫抑制、大剂量激素. 需使用本研究以外的抗菌药物（MRSA、肠球菌需合用万古霉素者除外）. AST6倍上限、胆红素3倍上限、Hct25%、Hb80g/L、PLT75109/L、凝血时间1.5倍上限未经抗凝治疗.,临床有效性评估方法： 分别于抗菌药物治疗结束时、结束后2周、结束后4-6周评估 治愈：临床表现完全或接近完全恢复，无需进一步处理及抗菌药物治疗. 失败：持续或反复腹腔感染、切口感染、与腹腔感染相关的死亡. 不定：疗效难以评估.,基础疾病情况,2019/4/23,75,可编辑,500 Patients 纳入,厄他培南组247 patients,病原可评估 123,病原可评估 108,PIP-TAZ 3.375 q6h,PIP-TAZ 247 patients,厄他培南 1g qd,6 人未治疗 余随机分组,疗程 4-14天,主要病原菌,临床结果,病原学可评估病人中的临床有效率：,EFA: early follow-up assessment 治疗结束后2周 LFA: late follow-up assessment 治疗结束后4-6周.,按病因及严重程度分层评估：亦无统计学差异,临床结果,不良反应,结论: 厄他培南与哌拉西林-他唑巴坦对敏感菌引起的腹腔感染的疗效无统计学差异. 厄他培南与哌拉西林-他唑巴坦均有良好的耐受性.,盆腔感染,中山大学孙逸仙纪念医院 呼吸内科 江山平 教授,盆腔炎症性疾病常见病原体： 常为多细菌感染 性传播疾病病原体：淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、生殖支原体 下生殖道定植菌：普氏菌、消化链球菌、加德纳菌、大肠埃希菌、流感嗜血杆菌、厌氧链球菌 推荐用于急性盆腔炎症性疾病的抗生素： IV头孢替坦 OR IV头孢西丁 PLUS 口服 OR IV多西环素 IV克林霉素 PLUS IV庆大霉素 备选方案：氨苄西林/舒巴坦 PLUS 多西环素,CATHERINE A. et al. Pathogenesis, Diagnosis, and Management of Severe Pelvic Inflammatory Disease and Tuboovarian Abscess. CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY Volume 55, Number 4,2012: 893903.,输卵管卵巢脓肿常见病原体： 常为多细菌感染 性传播疾病病原体相对少见 常见病原体为：大肠埃希菌、脆弱类杆菌、类杆菌属、消化链球菌、消化球菌、厌氧链球菌 推荐抗生素： 覆盖革兰阴性菌的广谱头孢菌素类 PLUS 克林霉素 OR 甲硝唑,CATHERINE A. et al. Pathogenesis, Diagnosis, and Management of Severe Pelvic Inflammatory Disease and Tuboovarian Abscess. CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY Volume 55, Number 4,2012: 893903.,盆腔感染,厌氧菌感染是复杂腹腔感染、复杂皮肤及附属器感染及急性盆腔感染的重要组成部分. 大部分急性盆腔感染病人中均可发现厌氧菌感染证据. 厄他培南和哌拉西林-他唑巴坦对急性盆腔感染的常见病原体（如MSSA、溶血性链球菌、肠杆菌属、厌氧菌）均有强效抗菌活性.,TELLADO ET AL. Ertapenem versus Piperacillin-Tazobactam for Treatment of Mixed Anaerobic Complicated Intra-Abdominal, Complicated Skin and Skin Structure, and Acute Pelvic Infections. SURGICAL INFECTIONS. Volume 3, Number 4, 2002 303-314.,研究目的：对比厄他培南（1g qd）与哌拉西林-他唑巴坦（3.375g q6h）对有厌氧菌存在的急性盆腔炎的治疗效果与安全性. 研究性质：前瞻性、双盲、多中心研究. 研究人群：1998.4-2000.5在美国及部分其他国家多家医疗机构就诊的病人. 纳入标准：成人（16岁），诊断为急性盆腔炎，需要静脉抗菌药物治疗，且病原菌对此2种药物均敏感.,排除标准： 需要额外抗菌药物治疗（万古霉素用于耐药革兰阳性球菌及抗真菌药物除外）. 盆腔炎症性疾病. 输卵管-卵巢脓肿. 术后腹壁感染. 妇科恶性肿瘤. 其他影响结果判定的情况.,412 Patients 盆腔感染,厄他培南组 216 patients,病原学可评估 85,病原学可评估 80,存在厌氧菌感染 88,PIP-TAZ 196 patients,存在厌氧菌感染 96,随机分组,疗程 3-10天,主要厌氧菌,治愈率,Ob/postpartum infection 产科、产后感染 Gyn/post-operative infection 妇科、术后感染,不良反应,结论: 厄他培南与哌拉西林-他唑巴坦在治疗厌氧菌引起的急性盆腔感染效果无统计学差异. 厄他培南与哌拉西林-他唑巴坦耐受性良好，不良反应相似.,皮肤及附属器感染,中山大学孙逸仙纪念医院 呼吸内科 江山平 教授,皮肤及软组织感染分类,复杂性感染：,非复杂性感染：,侵犯深层软组织，需外科干预（如感染性溃疡、 烧伤、巨大脓肿）或存在影响愈合的基础疾病 （如外周动脉疾病、糖尿病）的皮肤感染。,如单纯性脓肿、脓皮病、疖、蜂窝组织炎等,皮肤解剖、常见疾病及病原菌关系,治疗原则,表浅的皮肤感染一般不需要系统使用抗生素，仅局部外用抗生素或切开引流即可达到较理想的治疗效果。 皮损广泛、伴全身症状、抵抗力低下时可全身加用抗生素，常用抗生素包括半合成青霉素、一代或二代头孢菌素、大环内酯类、克林霉素等。 复杂感染或经验用药后病情仍加重的患者则需在正确Gram染色、培养、药敏分析基础上制定治疗策略。 怀疑多重细菌感染的情况抗菌治疗应覆盖革兰阴性杆菌及厌氧菌。,治疗原则,经验性抗菌治疗应覆盖金黄色葡萄球菌和化脓性链球菌，因为两者不管在非复杂性还是复杂性的皮肤软组织感染中均是最常见的病原体.,住院病人皮肤感染病原菌分布：金葡菌占将近一半比例 （From SENTRY Antimicrobial Surveillance Programs）,哌拉西林-他唑巴坦在皮肤感染疾病中的应用,内酰胺类/内酰胺酶抑制剂对复杂皮肤感染中常见的革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌、厌氧菌均有强效抗菌活性。 哌拉西林-他唑巴坦适用于由耐哌拉西林、产内酰胺酶的金黄色葡萄球菌所致的非复杂性和复杂性皮肤及软组织感染，包括蜂窝织炎、皮肤脓肿、缺血性或糖尿病性足部感染。,哌拉西林-他唑巴坦与皮肤感染的相关研究,比较莫西沙星静脉/口服序贯治疗与静脉哌拉西林/他唑巴坦、口服阿莫西林/克拉维酸序贯治疗对复杂皮肤感染的有效性及安全性。,Inge C. Gyssens et al. A randomized trial of the efficacy and safety of sequential intravenous/oral moxifloxacin monotherapy versus intravenous piperacillin/tazobactam followed by oral amoxicillin/clavulanate for complicated skin and skin structure infections. J Antimicrob Chemother 2011; 66: 26322642.,研究性质：前瞻性、随机、双盲、双模拟、多中心研究。 研究人群：2006.9-2008.6就诊于全球61个国家研究机构的复杂皮肤感染的成人患者。 纳入标准： 18岁以上，诊断为cSSSI，病程21天. 以下至少符合三条：脓性引流或分泌物；伤口周围红斑超过1cm；触诊时疼痛或波动感；肿胀或硬结；发热；WBC12109/L或不成熟中性粒细胞15%；CRP20mg/L.,排除标准： 坏死性筋膜炎；烧伤后感染；慢性皮肤病继发感染；假体感染；仅需外科处理的感染；对研究药物有禁忌；预期寿命2月；重度肝功能不全（转氨酶大于5倍上限）；肌酐清除率40ml/min； 怀孕；哺乳；中性粒细胞减少；淋巴细胞减少；HIV；免疫抑制剂治疗； 7天内使用过抗菌药物；MRSA、甲氧西林耐药表皮葡萄球菌、万古霉素耐药肠球菌引起的感染. 给药方式： 莫西沙星组：400mg iv qd后 400mg 口服 qd. 哌拉西林他唑巴坦/阿莫西林克拉维酸组： 4.0/0.5 g 哌拉西林他唑巴坦iv tid，后 875/125 mg 阿莫西林克拉维酸 口服 bid. 疗程7-21天.,813 Patients With cSSSIs,莫西沙星组 (n = 432),MBV Population (n = 243),Safety/ITT Population (n = 377),TZPAMC (n=381),Safety/ITT Population (n=426),随机分组,MBV Population (n = 268),Safty/ITT：已随机分组，至少接受1剂研究药物治疗，且至少观察1次. PP(per-protocol)：完全符合cSSSI诊断标准，无影响结果判定情况，无数据缺失，无额外抗菌药物使用（治疗失败者除外）. MBV：有基础病原菌培养结果，且TOC时有细菌评估.,PP Population (n = 361),PP Population (n = 307),常见病原体及各组药物有效率,不良反应,结论:莫西沙星静脉/口服序贯治疗与静脉哌拉西林/他唑巴坦、口服阿莫西林/克拉维酸序贯治疗对于复杂皮肤感染的有效性及安全性无差异。,骨关节感染,中山大学孙逸仙纪念医院 呼吸内科 江山平 教授,骨关节感染,头颈外科手术中常需处理高度污染的骨骼，感染依然是头颈外科领域一大难题。 头颈部超过90%的感染为混合细菌感染，其中厌氧菌扮演重要角色。 目前常用药物青霉素耐药严重，克林霉素对于威胁生命的重症感染及免疫抑制患者的感染疗效不佳。 哌拉西林-他唑巴坦可覆盖头颈部感染的常见病原菌。,Bilal AL-NAWAS et al.Concentrations of piperacilline/tazobactam in human jaw and hip bone. Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery (2008) 36, 468-472.,骨关节感染,研究目的：评估哌拉西林-他唑巴坦在人类颌骨及髂骨组织中的分布特点。 研究性质：单剂量、open label、前瞻性、非对比研究。 纳入标准：因矫形需要或肿瘤需行颌骨切除术的患者。,骨关节感染,排除标准： 未满18岁. 对内酰胺类过敏. 正接受其他抗菌药物治疗. 肾功能不全，肌酐2.0mg/dl. 研究方法：术前15min一次性静脉注射哌拉西林-他唑巴坦4.5g，根据手术进程，1-4.5h后同时采集血浆及骨标本，并分别测定血浆及骨组织中哌拉西林及他唑巴坦浓度。,不同时间哌拉西林及他唑巴坦的血药浓度. 哌拉西林/他唑巴坦血药浓度比值逐渐下降0.5h: 9.20.8 2h: 7.21.1 4h: 4.90.7,总计7块颌骨、2块髂骨平均在给药后3h (min: 1; max: 7)收集。 平均渗透比： 哌拉西林15% (17) 他唑巴坦13% (14) 颌骨与髂骨的数据无统计学差异,讨论,哌拉西林-他唑巴坦在骨组织中的平均浓度超过常见厌氧菌的MIC90. 哌拉西林-他唑巴坦一次给药后在颌骨组织中的浓度足以确保其对混合细菌感染的抗菌活性。 我们的数据表明哌拉西林-他唑巴坦对于治疗头面部骨骼重度感染是一种良好的选择。,粒细胞减少性发热,中山大学孙逸仙纪念医院 呼吸内科 江山平 教授,粒细胞减少性发热,感染是造成粒细胞减少性发热及死亡的重要原因，特别是在强效抗肿瘤化疗药物引起的长期重度粒细胞减少的情况下。 目前推荐头孢吡肟、头孢他啶、碳青霉烯类及联合应用抗铜绿假单胞菌内酰胺类/氨基糖苷类作为粒细胞减少性发热的经验用药。 哌拉西林-他唑巴坦、亚胺培南、美罗培南均是常用药物，对包括产ESBL革兰阴性杆菌在内的多种细菌均有强效抗菌活性。,Nefise Oztoprak et al. Piperacillintazobactam Versus Carbapenem Therapy With and Without Amikacin as Empirical Treatment of Febrile Neutropenia in Cancer Patients: Results of an Open Randomized Trial at a University Hospital.Jpn J Clin Oncol 2010;40(8)761767.,研究目的：对比哌拉西林-他唑巴坦及碳青霉烯类对成人粒细胞减少性发热的有效性及安全性。 研究性质：开放性、前瞻性、随机、对比、单中心研究。 研究人群：2006.6-2009.1就诊于土耳其Zonguldak Karaelmas University Teaching and Research Hospital正在接受化疗的血液或实体肿瘤的成人患者。 纳入标准： 已诊断为血液或实体肿瘤. 年龄16岁. 粒细胞减少（中性粒0.5109/L，或1.0109/L，但预计在24-48h内降至0.5109/L者）. 2次腋下体温38或1次38.5，无其他明显病因，考虑为感染所致者. 1周内未使用抗菌药物. 对所研究药物无过敏史及其他不耐受史.,排除标准： 存在肿瘤本身、输注血制品及其他药物引起的发热. 1周内曾使用抗菌药物. 既往过敏史. 肝肾功能不全. 违反研究计划者. 妊娠或哺乳期妇女. 评估标准： Success：连续5天体温38；无感染的症状、体征；清除致病菌；治疗停止后1周内未再发. Failure：感染相关死亡；持续菌血症或原发感染扩散至血液；更换抗菌药物72-96h后仍有发热.,87 患者中的 127 次发作,PIP-TAZ组 59 Episodes,美罗培南 (1 g q8h) 或亚胺培南(500 mg q6h),碳青霉烯组61 Episodes,PIP-TAZ (4.5 q6h),随机分组,排除,120 次 发作,MASSC（The Multinational Association for Supportive Care in Cancer）危险度评分21，则加用阿米卡星（1g/天） 停药指征： 发热停止后5天 中性粒0.5109/L 致病菌已根除,基础疾病,结论: 哌拉西林-他唑巴坦及碳青霉烯类对成人粒细胞减少性发热的有效性无差异。,血流感染,中山大学孙逸仙纪念医院 呼吸内科 江山平 教授,血流感染,血流感染患病率及死亡率高，造成了巨大的医疗负担，近期研究表明，血流感染的发病率为美国20万例/年，英国189例/10万人。 对血流感染病原菌的流行病学及耐药性的监测决定了一定时期经验治疗的最佳方案。,Heather J. Adam et al. Prevalence of antimicrobial resistant pathogens from blood cultures from Canadian hospitals: results of the CANWARD 2007 2009 study. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 69 (2011) 307 313.,研究目的：获得在加拿大医院就诊的血流感染患者病原菌的流行病学及对抗菌药物耐药性的数据。本研究属于Canadian Ward Surveillance Study (CANWARD)的一部分。 研究人群：2007-2009年就诊于代表加拿大8个省份的三级医院的门诊、急诊、住院及ICU病人。 研究方法：将2007-2009每研究机构每月前15-30个阳性血培养/药敏鉴定结果纳入研究。药敏试验采用CLSI2009年推荐的微量肉汤稀释法（broth microdilution method），MIC采用CLIS2010年推荐的breakpoints.,MSSA:1101 MRSA:356,哌拉西林-他唑巴坦的敏感性,No BP = no breakpoints,大肠埃希菌,铜绿假单胞菌,甲氧西林敏感金葡菌,甲氧西林耐药金葡菌,Findings,24.4%的金葡菌为MRSA，其中 5 (1.4%) 、 1 (0.3%)次培养对万古霉素MIC分别为2、4 g/mL，余MRSA对万古霉素敏感，未见利奈唑胺、达托霉素耐药。 502株粪肠球菌/屎肠球菌中，万古霉素耐药23（4.6%）株，未见利奈唑胺、达托霉素耐药。,Findings,共发现84株产ESBL大肠埃希菌，12株产ESBL肺炎克雷伯菌，分别占该菌种的4.5%与2.0%。未发现对美罗培南及厄他培南耐药。 结论：对革兰阴性杆菌最有效的抗菌药物是碳青霉烯类（如美罗培南、厄他培南）和哌拉西林-他唑巴坦；对革兰阳性球菌最有效的是万古霉素、利奈唑胺及达托霉素。,脑脓肿（Case Report）,Javad, A., et al., Piperacillin/tazobactam in treatment of brain abscess. Scand J Infect Dis, 2006. 38(3): p. 224-6.,中枢神经系统感染是肾移植后的常见并发症。成功治疗脑脓肿常需联合使用抗生素及外科引流。我们报道1例使用哌拉西林-他唑巴坦（无外科干预）成功治疗多发性脑脓肿的病例。 如果脑脓肿对常用抗生素耐药，哌拉西林-他唑巴坦可能是一个良好的选择。,Meta 分析,An, M.M., et al., Ertapenem versus piperacillin/tazobactam for the treatment of complicated infections: a meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Infect Dis, 2009.