课件：血气分析结果判断及临床意义.pptx

如何解读血气分析,基本知识回顾 血气分析常用指标 血气分析的临床应用 分步解读血气分析,主要内容,血气分析定义： 用血气分析仪对受试者的动脉血进行PH、PO2和PCO2测定，同时通过仪器对HCO3-、O2饱和度、碱剩余进行计算，用这些参数进行推理而获得人体酸碱及气体状况的过程。 适应对象： 临床上所有疑有酸碱失衡及呼吸功能不全的 危重病人！,一、基本知识回顾,血液气体状态： 血气分析的概念是PO2仅与溶解在血液中的O2相关，PCO2仅与溶解在血液中的CO2相关。 实际上，在血液中的O2总浓度是溶解的O2和与血红蛋白结合的O2的总和；CO2的总浓度是溶解的CO2、碳酸、HCO3-、非游离碳酸氢盐和碳酸盐离子的总和。,一、基本知识回顾,结构和功能的完整：中枢、神经、肌肉、胸廓和气道；呼吸膜面积、离散距离、气/血比例 肺泡PAO2（113mmHg）动脉PaO2 （100mmHg）组织细胞（40mmHg） 线立体（5mmHg） 随年龄增加呼吸功能逐渐减退。,呼吸功能,一、基本知识回顾,呼衰的分型 按动脉血气分析结果分两类型呼衰： 泵衰：不能完成通气的各种原因。 主要变化 PaO2、PaCO2 肺衰：不能完成换气(通气/血流比例失调、弥散功能损害和肺动静脉样分流) 的各种原因。 主要变化 PaO2 、PaCO2/-,一、基本知识回顾,酸碱平衡,食物、饮料、药物 三大营养物质中间产物 成人每天进食混合膳食，约生成4060mmol固定酸,三大营养物质完全氧化 = CO2 + H2O,挥发性酸H2CO3,固定酸（硫酸、乳酸、丙酮酸等）,酸性物质,一、基本知识回顾,碱性物质,食物、药物在体内代谢后产生,在正常膳食情况下，体内产生的酸比碱多。但在一定范围内这些酸或碱进入血液后不会引起血液的显著变化，原因在于有一系列的调节机理，包括缓冲、肺和肾的调节。,一、基本知识回顾,酸碱平衡,缓 冲 定义：缓冲作用是指某一化学体系具有抵御外来酸碱的影响而保持PH相对稳定的能力。 全血中缓冲对： 、 （主要） 血浆中缓冲对： （主要） 另：血浆蛋白缓冲系统7%；HPO42-/H2PO4-缓冲系统5%,占88%,一、基本知识回顾,代 偿 正常情况下： 肺通过呼出CO2来调节血浆H2CO3的含量，维持血液PH稳定。 肾主要是通过泌H+，泌NH3和储碱保持血液正常的PH值。,一、基本知识回顾,当肺功能不全或过度通气，出现呼吸性酸碱失衡，机体通过肾脏排出或保留H+，以纠正原发失衡。 原发性呼吸功能不全的肾脏代偿 （35天才到最高值） 当肾功能不全时，肺也能通过增加或减少对CO2的排出来代偿代谢性的酸碱失衡。 原发性代谢性酸碱失衡的呼吸代偿 （1224小时最高值）,一、基本知识回顾,代 偿,酸碱失衡（失代偿）： 超过了机体的代偿能力，PH偏向,换算因素 1mmHg=0.133kpa；1kpa=7.5mmHg 前缀 P：压力（如PO2） S：饱和度（如SO2） 词头 V：体积 F：物质分数 a：动脉 I：吸入气 A：肺泡气 如：FiO2吸入气中氧含量；PO2(A)肺泡气氧分压,二、血气分析常用指标,一、反映机体酸碱状态的主要指标 酸碱度（pH） PaCO2 总CO2(TCO2) 碳酸氢根（ HCO3- ） 剩余碱（BE） 缓冲碱（BB）,反映H+浓度的指标。 正常值：7.35 7.45。 pH7.45 碱中毒（失代偿）,判断呼吸性酸碱失衡的重要指标，代表溶解于血浆中的CO2量，反映肺泡通气效果。 正常值：35 45mmHg。 PaCO245mmhg，原发性呼酸或继发性代偿性代碱 。,HCO3-是反映代谢方面情况的指标。 实际碳酸氢根（AB）：直接从血浆测得数据，受代谢和呼吸双重影响（当PaCO2升高时，HCO3-升高）。正常值：21 27mmol/L。 标准碳酸氢根（SB）：在隔绝空气、38度、PaCO2为40mmHg、 SaO2为100%时测得的HCO3- 含量。不受呼吸因素的影响， 基本反映体内HCO3-储量的多少，比AB更为准确，但不能测出红细胞内缓冲作用，也不能反映全部非呼吸酸碱失衡的程度。正常值：22 27mmol/L。,健康人AB = SB，酸碱失衡时两值不一致： AB SB：存在呼酸 AB SB：存在呼碱 AB = SB并且同时升高：失代偿性代碱 AB = SB并且同时降低：失代偿性代酸,在标准条件下，Hb充分氧合、38度、PaCO2 40mmHg时将1L全血用酸或碱滴定至pH=7.40时所需的酸或碱量。 只反映代谢变化，不受呼吸因素影响。 正常值：-3 +3mmol/L（全血）。 BE +3mmol/L：代碱,1升全血（BBb）或1升血浆（BBp）中所具有缓冲作用的阴离子总和。血浆之缓冲碱主要为HCO3-，其次为血浆蛋白 正常范围：4555mmol/L，当出现BB降低，而HCO3-正常时，说明存在HCO3-以外碱储备不足，如低蛋白血症、贫血等，补充HCO3-是不适宜的，应纠正这种碱储不足。,指37和大气隔绝的条件下所测得的CO2总量。 包括：血浆内HCO3-、及物理溶解的CO2。 正常：2432（28）mmol/L,二、血气分析常用指标,二、反映血氧合状态的主要指标 PaO2 SaO2 P(A-a)O2 P50,动脉血浆中物理溶解的氧分子所产生的分压，是确定SaO2的重要因素。在呼吸道疾患时动脉氧分是反映肺病变程度的重要指标。 正常值：80 100mmHg。 与年龄有关： PaO2 = (1000.33年龄)mmHg。,即血红蛋白含氧的百分数（%）。 与PaO2和Hb氧解离曲线直接相关。 每克血红蛋白最多可与134毫升氧相结合。 氧分压与SaO2的关系（氧解离曲线）呈S形曲线,Decreased tmp,肺泡-动脉血氧分压差 正常值：5 15mmHg。 P(A-a)O2增大：肺泡弥散障碍。它有时较动脉氧分压更为敏感，能较早地反映肺部氧摄取的问题，但应注意心输出量减低和吸氧时肺泡-动脉氧差亦增大。,指pH=7.40、PaCO2=40mmHg条件下，SaO2为50%时的PaO2。 正常值：2428mmHg。 P50 ：氧解离曲线右移，Hb与O2亲和力降低，有利于释氧。 P50 ：氧解离曲线左移，Hb与O2亲和力增加，不利于释氧。,二、血气分析常用指标,阴离子间隙 (anion gap ，AG),血Na+浓度减去血Cl-和HCO3-的 浓度，等于血浆中未测定阴离子(UA) 与未测定阳离子(UC)的差值。,二、血气分析常用指标,AG = UA - UC,Na+ UC = Cl- + HCO3- + UA,AG = Na+ - Cl- - HCO3-,正常范围1014mmol/L,AG ：代酸、低K+、Ca2+、Mg2+ AG ：未测定阴离子浓度（低蛋白血症） 未测定阳离子浓度（高K+，Ca2+、Mg2+),三、血气分析的临床应用,血气酸碱失衡与许多疾病有关，其正确判断常常是治疗成败的关键，对危重病人的争分夺秒的抢救工作更具有重要的指导意义。,酸,碱,中毒,中毒,H+,排泄受损,H+,产生过多,HCO3-,丢失,H+,丢失,碱摄入,钾丢失,（高热、感染、惊厥 糖尿病酮酸血症、酒精中毒）,肾功能衰竭高钾饮食（排K+抑制排H+）,重度腹泻肠吸引术大面积烧伤（失K+、Na同时失HCO3-）妊娠有厌食、恶心、呕吐时,代谢性酸碱失衡的原因,（治疗代酸过度用HCO3-低氯性代谢性碱中毒肾小管回收过多HCO3-（慢呼酸伴代偿过多）,呕吐,缺钾性代谢性碱中毒（缺K+，肾小管排大量H+),三、血气分析的临床应用,呼吸性酸碱失衡原因,酸,碱,中毒,中毒,呼吸道阻塞,支气管肺炎 呼吸肌麻痹,急性广泛性肺组织病变,癔症性通气过度,机械性过度通气,颅内压升高,三、血气分析的临床应用,四、分步解读血气分析,评估血气数值的内在一致性 是否存在碱血症或酸血症 是否存在呼吸或代谢紊乱 原发异常是否产生适当的代偿 计算阴离子间隙 如果阴离子间隙升高，评价潜在 HCO3- 与预计HCO3-的关系。,核实酸碱数据有无技术上的错误：pH每变动0.01单位，等于H+向反方向变化1mmol/L，pH7.40=H+40mmol/L。根据Henderson公式，H+=24PCO2/ HCO3-，若等式成立，表示结果可信，反之表示结果有误差。,第一步：评估血气数值的内在一致性,举例：,pH 7.29，PaCO2 30mmHg，HCO3-14mmol/L 根据H+ = 24 ( PaCO2 ) / HCO3- H+ = 24 30 / 14=51.43 核对上表，pH值应该在7.25-7.3之间；而该患者pH 7.29，该血气分析内在一致,第二步：是否存在碱血症或酸血症,pH值正常范围为7.35-7.45 pH 7.45 碱血症 通常这就是原发异常 即使pH值在正常范围（ 7.357.45 ），也可能存在酸中毒或碱中毒,第三步：是否存在呼吸或代谢紊乱,pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何？ 在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反；在原发代谢障碍时，pH值和PaCO2改变方向相同,原发性酸碱失衡及代偿反应,原发性失衡 代偿反应,pCO2（呼吸性酸中毒）,HCO3,pCO2,（呼吸性碱中毒）,HCO3,HCO3,（代谢性酸中毒）,pCO2,HCO3,（代谢性碱中毒）,pCO2,第四步：原发异常是否产生适当的代偿,pH 7.29，PaCO2 30mmHg，HCO3-14mmol/L 判断： PaCO2和HCO3-均减低，pH7.29应考虑为代酸， 应用代酸预计代偿公式PaCO2=1.5HCO3-+82=1.514+82 PaCO2代偿范围为2731mmHg 而实际PaCO2 30mmHg 得出结论：单纯代酸 如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常,举例：,第五步：计算阴离子间隙,AG = Na+ - ( Cl- + HCO3- ) = 12 2 正常的阴离子间隙约为 12 mEq/L 对于低白蛋白血症患者, 阴离子间隙正常值低于 12 mEq/L 低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降1 mg/dL，阴离子间隙“正常值”下降约 2.5 mEq/L （例如，血浆白蛋白 2.0 mg/dL 患者约为 7 mEq/L）,根据AG将代谢性酸中毒分为2类： AG增高性代酸，血氯正常； AG正常性代酸，血氯增高； 潜在HCO3- 是指排除并存高AG性代酸对HCO3-掩盖之后的HCO3-。 公式：潜在HCO3-=AG+实测HCO3- 意义：可揭示代碱+高AG性代酸和三重酸碱失衡（TABD）中的代碱。 潜在HCO3- 预计HCO3-提示代碱存在。,第六步：如果阴离子间隙升高，评价潜在 HCO3- 与预计HCO3-的关系,病例分析,患者，男，22岁，既往有DM病史，现因严重的上呼吸道感染入院，急查动脉血气值如下：Na+=128，K+=5.9，Cl-=94，HCO3-= 6， PaCO2=15，PaO2=106，pH=7.19，BG=324mg/dl 患者为何种酸碱失衡？,第一步：评估血气数值的内在一致性 H+=24 (PaCO2)/HCO3- 24156=60,血气数值是一致性 第二步:是否存在碱血症或酸血症？ pH 7.35， 酸血症 第三步:是否存在呼吸或代谢紊乱？ pH 7.35，pH ，PaCO2 ， 所以该病人为代谢性酸中毒。 第四步: 针对原发异常是否产生适当的代偿？ PaCO2 = ( 1.5 x HCO3- ) +8 2 ( 1.5 x 6 ) +8 2=15，与PaCO2相符，说明该患者是原发性代谢性酸中毒。,第五步:计算阴离子间隙 AG = Na+ - ( Cl- + HCO3- )= 12 2 128-94-6=28，所以是高AG的代酸。,第六步 如果阴离子间隙升高，评价潜在 HCO3-与预计HCO3-的关系。 计算阴离子间隙改变（ AG）与潜在 HCO3- 值： AG =28-12=16；潜在 HCO3- = AG +实测 HCO3- =16+6=2227。 结论：高AG型代酸,例：呼酸型三重酸碱失衡,男，63岁，慢性肺心病急性加重期患者，有用大量利尿剂史。PH：7.283，PaCO2：71.7，HCO3-：32.8，PaO2：31.3，Na+：138，Cl-：78，K+3.1，BUN：26。因患慢性肺心病，PaCO2明显升高，说明有慢性呼酸。,依慢性呼酸预计代偿公式： 预计HCO3-=24+(PaCO2-40) 0.43=36.683,AG=Na+(HCO3-Cl-) =138(32.878) =27.2 AG=实测AG12 =27.212=15.2 “潜在”HCO3-=实测HCO3-AG =32.815.2 =4836.683 说明有呼酸型三重酸碱失衡。,病例2 慢性支气管炎 PH 7.35；PCO2 9.5KPa(71mmHg)； （HCO3-）39mmol/L 判断为代偿性呼吸性酸中毒 参考值 PH 7.357.45；PCO24.65-5.98KPa HCO3-=24+(PaCO2-40) 0.43 =33.439.4,病历分析,急性哮喘发作 PH