课件：欧洲低钠血症诊疗指南.pptx

2014 欧洲 低钠血症诊疗指南解读,欧洲危重病学会（ESICM）， 欧洲内分泌学会（ESE） 欧洲肾脏最佳临床实践（European Renal Best Practice ERBP)为代表的欧洲肾脏病协会和欧洲透析与移植协会（ERA-EDTA）共同制定了欧洲低钠血症临床诊疗指南,低钠血症,Hyponatraemia, defined as a serum sodium concentration135 mmol/l, is the most common disorder of body fluid and electrolyte balance encountered in clinical practice. It occurs in up to 30% of hospitalised patients and can lead to a wide spectrum of clinical symptoms, from subtle to severe or even life threatening (10, 11),定义： 血清钠低于135mmol/L 临床最常见的水盐失衡，其发生率约占住院患者的30% 症状不一，从轻微到致命,6. 低钠血症诊断Diagnosis of hyponatraemia 6.1. 分类：Classification of hyponatraemia,根据血钠浓度分类： 6111： 轻度(mild)低钠血症：血钠： 130135mmol/l 6112： 中度（moderate）低钠血症：血钠： 125129mmol/l 6113： 重度（profound）低钠血症： 血钠： 125mmol/l,依据发生时间分类： 6121： 急性低钠血症48h 6122: 慢性低钠血症48h 6123 如果不能对其分类，除非有临床或回顾性反证（表8），则应认为系慢性低钠血症,根据症状分类： 6131：中度症状 恶心 意识混乱 头痛 6132：重度症状 呕吐 心脏呼吸窘迫 嗜睡 癫痫样发作 昏迷（Glasgow评分8）,低钠血症分类的说明,进展速度：低钠血症发生于48h更易脑水肿发生，且脑需要48h适应低钠环境，但如果血钠纠正过快，则脑可能再损伤. 症状轻重：指南根据急性低钠血症的观察，将症状分为中重度。重度症状者病死率增高。指南避免提及“无症状”低钠血症，因为严格意义上，患者并非无症状，仅仅是表现为不引人注意的注意力不集中 血液渗透压：指南主要涉及低渗性低钠血症，故需首先建立区分高渗与非高渗的临床标准。测得的血清渗透压275 mOsm/kg，提示为低渗性低钠血症。,6.2 证实低渗性排除非低渗性低钠血症,6.2.1.1 推荐通过测定血糖，排除高糖性低钠血症。 6.2.1.2 测得的渗透压275 mOsm/kg 提示为低渗性低钠血症。,渗透量表示方法不同： 一种是重量渗透克分子浓度(Osmolality)，每公斤水中所含的毫渗透粒子数(mOsm/kg H2O)， 冰点渗透计测量渗透压就是用此单位表示的。 另一种是容量渗透克分子浓度(Osmolarity)，即每升溶液中所含的毫渗透粒子数(mOsm/L)，,6.3 区别低渗性低钠血症的参数？,6.3.1.1 首先检测尿渗透压 6.3.1.2 如果尿渗透压100 mOsm/kg,可认为水摄入相对过量是低渗性低钠血症的原因。 6.3.1.3 如果尿渗透压 100 mOsm/kg,推荐同时在采取血液标本的基础上解释尿钠浓度。 6.3.1.4 如果尿钠浓度30mmol/l,推荐接受有效循环血量降低为低渗性低钠血症的原因 6.3.1.5 如果尿钠浓度 30mmol/l，建议评估细胞外液状况和利尿剂的应用，以进一步明确低钠血症的可能原因。 6.3.1.6 不建议检测加压素用于诊断SIADH.,关于区别低渗性低钠血症的参数的建议 （G22）,需要同时采取血和尿标本方可对实验室结果做出正确解释 尿钠浓度和尿渗透压测定最好取自同一标本 如果临床评价表明，细胞外液量无明显增加，尿钠浓度30 mmol/L，在考虑SIADH(抗利尿激素分泌失调综合症)之前，排除其他原因低渗性低钠血症血症。可考虑根据表6中列出的诊断标准，寻找SIADH的已知原因。 原发或继发肾上腺皮质功能低下可能是低渗性低钠血症的潜在原因 肾脏疾病使得低钠血症鉴别诊断复杂化。除了导致可能的低钠血症外，肾脏调节尿渗透压和尿钠能力常降低。因而，尿渗透压和尿钠可能不再能够可靠地反映激素对血钠的调节作用，任何低钠血症的诊断程序均应慎用于肾脏病患者 水负荷试验无助于对低渗性低钠血症的鉴别，且存在危险。,低钠血症,排除高血糖和其他原因的非低渗性低钠血症,低渗性低钠血症,30mmol/l 利尿剂 肾脏疾病 ？,尿钠浓度,100mOsm/kg,尿渗透压,急性或严重症状？,100mOsm/kg: 原发性烦渴 盐摄入不足、嗜酒,30mmol,Y,N,有效动脉血容量不足,考虑：利尿剂 肾脏疾病,如果ECF减少： 呕吐，肾耗盐，脑耗盐 隐匿性利尿， 原发性肾上腺功能不全,如果ECF正常: SIAD,甲减，隐匿性利尿 继发性肾上腺功能不全,如果ECF减少： 呕吐，第三腔室， 远程利尿剂,如果ECF增加： 心衰，肝硬化， 肾病综合征,其他疾病,Y,立即开始 低钠血症治疗,N,低钠血症 诊断程序图示,低渗性低钠血症的治疗,症状严重程度？,中重度症状？,急性低钠血症,循环血量不足？,细胞外液量增多？,症状严重的低钠血症 7.1,中重度症状的低钠血症 7.2,无中重度症状的低钠血症 7.3,低容量的慢性低钠血症 7.4.4,高容量慢性低钠血症 7.4.2,是,否,是,否,Y,N,Y,N,Y,慢性低钠血症 7.4,低渗性低钠血症 处理流程图,N,SIADH,7.1.1:严重低钠血症患者（慢或急性）第1小时处理 First-hour management, regardless of whether hyponatraemia is acute or chronic,7.1.1.1. We recommend prompt i.v. infusion of 150 ml 3% hypertonic over 20 min (1D). 7.1.1.2. We suggest checking the serum sodium concentration after 20 min while repeating an infusion of 150 ml 3% hypertonic saline for the next 20 min (2D). 7.1.1.3. We suggest repeating therapeuticrecommendations7.1.1.1 and 7.1.1.2 twice or until a target of 5 mmol/l increase in serum sodium concentration is achieved(2D). 7.1.1.4. Manage patients with severely symptomatic hyponatraemia in an environment where close biochemicaland clinical monitoring can be provided (not graded).,7.1.1.1 : 推荐立即静脉输注3%高渗盐水150ml,速度20分钟以上 （1D） 71.1.2: 20分钟后检查血钠浓度并在第二个20分钟重复静脉输注3%高渗盐水150ml （2D） 7.1.1.3： 建议重复以上治疗推荐两次或直到达到血钠浓度增加5mmol/L (2D) 7.1.1.4: 应该在具有密切生化和临床监测的环境下对有严重症状的低钠血症患者进行治疗,2019/4/23,15,可编辑,7.1.2：1小时后血钠 5 mmol/L,症状改善的接续治疗,7.1.2.1. We recommend stopping the infusion of hypertonic saline (1D). 7.1.2.2. We recommend keeping the i.v. line open by infusing the smallest feasible volume of 0.9% saline until cause-specific treatment is started (1D). 7.1.2.3. We recommend starting a diagnosis-specific treatment if available, aiming at least to stabilise sodium concentration (1D). 7.1.2.4. We recommend limiting the increase in serum sodium concentration to a total of 10 mmol/l during the first 24 h and an additional 8 mmol/l during every 24 h thereafter until the serum sodium concentration reaches 130 mmol/l (1D). 7.1.2.5. We suggest checking the serum sodium concentration after 6 and 12 h and daily afterwards until the serum sodium concentration has stabilised under stable treatment (2D).,7.1.2.1：推荐停止输注高渗盐水（1D） 7.1.2.2：保持静脉通道通畅，输注0.9%盐水直到开始针对病因治疗（1D） 71.2.3：如果可能开始特异性诊断治疗，但至少是血钠浓度稳定（1D） 7.1.2.4：第1个24h限制血钠升高超过10ml，随后每24h血钠升高8mmol. 直到血钠达到130mmol/l 7.1.2.5: 第6h,12h复查血钠，此后每天复查，直到血钠浓度稳定,7.1.3：1小时后，血钠 5mmol/l，但症状无改善,7.1.3.1. We recommend continuing an i.v. infusion of 3%hypertonic saline or equivalent aiming for an additional 1 mmol/l per h increase in serum sodium concentration (1D). 7.1.3.2. We recommend stopping the infusion of 3% hypertonic saline or equivalent when the symptoms improve, the serum sodium concentration increases 10 mmol/l in total or the serum sodium concentration reaches 130 mmol/l, whichever occurs first (1D). 7.1.3.3. We recommend additional diagnostic exploration for other causes of the symptoms than hyponatraemia (1D). 7.1.3.4. We suggest checking the serum sodium concentration every 4 h as long as an i.v. infusion of 3% hypertonic saline or equivalent is continued (2D).,7.1.3.1：继续静脉输注3%高渗盐水，使血钠浓度增加1mmol/l. （1D） 7.1.3.2：有下列之一者停止输注高渗盐水： 症状改善， 血钠升高幅度达10mmol/l 血钠达到130mmol/l, （1D） 7.1.3.3: 建议寻找存在症状的低钠血症以外的原因(1D) 7.1.3.4: 只要继续3%高渗盐水输注，建议每隔4小时检测一次血钠（2D）,7.2. 中重度低钠血症 （Hyponatraemia with moderately severe symptoms）,7211:立即开始诊断评估 7212:如果可能，停止引起低钠血症的所有治疗 7214:立即单次输注3%盐水（或等量）150ml,20分钟以上 7215：每24h血钠升高5mmol/l 7216:第1个24h血钠 10mmol/l 之后每日血钠 8mmol/l 7217：第1,6,12h检测血钠 7218：如果血钠上升而症状无改善，应寻找其他原因,7.3 无中重度症状的急性低钠血症 （Acute hyponatraemia without severe or moderately severe symptoms）,7311：确定与以前的检测方法一致，且无标本错误 7312:如果可能停止一切可能导致低钠血症的治疗 731314：开始诊断评价及病因治疗 7315: 如果急性血钠降低10mmol/l，单次静脉输注3%盐水150ml 7316: 4 h后用同样技术检测血钠。,7.4 ：无中重度症状的慢性低钠血症：,7411：去除诱因 7412：针对病因治疗 7423：轻度低钠血症，不建议将增加血钠作为唯一治疗 7424：中度或重度低钠血症，第1个24h应避免血钠增加10mmol/l,随后每24h 8mmol/l 7425: 中重度低钠血症，每6h检测血钠直至血钠稳定。 7426：对未纠正的低钠血症患者，重新考虑诊断程序，必要时专家会诊。,7.4.2:高血容量低钠血症 Patients with expanded extracellular fluid,7421：在高血容量的轻中度低钠血症不宜单纯以增加血钠为唯一治疗目的 7422：液体限制，防止进一步液体负荷加重 7443：反对应用血管加压素受体拮抗剂 7424：不推荐应用“地美环素”,7.4.4:低血容量的低钠血症,7441：输:0.9%盐水或晶体平衡液，0.51ml/kg/h,以恢复细胞外液容量 7442：对血液动力学不稳定患者进行生化和临床监测 7443：血液动力学不稳定时，快速液体复苏比快速纠正低钠血症更重要。,对于临床实践的建议,尿量突然增加100 ml/h,提示血钠有快速增加危险。若低容量患者经治疗血容量恢复，血管加压素活性突然被抑制，游离水排出会突然增加，则使血钠浓度意外升高。 如尿量突然增加，建议每2h测血钠。 作为增加溶质摄入的措施，推荐每日摄入0.250.5 /kg尿素,添加甜味物质改善口味。药学家可制备如下袋装尿素口服剂：尿素10g+碳酸氢钠2g+柠檬酸1.5g+蔗糖200mg, 溶于50100ml水中。,7.5:如低钠血症被过快纠正需注意什么？,7.5.1.1：如果第1个24h血钠增加幅度10mmol/l,第2个24h8mmol/l，建议立即采取措施降低血钠 7.5.1.2：建议停止积极的补钠治疗 7.5.1.3：建议有关专家会诊以讨论是否可以开始在严密尿量及液体平衡监测下以1小时的时间，10ml/kg的速度输注不含电解质液体（如葡萄糖溶液） 7.5.1.4：建议专家会诊，讨论是否可以静注去氨加压素（desmopressin）2ug, 间隔时间不低于8h.,For demeclocycline and lithium, there is some evidence of possible harm, so we advise against their use for management of any degree of chronic hyponatraemia in patients with SIAD. Although vasopressin receptor antagonists do increase serum sodium, the guideline development group judged that based on current evidence, these drugs cannot be recommended.,地美