课件：心肺脑复苏111.ppt

心肺脑复苏 cardiopulmonary cerebral resuscitation,崔 勤,第四军医大学西京医院心脏外科,心肺脑复苏的 基本概念,心搏骤停（Cardiac arrest）,指各种原因引起的心脏突然停搏。临床表现为意识丧失、心音及大动脉搏动消失、呼吸停止、瞳孔散大等。心电图表现有心室颤动、心搏停止或心室停顿、心电机械分离三种类型,心肺脑复苏的结果很差 院外CPR复苏成功率为5%10% 院内10%15%，最高达18 MI复苏最高达 85% 提高生存率最有效的手段之一 建立全民CPR系统，被视为生存链最好的方法 时间是关键，时间比治疗本身都具有更大的挑战性,每提前1分钟，CPR成功率增加10%,心肺复苏现状,时间是复苏的关键,目前全世界复苏成功率为10 15% 时间是关键，时间比治疗本身都具有更大的挑战性 1min内开始CPCR，复苏成功率：40 60% 1min内进行除颤，复苏成功率：90% 若推迟1min，死亡率增加7 10% 我科复苏现状 1999年：64% 2000年：70% 2001年：89% 建立全民CPR系统，被视为生存链最好的方法,心搏停止的原因,心脏收缩功能减低 低氧PaO240mmHg 酸中毒pH7.1 冠状动脉灌注量减少 收缩和舒张功能均受损 血流动力学剧烈改变 心律失常 冠心病、心肌炎、瓣膜病及心肌急性缺血、缺氧 电休克、心导管操作、心脏造影 应激药物肾上腺素等 电解质失常，特别是血钾的改变 迷走神经兴奋性增强气管插管和吸痰,突然丧失意识及全身抽搐 大动脉搏动消失 心音消失,诊断要点,心肺脑复苏,概念 以往的认识：CPR 现代认识：CPCR 三个阶段，A、B、C、D、E五步法 现代CPCR的重要环节,心肺脑复苏的 基本内容,基本生命支持 高级生命支持 后期复苏处理,复苏的三个阶段,基本生命支持,头后仰 托下颌 清除口腔内异物,A. 开放气道 Airway opening,B. 呼吸支持 Breathing support,现场抢救简便呼吸支持方法 口对口 口对鼻 加压面罩给氧 气管插管,C. 循环支持 Circulation support,胸前叩击 胸外心脏按压 部位： 体位： 高度： 部位： 能量： 按压方法： 目的： 胸外按压有效的指标： 能触及周围大动脉搏动,室颤复苏成功率是其它类型的23倍 盲目除颤 由谁来进行早期除颤旁观者 1986年世博会在加拿大温哥伦举行，160人进行除颤培训，22000参观者仅发生5起心跳骤停事件 除颤仪和消防器材放在同一位置,D. 电击除颤 Defibrillation,世界范围：每年有50010000例心跳骤停发生在机场等公共场所 加州法律规定18岁以上成人均可使用除颤仪，并进行4小时的除颤仪使用培训,D. 电击除颤 Defibrillation,D. 电击除颤 Defibrillation,对象：无论心室颤动或室速，都应迅速 除颤 方法：非同步电击除颤 剂量： 首 次：200瓦/秒 第2次：300瓦/秒 第3次：360瓦/秒,E.电起搏（electrical Pacing ）,适应症： 阿斯综合症 III0 A-V 传导阻滞 使用方法： 起搏域值：能引起心脏激动的最小起搏脉冲强度 电压1.5 3mV X 2 电流3 5mA X 2 起搏频率： 成人：80 100次/min 儿童：100 120次/min 婴幼儿：120 140次/min,高级生命支持,液体通道的建立与选择,中心静脉： 骨髓通道： 气管通道：,肾上腺素 CPR首选药物之一。具有、受体激动双重作用，在CPR时主要表现为受体兴奋。表现过为增加冠状动脉灌注压来增加心、脑血流通过，防止胸内动脉的塌陷和选择性地增加皮肤、肌肉、脾脏等的血管阻力,血管活性药物的使用,实验和临床报道： 用比推荐剂量大1020倍的肾上腺素，可增加恢复自主循环的成功率 三个多中心的研究发现： 成人CPR中7.515mg的肾上腺素并未有良好复苏效果 因此应争取获得一个在高剂量肾上腺素潜在的毒性与更快的恢复自主循环之间的平衡,肾上腺素,肾上腺素使用的推荐方法,首选剂量：0.01mg/kg 无效后剂量：1020倍的推荐剂量，即0.10.2mg/kg， 每35分钟重复该剂量，直到自主循环恢复 尽早使用：如发现病人的HR、BP迅速下降，即不用药物 控制，则肯定会出现不可逆转情况时，立即 使用肾上腺素，很微小的剂量0.01mg/kg， 可取得意想不到的结果，为下一步复苏赢得 时间,复苏后自主循环的维持用药问题,自主循环恢复后，常用的三种血管活性药物为： 多巴胺: 520 ug/kg/min 多巴酚丁胺: 520 ug/kg/min 肾上腺素: 0.010.2ug/kg/min,2019/4/24,32,可编辑,复苏后自主循环的维持用药问题,多巴胺：是成人复苏后首选的循环支持药物 肾上腺素：在儿童中的使用更有独到的地方， 特别是对于那些低血压的儿童，由 于冠状动脉疾病在儿童中十分罕见， 因此有较少的风险,肾上腺素副作用 心律失常 心肌氧耗增加 高血糖：可产生渗透性利尿 增加血清乳酸水平 降低血清K浓度,复苏后自主循环的维持用药问题,多巴胺、多巴酚丁胺的使用,多巴酚丁胺：增加CO，降低PCWP、CVP及SVR，PVR 多巴胺：正性肌力作用，增加PVR，SVR 小剂量时， 25 ug/kg/min，可选择性增加肾和脾的灌 注。因此如果使用高剂量肾上腺素的同时， 应用小剂量多巴胺可能有益患者,纠正酸中毒问题,关键：恢复组织灌注 方法 恢复心脏活性 支持循环功能,心跳骤停时的低血流及差的通气导致混合性酸中毒 抑制心肌收缩力 减弱心脏及外周血管对乙酰胆碱的反应 增加肺血管阻力 扩张体循环血管 抑制氧代谢途径，导致ATP合成减少,纠正酸中毒问题,资料显示CPR期间，动脉血气不能很好反映细胞酸中毒情况 人工通气及心外按压，可使通过肺脏的血液得到充分氧合，但是总的通过肺循环的血量是很低，混合静脉血气仍显示重度混合性酸中毒,纠正酸中毒问题,碳酸氢钠是首选治疗代酸药物 通过如下反应来中和代谢性酸性物质 NaHCO3+ H+ Na+ H2CO3 H2O + CO2,纠正酸中毒问题,成功的气管插管和良好的通气，可保证CO2 从肺内向体外的排出，但是，如果组织的低灌注，得不到有效纠正，组织中CO2难于进入循环，而NaHCO3的使用又可使CO2产生增多，反而加重了细胞的酸中毒，进一步影响细胞功能,纠正酸中毒问题,美国心脏学会建议使用NaHCO3应遵循的原则,良好的气道保持 过度通气 有效的胸外按压 肾上腺素无效时,使用NaHCO3时还应注意,NaHCO3张力很高，如果是大剂量和过量可能引起早产儿颅内出血 NaHCO3应用引起PaCO2升高，可扩张脑血管，增加脑血流，进一步加重颅内出血。因此输注速度应不超过 1mmol /kg / min（ 2ml /kg / min ）,NaHCO3可能引起血压下降 NaHCO3不能纠正脑细胞内的酸中毒,纠正酸中毒问题,血糖水平,血糖是心肌和脑细胞供能的主要物质 低血糖：削弱心肌收缩力 高血糖：血糖大于600mg/dl,可造成脑室 内出血,钙离子和镁离子,Ca+在兴奋收缩中起重要作用 Ca+通道阻滞剂对婴幼儿表现出极大的心肌抑制效应 心肌收缩依赖细胞外Ca+的进入 Ca+又可抑制肾上腺素类受体作用 Ca+是通过引起体循环血管收缩而达到升高血压作用，本身并无正性肌力作用,Ca+应用指标为,低钙血症 纠正高钾血症，高镁血症 治疗钙通道阻滞剂引起的低血压,镁离子,Mg+的应用主要在于它对快速性心律失常，有良好的治疗作用。特别是对于洋地黄中毒及利多卡因无效的室早室颤等效果较好 推荐剂量及速度：2550 mg/kg IV： 20 min,对室速和室颤患者，应用利多卡因，同时应注意纠正其产生的原因如：高血钾症、低温以及药物中毒等,利多卡因的应用,低血容量的纠正, CPR中多存在容量不足，可因程度不同而表现不一 CVP：正常值：412 cmH2o 动脉波幅度变化：吸气时体动脉压下降大于5mmHg 机械通气时动脉波幅度随呼吸增减 处理：关键在于应用血浆、全血或晶体液补充血容量,表1 皮温、色泽、脉搏与血容量关系,复苏后处理,循环功能维持,基础诊断：有助于心脏停搏原因分析 动脉血气 生化检查 心脏酶学检查 12导心电图 胸片 B超 Swangang导管检查,循环功能维持,鉴别诊断： MI 心包填塞 主动脉破裂 肺栓塞 张力性气胸 低血容量,循环功能维持,维持有效血容量 避免肺水肿 改善心肌功能 纠正“洗出性酸中毒” 防止心包填塞,呼吸功能维持,肺水肿心脏按压 肺循环阻力增加缺氧、酸中毒 肺不张分泌物 液体负荷过重纠正低血压 吸入性肺炎人工呼吸 胸骨及肋骨骨折心脏按压 张力性气胸心脏按压,呼吸功能维持,呼吸功能障碍：肺本身不是缺血及再灌注损伤的首发器官 但是肺的顺应性在复苏过程中有明显改变 按压胃扩张,防治肾功衰,少尿的诊断： 肾前性 肾性 肾后性 处理： 针对病因治疗 利尿剂 利尿合剂,心跳骤停前肾脏灌注压不足 心跳骤停时肾脏立即低血容量 肾上腺素等药物所引起的血管收缩,CPR无尿或少尿原因分析,防止胃肠道出血,进食 胃肠道消毒剂 胃肠道止血剂 H2受体拮抗剂,脑复苏,尽早建立自主循环