课件：小儿血液学.ppt

小兒血液學,小兒部 住院醫師曾敏華,1.貧血,血色素正常值: 新生兒約13 g/dL 以上，三個月左右進入生理性貧血:最低值為9.5 g/dL 六個月至六歲間，最低值為10.5 g/dL 七至十二歲之間的最低值為11.0 g/dL 成人男性最低值為14.0 g/dL，成人女性最低值為12.0 g/dL。,. A. 分類: 根據體積的太小、正常與太大，可以將之分別稱為 小血球性貧血 (microcytic anemia) 正血球性貧血 (normocytic anemia) 大血球性貧血 (macrocytic anemia),小血球性貧血 (microcytic anemia),缺鐵性貧血 (iron deficiency anemia) 地中海型貧血 (thalassemia) 鉛中毒 (lead poisoning) 慢性疾病：感染、癌症、發炎、腎臟病 銅缺乏 Sideroblastic anemia (某些),正血球性貧血 (normocytic anemia),再生不良性貧血 (aplastic anemia) Pure red cell aplasia 骨髓疾病：白血病、腫瘤、貯積症 (storage disease)、osteropetrosis、myelofibrosis 失血過多 溶血性貧血 (hemolytic anemia) 紅血球被脾臟功能亢進 (hypersplenism) 等原因破壞,大血球性貧血 (macrocytic anemia),維生素B12缺乏 葉酸 (folic acid) 缺乏 Thiamine缺乏 其他：oroticaciduria、myelodysplasia、liver disease、hypothyroidism (some)、vitamine B6 deficiency (some),A. 鑑別診斷,病史 Age: 2-3 months: 生理性貧血 :3-6 months: Thalassemia ; 6M- 2 Y/O: IDA 性別 / 種族: 客家人: G6PD 食物藥物: G6PD:蠶豆, 3-6月大未補充牛奶;:IDA :藥物:溶血性貧血 或 再生不良性貧血 出生 / 家族史:新生兒黃疸:可能先天溶血疾病, G6PD; :FHx;Thalassemia 感染,A. 鑑別診斷,物理檢查 黃疸:溶血性貧血; 茶色尿: 急性溶血 舌炎,口角炎: 缺鐵性貧血 出血點, 紫斑: 骨髓造血不良 肝脾腫大: 感染, 溶血性貧血, 惡性疾病 心肺窘迫: 急性貧血; 神情自在: 慢性貧血,A. 鑑別診斷,血液檢查: MCV, RDW Blood Smear: Anisocytosis, polychromasia, target cell, basophilic stippling, Howell-Jolly body, RBC fragmentation Electrophoresis: Thalassemia other exam.: Reticulocyte增加 溶血性貧血 Reticulocyte減少:骨髓造血不良 Hepatoglobin低: 溶血性貧血 Coombs test(+):免疫溶血性貧血 血清鐵質,葉酸, Vit B12, 血紅素電泳,生理性貧血,個論: a.生理性貧血 正常新生兒Hgb及Hct比較高,但出生後1週會開始下降;足月兒約在2-3月大時最低(Hgb=10 g/dl);早產兒約在1-2月大時最低(Hgb=8 g/dl) 原因: 紅血球生成素在血中的濃度很低造成的。,b.缺鐵性貧血,b.缺鐵性貧血: 原因 鐵質供應不足 -攝取不足 -需要增加:早產兒需在2月大之前補鐵質,足月兒需在4-6 月大之前補充 流失:腸胃道,月經 吸收障礙:慢性腹瀉,腸道吸收障礙,胃切除,IBD,b.缺鐵性貧血,症狀:蒼白,舌炎,指甲變平,凹陷,長期會影響幼兒心智障礙 診斷:一般可查出原因;若原因不明,則需查是否有腸胃道潛在出血 Lab: Serum Ferritin10, TIBC, Transferritin Saturation12-16 治療:Ferrous sulfate :5-6mg/kg/day約7-10天Hgb開始反應8週時RBC count正常應繼續服用3個月以上,c.海洋性貧血,原因:Chr. 16一段基因缺失;: Chr.11定點基因突變 -thalassemia: -chain合成不足 *Silent carrier *1 thalassemia trait *HbH(4):中重度有時需輸血 *Hydrops fetalis Barts(4):死胎或出生不久死亡,c.海洋性貧血,-thalassemia: -chain合成不足 2 thalassemia trait thalassemia intermedia:中度有時需輸血 thalassemia major / Cooleys anemia:定時需輸血,常造成骨 骼變形 治療: *定期輸血: 高量輸血,維持Hgb10;每3-4週輸1次血(15cc/kg) *排鐵劑: 時機: Ferritin500ng/mL,40-50mg/kg SC qd * 5 days one week. *BMT, Gene therapy 預防: 產婦MCV80父親 check MCV80產檢:羊水(8-12 wk)或 絨毛膜(16-18 wk) 檢查,d.溶血性貧血,原因: 紅血球細胞膜缺陷 *先天:遺傳性球狀(Osmotic Fragility test)/橢圓形紅血球症 *後天免疫毒物:尿毒 紅血球代謝缺陷: G6PD:抗瘧藥,磺胺劑,NSAID,Nitrofuran 血紅素缺陷; Hg S, Hg C,thalassemia 免疫溶血性貧血,免疫溶血性貧血:,輸血引起 藥物引起 自體免疫性:誘發自體抗體原因不明,小兒最常見為URI 後引起Coomb test Dx. 陣發性夜間色素尿症:,陣發性夜間色素尿症:,年輕人反覆發生血管內溶血及血紅素尿常合併腹痛,背痛,肌肉酸痛可進一步造成pancytopenia, 可能演變成Aplastic anemia DDx:Leukemia 嚴重併發症為靜脈血栓 Dx: Ham test 補鐵劑可能誘發溶血,e.巨芽細胞性貧血,葉酸缺乏: Dx: serum Folic acid level Vit.B12缺乏:貧血,舌炎,神經,皮膚 Dx: Vit.B12 level, Schilling test.,Questions,海洋性型貧血最正確的診斷方法 絨毛膜之DNA分析(CVS) 10-12wk作 Hb Barts polypeptide chain gamma 4 台灣型與型Thalassemia Carrier rate 5% vs 1%,Questions,Hemolytic anemia Reticulocyte increasing LDH increasing Bilirubin increasing Hepatoglobin decreasing,2.白血球異常 a. 白血球數目異常,白血球增多:生理性,感染,代謝,藥物,結締組織疾病,血液 疾病,惡性疾病 白血球減少:Neutropenia1500;(infant1000) *Immune neutropenia: -3M-2y/o, Neutrophil500,其它正常; Antineutrophil Ab -Benign course, self-limit before 4 y/o *Kostmanns syndrome: *Cyclic neutropenia,b. 白血球功能異常,吞噬功能異常中性球單核球 免疫功能異常: T cell & Bcell,3.組織球症候群,-因單核球-吞噬系統細胞增生所引起的疾病稱之 Writing Groupp of histocyte Socidty 分類 I. LCH II. Langerhans cell 外的其他組織球增生所引起疾病; 1. Hemophagocytotic lymphohistocytosis (HLH) infection-associated 2. Familial erythrophagocytic lymphohistiocytosis III. 1. Malignant Histocytosis 2. Acute monocytic leukemia,a.組織球增生症 (Langerhans cell histocytosis),Involvng bone (osteolytic lesion) Skin: seborrheatic dermatitis Central DI Dx:Skin histocytotis study:, Extensive case: C/T,b.感染相關的血球吞噬症候群,因感染引發體內強力免疫力,使得淋巴組織球增生,吞噬細胞增多;而吞噬紅血球,白血球,血小板 高燒,皮疹,淋巴腺腫大,肝/脾腫大,肝功能異常,凝血異常 Tx:保守治療, Steroid, IVIG, Surgery, C/T,2019/4/24,26,可编辑,4.出血傾向,血管,凝血異常,血小板三者任一有異常均 會有出血傾向 血小板異常: 出血點,紫斑,瘀血. 凝血異常: 關節血腫 可以PLT, PT/PTT, Bleeding Time來DDx.,血小板異常,血小板數目異常 -新生兒血小板過低症 -小兒特發性血小板缺乏性紫斑症 血小板功能異常 -先天性 -後天性,血小板數目異常,a.新生兒血小板過低症:製造減少,破壞增加,脾臟功能亢進 b.小兒特發性血小板缺乏性紫斑症/ ITP (發生率1/10000) 小兒最常見血小板缺乏症,最常發生於2-5歲 典型症狀:病毒感染1-3週後,突然發生皮下出血,紫斑,瘀血 檢驗: CBC-H: PLT,Hgb,WBC: normal,Giant cell Anti-PLT Ab:+ (85%) Bone marrow: smear: Megakaryocyte increase, , shift to left 80-90%: Acute ITP:半數會在一個月內自然痊癒,b.小兒特發性血小板缺乏性紫斑症,Chronic ITP (10-20%): Over 6月血小板仍100000 Tx: Conservative treatment 臥床休息,避免碰撞 (PLT50000) Steroid: Intravenous for 5 days. IVIG Severe and life-threathening: Spleenectomy with IVIG +PLT transfusion Chronic ITP: Maybe one part of Autoimmune diseaseclosly follow up.,c.血小板功能異常,Normal PLT count, but delay Bleeding time 先天性:血小板缺乏 醣蛋白:Bernard-Soulier syndrome, Glanzmanns thrombasthenia 磷酯:Arachinoid acid 代謝異常 細胞內顆粒: Dense body: Chediak-Higashi syndrome Lysozyme 後天性:肝臟疾病,尿毒症,心臟病,營養不良,感染,酸中毒, 照光治療,d.凝血異常,先天性: Coagulatory factor, Protein C,S ; Antithrombin III deficiency 後天性: DIC, Vit. K deficiency, Liver disease,新生兒凝血因子與成人比較,較成人高者 Plasmin inhibitor 與成人相同濃度者 Fibrinogen, F.V,VIII,XIII,vWF 較成人低者 others,e.血管異常,Henoch-Scholein purpura 2-7歲男童較多 皮膚紫斑(下肢,臀部), 關節炎, 腹痛 發併前2-3週有URI S/s., IgA有關 Tx: Prednisolone 1mg/kg/day for 14 days to prevent renal consequence,5.骨髓衰竭症候群,骨髓減少製造成熟的紅血球,顆粒球及血小板到末梢, 可為單一血球或全部減少製造 先天: Constitutional aplastic anemia(Fanconis anemia, reticular dysgenesis) 後天: 溶血性貧血的再生不良性危機 後天性純紅血球再生不良性貧血 後天性再生不良性貧血,後天性再生不良性貧血,骨髓因感染,藥物或其他物理,化學因素或不明原因引起各系列血球均減少 兒童約70%為不明原因引起,其它為Chloramphenicol,BZN, EBV,CMV,HBV. 診斷標準: 週邊血液3項中有2項: Hgb10/Hct30%, WBC3500 / Neutrophil1500, PLT50000 骨髓檢查需同時有下列2項: 細胞密度減少;無纖維化或腫瘤,後天性再生不良性貧血,嚴重型定義: 週邊血液符合3項:Reticulocyte 1%, Neutrophil500, PLT20000 骨髓檢查需同時有下列2項: 細胞密度減少到正常的25% 或造血細胞佔30%以下 治療: ATG, Methylprednisolone, Cyclosporin,BMT Blood transfusion and support treatment.,6.輸血,除非急性大量出血否則以成份血代替輸全血 PRBC: (10-15 cc/ kg) -Hgb8 or Hgb 5 in IDA -Washed RBC:對白血球及血漿有禁忌(BMT) PLT: 1 u Single donor=6u random PLT60000-72000 :壽命只有7 days. FFP: for supplement coagulatory factor :10-20 cc/kg Cryoprecipitate: vWD,Fiberinogen defi., or Hemophilus A,7.造血系統之細胞素,Epo:促進紅血球生成與分化 : 75-100 ug/kg SC tiw : for Premature, Chronic illness, AIDS, C/T,BMT G-CSF: (200 ug/m2/day or 5 ug/kg/day) :促使體內顆粒球釋放出來,加速製造;一般在強力C/T 結束後第2天開始打 GM-CSF:比G-CSF對更早期的細胞有增生及促進分化的 功能,使用在強力C/T後的骨髓抑制或骨髓移植,腫瘤學,由出生至滿15歲止，一個小孩罹患癌症的機會約為1:700. 39%為白血病(29%: ALL, 8.6%:AML, 1.3%:CML) 中樞神經瘤佔16.9% 淋巴瘤佔7.8%，神經母細胞瘤佔5.7%，生殖細胞瘤3.8%。,病因: 游離輻射, 紫外線輻射, 化學物質、 藥物, 通過胎盤的致癌因子, 病毐, 、 遺傳因素 診斷: -病史和體檢： -三種方式表現其病徵：(1)腫塊(2)腫瘤直接引起的特殊症狀(3)腫瘤引起的一般症狀,診斷,淋巴腺腫後頸部和鼠蹊部淋巴腺稍腫大，尤其常見於正常小兒。經兩星期抗菌藥物治療或觀察也無進展時，應即予切片檢查。,檢驗工具及其功能,超音波:決定骨盆腔、腹腔、腹膜後腫瘤 的位置;惡性淋巴腺腫大特殊的高傳音性 回聲 放射線檢查: 1.胸、腹X光片 2.靜脈腎盂造影(IVP)： 可分辨神經母細胞瘤和Wilms氏瘤，這兩種腫 瘤在小兒腹部腫瘤中位居第一、第二多,檢驗工具及其功能,電腦斷層攝影 核磁共振攝影 骨骼X光檢查：最常轉移至骨骼的是神經母細胞瘤、組織球症X、橫紋肌肉瘤、視網膜母細胞瘤骯 同位素掃瞄,白血病及淋巴瘤,急性白血病的特點: 骨髓為同一型的不成熟白血病細胞，血液中亦常見類似變化。 慢性白血病的特點: 雖然不成熟的異常白血球增加，但成熟的各階段白血球亦多 小兒白血病中97%為急性。 急性白血病患以貧血、出血傾向、肝脾腫大、淋巴脾腫大、不明熱、骨痛。慢性白血病以貧血、肝脾(尤其是脾)腫大。,急性淋巴性白血球,多見於35歲左右,70%以上是可治癒的 診斷和治療前評估 血