2025年医院卫生院信息安全管理制度-1

2025年医院卫生院信息安全管理制度2025年医院卫生院信息安全管理工作严格遵循《中华人民共和国网络安全法》《中华人民共和国数据安全法》《中华人民共和国个人信息保护法》《医疗卫生机构网络安全管理办法》《网络安全等级保护2.0》《商用密码管理条例》等法律法规及行业规范要求，以保障医疗业务连续性、患者合法信息权益、医疗数据资产安全、临床诊疗秩序稳定为核心目标，建立覆盖组织责任、技术防护、数据全生命周期、场景管控、应急处置、培训考核全链条的可落地、可追溯、可验证的制度化管控体系，坚决防范信息泄露、系统瘫痪、数据篡改、勒索攻击、违规操作等各类安全风险，为县域及基层医疗服务数字化转型筑牢安全屏障。组织架构与责任传导机制各级公立医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心严格落实网络安全工作责任制，成立由单位主要负责人任组长的信息安全工作领导小组，主要负责人作为信息安全第一责任人，对本单位信息安全工作负总责，分管信息化、医疗业务、医保管理、后勤保障、人事管理的班子成员对分管领域信息安全工作负直接领导责任。领导小组每季度至少召开1次信息安全专题会议，研判行业安全通报风险、本单位安全隐患，审议安全预算投入、人员配备、制度修订、事件处置等重大事项，每年保障信息安全投入不低于本单位信息化建设总投入的15%，足额配备专职安全管理人员：开放床位数100张以上的医疗机构，专职网络安全管理员配备不少于2名，且持有网络安全等级保护测评师、注册信息安全专业人员（CISP）等相关资质；开放床位数100张以下的乡镇卫生院、社区卫生服务中心，至少配备1名专（兼）职网络安全管理员，负责日常安全运维、隐患排查、事件上报等工作。建立“院级-科室-岗位”三级责任传导链条，各临床科室、医技科室、行政后勤科室明确1名科室信息安全员，负责本科室终端管理、账号监督、隐患上报、制度宣贯工作；所有在岗人员（含正式职工、合同制人员、规培生、进修生、实习生、第三方驻场人员）对自身使用的信息系统账号、办公终端、接触的数据资产负直接责任，全员签订信息安全保密协议，明确保密义务、责任边界及违规后果。将信息安全工作纳入各科室年度绩效考核核心指标，权重占比不低于5%，考核结果与科室绩效发放、个人职称评定、评优评先直接挂钩，确保责任压实到岗、传导到人。系统全生命周期安全管控严格落实网络安全“三同步”要求，所有信息系统（含HIS、EMR、LIS、PACS、医保结算系统、公共卫生服务系统、互联网医疗平台、智慧后勤系统等）在规划阶段同步明确安全防护要求，建设阶段同步落地安全防护措施，上线运行前同步完成安全检测验收，杜绝“重建设、轻安全”的问题。规范系统定级备案与测评工作，承载电子病历、医保结算、核心诊疗业务的三级等保系统每年开展1次等级保护测评，承载办公、后勤等辅助业务的二级等保系统每2年开展1次等级保护测评，所有系统每年完成1次商用密码应用安全性评估，测评、评估发现的高危隐患需在15个工作日内完成整改，中危隐患30个工作日内整改，低危隐患60个工作日内整改，整改完成后由第三方测评机构复测验证，未通过等保测评、密评的系统不得投入正式运行。强化供应链安全管理，优先采购通过国家网络安全审查、具备自主知识产权的国产软硬件产品，2025年底前核心业务系统国产自主可控产品替代率不低于80%，严禁采购存在已知高危后门、未获得国家网络安全产品认证的软硬件设备，严禁使用境外服务商提供的云存储、云算力等服务存储处理医疗敏感数据。严格落实第三方服务商全流程管控，对承接本单位系统开发、运维、安全服务的供应商，开展资质审查、安全能力评估，签订正式安全责任协议，明确数据使用边界、安全防护义务、违约责任及追责条款；第三方人员进场运维需提前提交申请，经信息科审批后配发临时权限，运维全过程由医院信息科人员全程陪同、全程录屏，运维结束后立即注销临时账号；确需开展远程运维的，需经分管领导审批，通过医院统一部署的零信任VPN通道接入，开启双因子认证及操作审计，严禁私自在业务终端、服务器上安装向日葵、TeamViewer等非授权远程控制工具，严禁第三方服务商使用真实患者数据开展系统测试，测试环境需使用经过脱敏处理的仿真数据，防止测试环节数据泄露。纵深防御技术防护体系建设按照“边界防护、区域隔离、终端管控、身份认证、全程审计”的原则构建纵深防御技术体系，改变传统“内网即安全”的防护逻辑，2025年底前二级及以上医疗机构全面落地零信任安全架构，落实“永不信任、始终验证”的访问控制规则，对所有接入业务网络的用户、终端、设备进行持续身份校验、环境检测、权限判断，未安装终端安全软件、存在恶意程序、身份核验不通过的主体一律拒绝接入。严格网络边界防护，在互联网出口、跨网交互边界部署下一代防火墙、入侵防御系统、Web应用防火墙、抗DDoS攻击设备、全流量分析系统，对进出网络的流量进行深度检测，精准识别勒索病毒特征、批量数据外发、漏洞利用攻击等异常行为并实时阻断，互联网出口带宽超过1G的医疗机构需部署网络威胁诱捕系统（蜜罐），提升未知威胁发现能力。落实网络区域逻辑隔离，按照业务属性将网络划分为核心业务区、医疗设备区、办公区、互联网服务区、运维管理区，各区域之间配置最小化访问控制策略，严禁跨区域非授权访问，其中CT、磁共振、监护仪、输液泵等联网医疗设备单独划入医疗设备安全域，禁止该区域设备直接访问互联网，仅开放与对应业务系统的必要通信端口。强化终端安全管控，所有医生站、护士站、收费窗口等业务终端及行政办公终端统一安装终端检测与响应系统（EDR），开启病毒库实时更新、外设端口管控、非法外联阻断、操作行为审计功能，严禁任何人员私自卸载安全软件、关闭安全防护策略，严禁在业务终端上安装与工作无关的游戏、盗版影音、破解类软件，严禁在业务终端上连接个人手机、平板等私人设备进行充电、数据传输，防止恶意程序通过USB接口传播；所有终端配置强密码策略，密码长度不低于8位，包含大小写字母、数字及特殊字符，每90天强制更换，严禁将系统账号密码贴在显示器、工位隔板等显眼位置，严禁多人共用账号。严格落实“三权分立”权限管理要求，系统管理员、安全管理员、审计管理员权限相互独立、相互制约，严禁单个账号拥有系统全部操作权限；所有核心业务系统、高权限管理账号全部启用双因子认证（密码+硬件UK/人脸/动态验证码），普通业务账号按照“最小必要”原则分配权限，例如门诊医师仅可查看自身接诊患者的诊疗信息，收费人员仅拥有费用结算、票据打印权限，严禁超范围授权。规范医疗联网设备安全管理，对所有联网医疗设备建立资产台账，逐一登记IP地址、固件版本、厂商信息、运维联系人、现存漏洞等信息，每季度开展一次设备漏洞扫描，可升级固件的设备及时安装安全补丁，因设备老旧无法升级补丁的，通过边界访问控制、流量白名单方式做好防护，严禁医疗设备管理端口对外暴露。针对2025年逐步普及的医疗大模型、AI辅助诊疗系统建立专项准入规则，所有接入业务网络的AI应用需通过安全评估，严禁使用未授权的患者诊疗数据训练通用大模型，严禁职工将真实患者病历、诊疗信息输入未通过医疗数据安全评估的公有大模型工具，AI系统输出的诊疗建议需经执业医师审核确认后方可用于临床，防止AI幻觉引发诊疗风险、数据泄露问题。全面落实商用密码应用要求，在身份认证、数据加密、电子签名、传输校验等环节使用SM2、SM3、SM4等国密算法，电子病历、处方、医疗文书的电子签名符合《电子签名法》要求，具备与手写签名同等法律效力，防范数据篡改、伪造风险。医疗数据全生命周期安全管控将患者个人信息、医疗业务数据、公共卫生数据、科研数据作为核心资产进行全流程管控，严格落实数据分类分级要求，将涉及患者生物识别信息、基因信息、传染病记录、精神类疾病诊疗记录的信息定为核心敏感数据，制定差异化防护策略。在数据采集环节，严格遵循“最小必要”原则，仅采集开展诊疗、医保结算、公卫服务所必需的信息，严禁过度采集与医疗服务无关的患者收入、宗教信仰、社交账号等信息，采集个人信息时明确告知患者信息使用范围、存储期限、权益保障渠道，取得患者合法知情同意，严禁通过非法爬虫、第三方违规采购等渠道获取患者信息。在数据存储环节，核心敏感数据全部采用国密算法加密存储，严禁明文存储患者身份证号、手机号、病史、人脸信息等敏感内容；建立“本地备份+异地备份+离线备份”的三级备份机制，核心业务数据每日开展增量备份，每周开展全量备份，备份数据加密存储，异地备份点位与机构直线距离不低于30公里，每季度开展一次备份数据恢复演练，确保备份数据可用、可恢复，严防勒索病毒加密导致数据丢失。在数据传输环节，系统内部、跨机构数据交互全部采用加密传输通道（HTTPS、国密VPN），严禁明文传输敏感数据，传输过程附加数据完整性校验码，防止数据传输过程中被篡改、窃取。在数据使用环节，所有数据查询、导出操作全程留痕，操作日志留存时间不低于12个月，详细记录操作人、操作时间、操作内容、访问数据范围等信息；严禁非工作目的查询、导出患者信息，因临床科研、数据统计、公卫上报等工作需要批量导出数据的，需经科室负责人申请、信息科审核、分管领导审批，导出的数据严格落实脱敏处理，对患者姓名、身份证号、手机号、家庭住址等敏感字段进行去标识化处理，导出的加密数据由专人保管，严禁存储在个人网盘、微信、QQ等非授权渠道。在数据对外提供环节，因商保结算、科研合作、政务上报等需要向第三方提供数据的，需开展数据安全风险评估，签订数据安全协议，明确对方数据保护责任，仅提供业务开展所必需的最小数据集且经过脱敏处理，涉及大规模人群传染病数据、基因数据等重要数据对外提供的，需提前上报属地卫生健康、网信部门审批，严禁私自向保健品营销、保险推销等机构提供患者个人信息。在数据销毁环节，报废存储设备、淘汰老旧医疗设备前，对设备内存储的所有数据进行专业消磁、物理粉碎，销毁过程由信息科、后勤科2名以上工作人员全程监督，做好销毁登记，严禁将存储有医疗数据的硬盘、设备直接作为废品售卖。建立患者信息权益响应机制，在门诊服务台、官方公众号设置个人信息权益受理渠道，对患者提出的信息查询、更正、删除申请，在15个工作日内完成核实处置，切实保障患者个人信息合法权益。重点业务场景专项安全管控针对互联网医疗、移动医护、医保结算、公卫服务、自助终端等风险高发场景制定专项管控规则，消除场景化安全盲区。在互联网医疗场景，对线上问诊、线上处方、药品配送、线上缴费等业务平台部署防爬系统、内容审计系统，防范黑客批量爬取患者问诊记录、处方信息，医师端、患者端登录全部启用双因子认证，线上处方传输、存储全程加密，药品配送所需的患者联系方式、地址信息加密推送给具备资质的配送企业，要求配送企业完成配送后立即删除相关信息，不得留存二次使用。在移动医护场景，为护士PDA、医师移动查房车、工作平板统一部署移动终端管理系统（MDM），开启远程数据擦除、应用白名单、位置追踪功能，移动设备带出工作区域需经审批，发生设备丢失第一时间远程擦除所有业务数据；机构官方APP、小程序严格遵循个人信息收集最小必要原则，不得申请与业务功能无关的通讯录、精准位置、存储权限，上线前需经第三方安全机构检测，不存在恶意代码、高危漏洞方可上线。在医保结算场景，将医保结算系统与其他业务系统划分为独立安全域，结算数据增加完整性校验标识，防范数据篡改套取医保基金；医保电子凭证使用时严格落实人证核验，监测短时间内高频结算、异常退费、跨区域冒用等异常行为，触发阈值自动预警，第一时间核查处置。在公共卫生服务场景，对老年人健康档案、儿童预防接种信息、慢性病管理数据、重点人群随访记录等公卫数据严格权限管控，村医、社区家庭医生仅可查看管辖范围内服务对象的健康档案，严禁批量导出、传播公卫服务对象信息，公卫数据上报过程采用加密通道传输，防止全人群健康数据泄露。在智慧服务终端场景，对门诊自助挂号缴费机、检验报告打印机等设备加装物理防护装置，防止被接入恶意设备窃取患者身份证、医保卡信息；打印的检验报告、缴费凭证对患者身份证号、手机号、疾病诊断等敏感信息做遮蔽处理，患者需刷就诊卡或输入验证码方可领取报告，避免无关人员拾获凭证泄露患者隐私；严格纸质医疗文书管理，打印废弃的带有患者信息的病历、处方、检查单等纸张，统一投入带锁的废弃文件回收箱，由办公室定期集中粉碎处理，严禁随意丢弃在公共垃圾桶内。人员安全意识提升与常态化培训建立覆盖全员、分层分类的信息安全培训机制，将信息安全培训纳入新员工入职必修内容，新入职人员（含第三方服务人员）需完成不少于4学时的信息安全培训，考核合格后方可开通系统账号；在岗人员每年参加信息安全培训不少于8学时，培训内容涵盖强密码设置、钓鱼邮件识别、勒索病毒防范、移动存储介质使用规范、患者信息保护要求、违规操作后果等，培训后组织闭卷考试，80分以上为合格，不合格人员需补考直至合格，补考期间暂停系统访问权限。每季度组织一次实战化钓鱼邮件演练，模拟攻击者发送带钓鱼链接、恶意附件的邮件，统计点击链接、输入账号密码的人员比例，对演练中中招的人员开展一对一针对性培训，确保全年钓鱼邮件演练点击率降至5%以下。针对信息科专职安全管理员，每年组织参加行业网络安全专项培训、攻防演练实训，提升漏洞挖掘、攻击溯源、应急处置的专业能力。严格落实人员离岗权限回收机制，职工离职、调岗时，需在办理离岗手续当日注销所有系统账号、回收访问权限、交回医院配发的电脑、硬件UK、加密存储设备，确认个人设备中未留存医院敏感数据后方可办理后续手续；第三方服务人员服务到期的，当日注销临时账号、收回接入权限，杜绝“人走权留”的风险。常态化风险监测与隐患排查建立7*24小时安全监测值守机制，二级及以上医疗机构安排专职人员开展安全值班，实时监测网络流量异常、系统安全告警、异常访问行为，接到高危告警需在15分钟内响应、30分钟内开展研判、1小时内完成处置，防范风险扩散；不具备24小时值守条件的乡镇卫生院，可委托具备资质的第三方安全服务机构开展托管式安全监测，但信息安全主体责任仍由本单位承担。每月开展一次全网漏洞扫描，覆盖所有服务器、终端、网络设备、联网医疗设备，每季度组织一次实战化渗透测试，在全国两会、重大节假日、重大公共卫生事件等重要节点前开展专项安全检查，对发现的漏洞建立台账，明确整改责任人、整改时限，实行销号管理；对国家网信、公安、卫健部门通报的安全漏洞、风险预警，在接到通报后24小时内完成全网排查，存在风险的第一时间通过打补丁、配置访问控制策略等方式处置，严禁拖延整改。严格移动存储介质管理，由信息科统一采购加密U盘，进行编号登记后分配给各科室使用，严禁个人U盘、移动硬盘等私人存储设备接入业务终端，确需使用外部存储设备传输数据的，需经信息科查杀病毒、检测无恶意程序后方可接入。强化邮件系统安全防护，部署反垃圾邮件、反钓鱼系统，对所有收到的邮件进行病毒查杀、链接检测，严禁打开来源不明的邮件附件、点击邮件中的陌生链接，公务传递敏感文件需使用医院官方工作邮箱，严禁通过个人邮箱传输患者信息、内部业务数据。应急处置与事件报告机制修订完善信息安全应急预案体系，制定勒索病毒攻击、数据泄露、核心系统瘫痪、网络入侵等专项应急处置预案，明确各岗位应急职责、处置流程、业务恢复优先级，按照“优先保障急诊、手术、重症监护、医保结算等核心诊疗业务”的原则明确系统恢复顺序，确保事件发生后快速响应、快速恢复。每年至少组织2次实战化应急演练，其中1次为勒索病毒应急演练、1次为数据泄露应急演练，模拟真实攻击场景检验应急响应流程、技术处置能力、人员协同效率，演练后及时复盘问题，修订完善应急预案。发生信息安全事件后，第一时间启动应急预案，立即采取网络隔离、攻击阻断等措施防止影响范围扩大，同时做好现场保护，留存攻击日志、恶意样本等溯源证据，严禁为快速恢复系统擅自删除日志、破坏现场。严格落实事件报告要求，发生单个终端感染病毒、非敏感数据少量泄露且未影响业务运行的一般事件，需在2小时内