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第 五 章 八纲辨证,复 习,证？症？病？辨证？ 针对人而不是病 同样的病，一人一证同病异证 针对一个阶段而不是全过程 一个人患一种病，一段时间一个证 针对证而不是病 不同的病可以辨出同一个证异病同证,第一节 八纲辨证的概念与源流,（一）八纲辨证的概念 1、八纲：表、里、寒、热、虚、实、阴、阳八个辨证的纲领。 分为四对矛盾，八个方面。 表里：病位深浅。 寒热：病情性质。 虚实：邪正斗争关系。 阴阳：病证类别。,第一节 八纲辨证的概念与源流,2、八纲辨证 医生运用八纲对四诊所获得的所有病情资料，进行分析综合，从而初步获得关于病位、病性、邪正盛衰和病证类别的总的印象的辨证方法。简称以八纲为纲的辨证方法。（运用八纲，辨出八证） 3、重要意义 八纲辨证是各种辨证方法的总纲，适用于一切疾病的辨证，运用八纲对病情进行辨别归类，可起到执简驭繁的作用，是辨证的准绳。,纲举目张 渔网上的孔即为目,渔网的总绳即为纲纲举目张,二、八纲辨证源流,1、内经中只有散在论述，无“八纲”之名。“察色按脉，先别阴阳。”“阳病治阴，阴病治阳。” 2、伤寒杂病论已具体运用八纲进行辨证，如方隅医林绳墨说：“究其大法，无出乎表里虚实阴阳寒热，八者而已。”此乃后人之评价，未正式提出八纲之名。 3、明代正式提出八纲辨证的概念和内容，仍未确定八纲的名称。 （1）陶书庵伤寒六书伤寒家秘的本有“审得阴阳表里寒热虚实真切”的提法。,二、八纲辨证源流,（2）王执中伤寒正脉有“治病八字，虚实阴阳表里寒热，八字不分，杀人反掌。” （3）张三锡医学大要“仅得古人治病大法有八，曰阴、曰阳、曰表、曰里、曰寒、曰热、曰虚、曰实。” （4）张景岳景岳全书传忠录提出二纲六变。 4、近人祝味菊伤寒质疑正式提出八纲之名。 “所谓八纲者，阴、阳、表、里、寒、热、虚、实是也。古昔医工观察各种疾病之证候，就其性能不同，归纳于八种纲要，执简驭繁，以应无穷之变。”,第二节 八纲辨证的基本内容 表里辨证,一、表里辨证 表里：辨别病位外内浅深的一对纲领。 表与里是相对概念。 躯干：表，躯壳； 里，脏腑。 脏腑：表，腑； 里，脏。 经络脏腑：表，经络；里，脏腑。 经络：表，三阳； 里，三阴。 皮肤筋骨：表，皮肤；里，筋骨。 表里辨证是对外感病发展阶段性的最基本的认识。,表里意义： 辨病位：表：病位浅、外。 里：病位深、内。 辨病势：表：病轻，入里加重。 里：病重，出表减轻。 适用范围：任何病都可辨表里，外感病尤为重要。 （1）外感六淫、疫疠等邪气。 （2）自外而入，两大途径。 （3）病位轻浅。,第二节 八纲辨证的基本内容 表里辨证,第二节 八纲辨证的基本内容,（一）表证 1、概念：外感六淫邪气经皮毛、口鼻侵入人体，正气抗邪而表现于体表的轻浅证候。,第二节 八纲辨证的基本内容,（一）表证 2、特点：起病急，病情较轻，病程较短，主要见于外感疾病初期阶段。 3、总病机：外邪袭表，邪正相争。 4、审证要点：新病恶寒发热并见，脏腑症状不显。 5、辨证注意： （1）病因：必须外感邪气。 （2）寒热：寒热并见。 （3）病位：表证大多病位表浅，但病位表浅者不一定为表证，如某些疮疡、皮肤疾病。 （4）脉象：表证大多脉浮，有表证脉不浮者，或脉浮不一定主表。,第二节 八纲辨证的基本内容 表里辨证,表寒证：感受寒邪为主，又称伤寒表实证。 特点：恶寒重，微发热，无汗，头身痛，苔薄白 而润，脉浮紧。 伤风表证：感受风邪为主，又称太阳中风证。 特点：恶风，微发热，汗出，脉浮缓。 表热证：感受温热（风热）之邪，又称外感风热 证，温病之卫分证。 特点：发热重，微恶寒，口渴，咽痛，舌质正常 或尖边稍红，苔薄白而干或苔薄微黄，脉 浮数。,第二节 八纲辨证的基本内容 表里辨证,（二）里证 1、概念：泛指疾病深入于里（脏腑、气血、骨髓）的一类证候。与表证相对。 特点：外感病中、后期及一切内伤病。 表现：复杂多样 2、病因： （1）由表入里：外邪袭表，表证不解，病邪传里。 （2）直中于里：外邪直接入里，侵犯脏腑。直中。 （3）内伤病因：情志内伤，饮食劳倦。 3、病位： 在脏，在下，在血：病位深。,第二节 八纲辨证的基本内容 表里辨证,4、临床表现：表现复杂，难于确定代表症状。 参考症状：壮热、口渴、心烦。 胸痛、腹胀、腹满。 苔黄、厚。 脉沉。 5、审证要点： 无恶寒发热并见，以脏腑症状为主。 6、特点： 起病较缓，病情较重，病程较长。,第二节 八纲辨证的基本内容 表里辨证,（三）半表半里证 概念：邪正相搏于表里之间，少阳证。 表现：寒热往来，胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲饮食，口苦咽干，目眩，脉弦。 1、概念：指病变既非在表，又非在里，处于表里进退变化之中，表现以往来寒热为主的证候。 2、病因：感受外邪。 3、临床表现：往来寒热、胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，脉弦，口苦，咽干，目眩。,第二节 八纲辨证的基本内容 表里辨证,（四）表里证鉴别要点 表证：寒热并作而无间；里证：寒热间作而不齐,第二节 八纲辨证的基本内容 寒热辨证,二、寒热辨证 （一）寒热概述 寒热：辨别疾病性质的两个纲领。“寒热乃阴阳之化也。” 寒证：阴盛或阳虚； 热证：阳盛或阴虚 1、寒热概念： 寒热是辨别疾病性质的纲领。 寒热反映阴阳偏盛偏衰（病机）。 反映属阴属阳（病性）,（一）寒热概述 2、寒热的相对性 气候：夏热、冬寒。 病因：寒邪、热邪。 症状：寒象、热象。 证候：寒证、热证。 治则：寒则热之，热则寒之。 药物：寒凉药、温热药。 病机：阴盛则寒、阳盛则热。 阳虚生外寒， 阴虚生内热。,第二节 八纲辨证的基本内容 寒热辨证,第二节 八纲辨证的基本内容 寒热辨证,（一）寒热概述 3、寒热与寒证、热证 （1）概念：寒象热象是疾病反应于外的症状和体征。寒证热证是对症状体征辨证所得的综合结论。 （2）区别：寒象热象是疾病的表面现象，不一定反映本质。寒证热证是疾病某一阶段的本质反映。 （3）联系： 一般情况下，寒象热象是组成和诊断寒证热证的主要依据，寒象主要见于寒证中，热象主要见于热证中。复杂情况下，寒象热象可能以虚假掩盖疾病本质，出现寒热真假的证候。 4、适用范围：外感内伤疾病适用。,（二）寒证 概念:阴盛或阳虚，以寒冷表现为主的证候。 冷、白、迟、痛、蜷,第二节 八纲辨证的基本内容 寒热辨证,寒证,（二）热证 概念：阳盛或阴虚，机能活动亢进的证候。 热、黄（红）、干、数、乱,第二节 八纲辨证的基本内容 寒热辨证,（四）寒热证鉴别要点,第二节 八纲辨证的基本内容 寒热辨证,三、虚实辨证 虚实：辨别邪正盛衰的一对纲领。反映正气强弱， 邪气盛衰。两方面作用的结果。 实证：邪气盛实为主的证候，正气不衰。 虚证：正气不足为主的证候，邪气不盛。 治疗：实证：去其有余（泻其子） 虚证：益其不足（补其母） 适用范围： 外感、内伤一切病证。 “万病不出于虚实两端，万病不越乎补泻两法。”,第二节 八纲辨证的基本内容 虚实辨证,（一）虚证 概念：以人体正气虚弱为矛盾的主要方面，正虚邪不盛，斗争不激烈。（气虚、血虚、阴虚、阳虚） 久病，病势缓，病程长，体质虚弱。 “精气夺则虚” 不足、虚损、虚衰、亡脱 出者为虚，缓者为虚，无者为虚 病因： 先天不足：肾虚为主 后天失调：饮食失调、思虑太过、过度劳倦 久病耗损：久病失治、误治,第二节 八纲辨证的基本内容 虚实辨证,第二节 八纲辨证的基本内容 虚实辨证,1、阳虚证：虚寒证,第二节 八纲辨证的基本内容 虚实辨证,1、阴虚证：虚热证,热病后期 杂病伤阴 情志房劳 过服温燥,阴虚,润养不足 机体失润,阴不制阳 虚热内生,形体消瘦 口燥咽干 小便短黄，大便干结 脉细，舌瘦,潮热盗汗 五心烦热 颧红 舌红苔少 脉数,第二节 八纲辨证的基本内容 虚实辨证,（1）阳虚：形寒肢冷，口淡不渴，小便清长， 大便稀溏。 “畏寒肢冷二便清，神疲脉迟舌淡胖。” （2）阴虚：五心烦热，潮热盗汗，颧红骨蒸。 “ 眩晕失眠舌面红，身热盗汗脉细数。” （3）气虚：少气短气，声低懒言，神疲乏力。 “乏力气短自汗出，纳少声低脉无力。” （4）血虚：面色淡白，唇舌色淡，爪甲不荣。 “眩晕心悸面黄白，肢麻舌淡脉细弱。” （5）津亏：口燥咽干，皮肤干燥，二便短少。,第二节 八纲辨证的基本内容 虚实辨证,（二）实证 概念：以邪气亢盛为主，正气不虚，邪正相争激烈的病理反应。 病因：外感：六淫、疫疠及虫毒等； 内伤：情志、饮食、劳倦等。 审证要点：新病、暴病、病程短，病情激剧，体质壮实。 入者为实，急者为实，有者为实。,第二节 八纲辨证的基本内容 虚实辨证,（二）实证 表现：症状复杂，范围广泛，很难代表。 （1）寒热显著，疼痛剧烈，咳喘明显，吐泻较盛，二便不通，舌质苍老，舌苔厚腻，脉实。 （2）病理产物停留：痰饮、水、湿、脓、瘀血、宿食。 （3）各种病邪，偏实病机：气滞、食积、血瘀。 心热烦躁胸腹满，脉实苔厚二便结。,第二节 八纲辨证的基本内容 虚实辨证,（三）虚实证的鉴别要点,第二节 八纲辨证的基本内容 阴阳辨证,四、阴阳辨证 （一）阴阳是类证的纲领： 是辨证的总纲，是辨别疾病类别的一对纲领。 1、阴阳是对病情的整体概括 根据阴阳的属性特点，能对疾病的病邪、症状、病性、证候特征进行归类划分，能使复杂的病情提纲挈领，化繁为简。 2、阴阳是八纲的总纲 阳：表、实、热证，兴奋、躁动、亢进、明亮 阴：里、虚、寒证，抑制、沉静、衰退、晦暗,第二节 八纲辨证的基本内容 阴阳辨证,第二节 八纲辨证的基本内容 阴阳辨证,四、阴阳辨证 （二）有自己特定内容 阳虚证、阴虚证、阴盛证、阳盛证。 亡阳证、亡阴证,第二节 八纲辨证的基本内容 阴阳辨证,1、阴盛证 概念：阴寒湿阴邪侵袭人体的实寒病证。 表现： 阴盛而寒-畏寒喜暖，面色苍白，四肢欠温，小 便清长，舌苔白 寒邪内阻-腹痛拒按，肠鸣腹泻，或痰鸣喘嗽， 口淡多涎，苔厚腻，脉迟或紧而有力。,第二节 八纲辨证的基本内容 阴阳辨证,2、阳盛证 概念：阳热邪气侵袭人体的实热病证。 表现： 阳盛则热-壮热喜冷，口渴饮冷，面红目赤， 烦躁或神昏谵语，小便短赤; 实邪内阻-腹胀满痛拒按，大便秘结，舌红苔 黄而干，脉洪滑数实。,第二节 八纲辨证的基本内容 阴阳辨证,3、亡阳证 概念：体内阳气极度衰微、欲脱的危重证候。,第二节 八纲辨证的基本内容 阴阳辨证,4、亡阴证 概念：体内阴液严重丧失欲竭的危重证候。,第二节 八纲辨证的基本内容 阴阳辨证,亡阴证与亡阳证的鉴别 “阴竭则阳无所依附而散越，阳亡则阴无以化生而绝竭。”亡阴引起亡阳多见。,第三节 八纲证候间的关系,一、证候相兼 概念：八纲中两纲以上证候同时并存。 常见证型： 非对立两纲并见表实寒，表实热，表虚寒，表虚热。里实寒，里实热，里虚寒，里虚热。 相互对立的两纲并见表里同病八证，寒热错杂四证，虚实夹杂三证。,一、证候相兼,（一）表里同病：表邪入里而表证未解；里证未愈而兼有外邪。 表 里,寒 恶寒重，发热轻，头身痛 热 恶寒轻，发热重，咽痒痛 虚 发热，恶风，自汗 实 发热，恶寒，无汗，头身痛,肢冷蜷卧，腹冷痛，便溏溲清， 吐泻，舌淡苔白 烦躁口渴，尿赤便结，舌红苔黄 眩晕心悸，食少便溏，脉弱乏力 腹胀痛拒按，二便不利，喘急 痰涌，脉实,一、证候相兼,（一）表里同病：表邪入里而表证未解；里证未愈而兼有外邪。 表里俱寒、表里俱热 表里俱实、表里俱虚 表寒里热、表热里寒 表虚里实、表实里虚,一、证候相兼,（二）寒热错杂 1、上热下寒 上热-胸中烦热，频欲呕吐 下寒-腹痛喜暖，大便稀薄 2、上寒下热 上寒-胃脘冷痛，呕吐清涎 下热-尿频、尿急、尿短赤,一、证候相兼,（三）虚实夹杂 1、虚中夹实证：邪实为主，正虚为次 实证过程中正气受损，或素体虚，新感外邪 2、实中夹虚证：正虚为主，邪实为次 实证日久正气大伤，或素体大虚，复感邪气 3、虚实并重证：正虚、邪实均明显，病重 严重实证迁延正伤，或正气甚弱感严重邪气,二、证候转化,（一）表里出入 表证入里：先表证后里证，表证消失。邪气性质改变,病势加重。外感病中后期。 里邪出表：脏腑病邪向体表透达，邪有出路。病情向愈。（非转化为表证） （二）寒热转化 寒证化热：先为寒证后为热证（实热证），寒证消失正气尚强，邪气从阳化热。 热证转寒：先为热证后为寒证（虚寒证），热证消失正气不支，阳气耗伤。 转化的关键：阳气盛衰,二、证候转化,（三）虚实转化 实证转虚：先为实证，因失治、误治等正伤邪退，病程迁延。（多见） 虚证转实：本为虚证，经治疗、锻炼、营养等正复抗邪，或是新感外邪或体内病理产物堆积，转为实证（少见）或虚实夹杂证（多见）。,三、证候真假,在病情危重阶段，可以出现一些与疾病本质相反的假象 。 （一）寒热真假 1、真寒假热 概念：内有真寒外见假热的危重证候。 病机：阴盛于内，格阳于外（戴阳或格阳） 表现：内寒-四肢厥冷，下利清谷，小便清 长，舌淡苔白等 外热-身热，烦躁，口渴，面（颧）红,三、证候真假,（一）寒热真假 2、真热假寒 概念：内有真热外见假寒的危重证候。 病机：阳盛于内，格阴于外 表现：内热-高热恶热，烦渴饮冷，神昏谵 语，便结尿赤，舌红苔黄而干。 外寒-四肢厥冷，脉沉 3、寒热真假辨证要点 假象多出现于极期 假象多出现于四肢、肌肤和面色方面 假象多局限、短暂,三、证候真假,（二）虚实真假 1、真虚假实 概念：病机为虚，反见邪盛表现。 表现：真虚-腹软喜按，神疲乏力，气短懒 言，舌淡脉弱，病久体虚。 假实-腹胀，气喘，二便闭涩。 2、真实假虚 概念：病机为实，反见虚羸现象。 表现：真实-声高气粗，胸腹硬满或疼痛拒 按，二便不利，脉实有力。 假虚-神情默默，倦怠懒言，泄泻体 瘦，脉沉细。,三、证候真假,3、虚实真假辨证要点 脉象有力与无力，有神与无神。尤以沉取为真。 舌质的胖嫩与苍老，苔的厚腻与薄少。 胀痛的程度、久暂和是否拒按。 语声的洪亮与低怯。 病人体质、发病原因、病程、治疗经过。,第四节 八纲辨证的意义,八纲辨