课件：原发性高血压的治疗.ppt

淮阳楚氏骨科医院王兵伟 2015年12月20日,高血压病活动月 健康知识讲座,高血压病的诊断与治疗,淮阳楚氏骨科医院王兵伟 2015.12.20.,高血压的诊断与治疗,高血压的定义 高血压发病的危险因素 高血压的分类 高血压的治疗,高血压的定义 在未服用抗高血压药情况下，成年人收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg称为高血压。,测量血压注意事项,不同日反复测量血压 测血压前静坐休息5分钟，30分钟前禁止吸烟、饮用茶和咖啡等兴奋性食品饮料，测量时患者取坐位，其肘关节应与心脏位于同一水平。 既往有明确高血压病史、现在正在服用降压药物治疗者，即使血压正常亦应诊断高血压。,高血压的诊断与治疗,高血压的定义 高血压发病的危险因素 高血压的分类 高血压的治疗 特殊人群高血压的治疗 高血压危象 高血压健康教育,高血压发病的危险因素,吸烟 长期精神过度紧张 缺乏运动 高龄 遗传因素 饮酒 男性持续饮酒者比不饮酒者4年内高血压发生危险增加40%。 高盐饮食 膳食钠摄入量与血压水平呈显著相关性。 血脂异常 血脂异常与血压高有明显的关系。 肥胖 患高血压的危险是体重正常者的34倍，,高血压的诊断与治疗,高血压的定义 高血压发病的危险因素 高血压的分类 高血压的治疗,我国高血压水平的分类,若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时，则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级,高血压的诊断与治疗,高血压的定义 高血压发病的危险因素 高血压的分类 高血压的治疗,高血压的治疗,非药物治疗 药物治疗,高血压的非药物治疗,任何治疗方案都应以非药物疗法为基础 适量运动：合理的体育锻炼可以使血压有某种程度的下降。 保持健康心态：宽松、平和、乐观。 戒烟、限酒：不吸烟; 不提倡饮酒； 控制体重：体重应控制在标准体重的正负20%以内 合理膳食：限制钠盐摄入、减少膳食脂肪、严格限制饮酒、多吃蔬菜水果等富含维生素与纤维素类食物、摄入足量蛋白质和钾、钙、镁。,高血压的治疗,高血压的非药物治疗 高血压的药物治疗,高血压的治疗,血压水平一旦增高（超过140/90mmHg或130/80mmHg）就需降压治疗。 普通高血压人群，当血压140/90mmHg，则可单药治疗或联合用药。 对高血压高危人群（糖尿病或肾病）130/80 mmHg 以上就需用药治疗。 当血压160/100mmHg就需要两种以上的药物治疗。,血压控制的目标值 140/90mmHg 糖尿病, 肾病 130/80mmHg 老年人 SBP150mmHg,药物治疗的原则,小剂量开始，逐步调整 尽早开始， 稳定降压 适当联合药物 尽量达标 24小时控制，首选长效药物,临床常用降压药物,一、利尿剂,作用机制： 利尿剂的基本作用为排钠利尿，减少细胞外液容量与心排血量，从而降低血压。,一、利尿剂,临床应用： 常用做高血压的基础治疗。主要用于轻、中度高血压、老年人单纯收缩高血压，以及高血压合并心力衰竭的患者. 利尿剂的剂量宜小，其降压效果与副作用与剂量呈明显依赖关系。 这类药物可以影响电解质代谢，应注意。噻嗪类药物还可以干扰糖、脂和尿酸代谢，故应慎用于糖尿病和血脂代谢失调者，禁用于痛风患者。,一、利尿剂,排钾利尿剂： 双氢克尿噻片 25mg/片/次/日 吲哒帕胺（寿比山） 利尿剂与钙通道阻滞剂双重作用，对血脂的影响比噻嗪类小，但更易引起低血钾。 2.5mmg/片/日,一、利尿剂,保钾利尿剂 安体舒通（螺内酯） 保钾利尿剂, 口服20mmg/片，适用于2型糖尿病及痛风患者伴有的高血压和激素引起的高血压。,二、钙拮抗剂（CCB）,机制：扩张周围阻力血管 特点：逆转左心室肥厚 扩张支气管平滑肌 降低肺动脉压力 不良反应：加重心力衰竭、减慢心率或反射性心动过速、便秘、面红、踝部水肿,二、钙拮抗剂（CCB）,1.选择性钙通道阻滞剂 二氢吡啶类硝苯地平、拉西地平、尼卡地平； 非二氢吡啶类地尔硫（艹卓）和维拉帕米。,二、钙拮抗剂（CCB）,2.非选择性钙通道阻滞剂 氟桂利嗪和桂利嗪 主要作用于脑细胞和脑血管，解除脑血管痉挛。,二、钙拮抗剂（CCB）,一、药理作用与临床评价 （一）作用特点： 1.阻滞细胞膜钙通道，抑制平滑肌Ca2+进入血管平滑肌细胞内松弛血管平滑肌降压、改善心肌供血； 2.降低心肌收缩力降压、降低心肌氧耗。,二、钙拮抗剂（CCB）,（二）临床应用 1.变异型心绞痛最有效。 伴有哮喘和阻塞性肺疾病患者更为适用扩张支气管平滑肌。 2.稳定型和不稳定型心绞痛也有效。 3.治疗高血压。 4.外周血管痉挛性疾病雷诺综合征等。,2019/4/24,27,可编辑,二、钙拮抗剂（CCB）,1、CCB具有很强的血管选择性 硝苯地平、氨氯地平、非洛地平和拉西地平冠心病和高血压。 尼莫地平缺血性脑血管病、脑血管痉挛、偏头痛。 2、抗高血压药对预防脑卒中的强度 CCB利尿剂ACEIARB受体阻断剂。,二、钙拮抗剂（CCB）,二、典型不良反应 1.心脏抑制严重：心脏停搏、心动过缓、房室传导阻滞和心力衰竭； 2.过度的扩血管低血压、面部潮红、头痛、下肢及踝部水肿； 3.反射性交感神经兴奋心功能不全。 4.牙龈增生。 5.硝苯地平影响驾车和操作机械。 6.反射性心动过速,二、钙拮抗剂（CCB）,三、禁忌证 急性心肌梗死发作4周内。 严重主动脉狭窄、严重低血压、心源性休克患者。 窦房结功能减退和房室传导阻滞者。,二、钙拮抗剂（CCB）,四、药物相互作用 1、与受体阻断剂合用诱发心动过缓和心力衰竭，加重房室传导阻滞。 2、硝苯地平降低地高辛清除率，中毒发生率增加。 3、硝苯地平不得与利福平合用为什么？ 补充：后者为肝药酶诱导剂，降低硝苯地平的作用。,二、钙拮抗剂（CCB）,五、用药监护 1、选择长效或缓释制剂平稳地控制血压 尤其对老年人收缩压和舒张压均较高者，或脉压差较大者，应选用CCB。 2、注意停药反应逐渐减剂量。 3、提倡有益的联合用药 （1）联合应用受体阻断剂和长效硝酸酯类 抗心绞痛的首选。,三、受体阻断剂,作用机制：减慢心率、降低心输出量，抑制肾素 释放 适应征：伴有交感神经兴奋的高血压、冠心病 不良反应：心动过缓、加重心力衰竭、影响代谢 禁忌证：支气管哮喘 常用药物：普萘洛尔、美托洛尔、比索洛尔,四、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,常用： 卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利、雷米普利、培哚普利、福辛普利、咪达普利、西拉普利等。,四、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,四、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,一、适应症 （1）机制： 抑制血管紧张素转换酶的活性，抑制血管紧张素转换成血管紧张素（Ang ） 同时作用于缓激肽系统，抑制缓激肽降解，因此缓激肽增多产生降压作用。 扩张血管，降低血压，减轻心脏后负荷，保护靶器官功能。 是唯一具有干预RAAS和激肽释放酶激肽系统的双系统保护药。 （2）改善左心室功能，延缓血管壁和心室壁肥厚。,四、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,（3）扩张动静脉，增加冠脉血流量，增加静脉床容量，使回心血量进一步减少，心脏前负荷降低。可缓解慢性心力衰竭的症状，降低死亡率全部心力衰竭患者，均需应用。 （4）缓解肾动脉闭塞引起的高血压，同时增加肾血流量。 （5）保护肾功能，但又可能引起急性肾衰竭和高钾血症“双刃剑”。可同时改善糖尿病患者多蛋白尿或微量蛋白尿，延缓肾脏损害。 （6）调节血脂和清除氧自由基。,四、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,（二）典型不良反应 1.常见长期干咳（约20%）； 2.胸痛、上呼吸道症状（鼻炎）； 3.血肌酐和尿素氮及蛋白尿高； 4.血管神经性水肿； 5.味觉障碍（有金属味）。 6.首剂低血压反应。 7.高血钾。 普利护肾又降压，治疗心衰顶呱呱。 不良反应常咳嗽，首剂出现低血压。 鼻炎胸痛又水肿，闻到金属高血钾。,四、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,（三）禁忌证 妊娠期、高钾血症、双侧肾动脉狭窄者、有血管神经性水肿史者。,五、血管紧张素受体阻断剂ARB,（一）作用特点 包括：缬沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦、替米沙坦、氯沙坦等，以及复方制剂，如氯沙坦氢氯噻嗪、厄贝沙坦氢氯噻嗪等。,五、血管紧张素受体阻断剂ARB,血管紧张素受体阻断剂（ARB） 通过拮抗血管紧张素与AT1受体结合松弛血管平滑肌、对抗醛固酮分泌、减少水钠潴留、阻止成纤维细胞的增殖和内皮细胞凋亡 平稳有效降压。,五、血管紧张素受体阻断剂ARB,五、血管紧张素受体阻断剂ARB,除了降压，ARB还可以： A.逆转心肌肥厚；预防心房颤动心电重构 B.减轻心力衰竭（用于不耐受ACEI患者） C.改善高血压患者胰岛素抵抗 D.促进尿酸排泄,五、血管紧张素受体阻断剂ARB,ARB主要作用 （1）降压。 （2）减轻左室心肌肥厚，抑制心肌细胞增生，延迟或逆转心肌肥厚。 （3）肾保护。 （4）脑血管保护。,五、血管紧张素受体阻断剂ARB,ARB尤其适用于： 伴随糖尿病肾病、 蛋白尿/微量白蛋白尿、 冠心病、 心力衰竭、 左心室肥厚、 心房颤动预防,五、血管紧张素受体阻断剂ARB,ACEI所引起的咳嗽为什么？ 【答】不影响缓激肽。,五、血管紧张素受体阻断剂ARB,（二）典型不良反应 心悸、心动过速、妊娠毒性、水肿、类流感样综合征及血肌酐、尿素氮及蛋白尿高。 （三）禁忌证 双侧肾动脉狭窄、孕期高血压患者。 （四）药物相互作用 与钾剂或留钾利尿剂（螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利等）合用，可能引起血钾增高。,五、血管紧张素受体阻断剂ARB,二、用药监护 用药期间应监测血钾水平和血肌酐水平。大剂量应用可引起高钾血症。,高血压联合用药,联合用药理论上有下述优点： 1、作用可能累加、协同或互补 2、减少单一用药时剂量更大导致的不良作用 3、互相限制另一药物诱导的不良代偿 4、有利于兼顾患者存在的多种危险因素与并存疾病 5、改善患者依从性和生活质量,存在并发症与合并症时的降压治疗,冠心病 -受体阻滞剂 CC ACEI 慢性肾功能不全 呋塞米 CCB ACEI 糖尿病 首选 ACEI ARB 受体阻滞剂 高脂血症 ACEI CCB 受体阻滞剂,存在并发症与合并症时的降压治疗,高尿酸血症 ARB -受体阻滞剂 妊娠高血压 硫酸镁 -受体阻滞剂 受体阻滞剂