课件：血脂异常指南.ppt

1,2007中国成人血脂异常防治指南解读,2,学习要点,了解血脂分层的主要切点 掌握冠心病和冠心病等危症 了解代谢综合征的定义 掌握中国血脂异常危险分层方案及其最突出的特点 掌握极高危病人的定义 掌握高脂血症患者开始治疗标准值及治疗目标值,3,专业术语的缩写,TC: 总胆固醇 LDL-C: 低密度脂蛋白胆固醇 TG: 甘油三酯 HDL-C: 高密度脂蛋白胆固醇 NCEP ATPIII：美国国家胆固醇教育计划(NCEP)成人治疗组第3次报告指南,4,中国血脂异常的防治,1997年血脂异常防治建议,中华心血管病学会 血脂异常防治对策专题组,2007年中国成人血脂异常防治指南,中华医学会心血管病学分会 中华医学会糖尿病学分会 中华医学会内分泌学分会 中华医学会检验分会 卫生部心血管病防治研究 中心血脂异常防治委员会,5,中国血脂异常的防治,血脂异常控制状况都远没有达到要求 血脂控制的达标率只有26.5%, 冠心病患者的达标率仅16.6%,6,新指南的要点,血脂检测项目 血脂异常分层切点 血脂异常危险分层方案 开始治疗标准值及治疗目标值 药物选择及注意事项,7,血脂检测项目,基本检测项目：TC,TG,HDL-C,LDL-C 对于任何需要进行心血管危险性评价和给予降脂治疗的个体，都应进行这四项检测。 其他检测项目 脂蛋白(a)（lipo a） 载脂蛋白AI（Apo AI） 载脂蛋白B（Apo B） 小而密的LDL 非HDL-C,单位换算： TC、LDL-C、HDL-C： Mg/dl X 0.0259 = mmol/L TG: Mg/dl X 0.0113 = mmol/L,8,血脂异常分类,起因分类,原发性高脂血症 继发性高脂血症,表型分型法,高胆固醇血症 高甘油三酯血症 混合型高脂血症 低高密度脂蛋白血症,基因分型法,家族性高胆固醇血症 家族性载脂蛋白B缺陷症 家族性混合型高脂血症 家族性异常脂蛋白血症 家族性高甘油三酯血症 多基因家族性高胆固醇血症 家族性脂蛋白(a)过多血症,9,什么人应做血脂化验？,20岁以上的成年人至少每5年测量一次空腹血脂。 40岁以上男性和绝经期后女性应每年检测血脂。 缺血性心血管病及其高危人群，应每3-6个月测定血脂。 因缺血性心血管病住院治疗的患者应在入院时或24小时内检测血脂。,10,血脂检查的重点人群,已有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者； 有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者； 有冠心病或动脉粥样硬化病家族史者； 有皮肤黄色瘤者； 有家族性高脂血症者 其他可考虑作为血脂检查的对象： 40岁以上男性； 绝经期后女性。,11,测试题,我们国家关于成人血脂异常防治指南共有几版？ 血脂异常的表型分型法？ 血脂检查的重点人群？,12,20岁以上的成年人至少_测量一次空腹血脂。 40岁以上男性和绝经期后女性应_检测血脂。 缺血性心血管病及其高危人群，应_测定血脂。 因缺血性心血管病住院治疗的患者应_检测血脂。,测试题,13,血脂水平分层标准,中国成人血脂异常防治指南特点一： 按照中国流行病学数据确定血脂分切点,我国人群血脂分层切点(2007),血脂项目 (mg/dl) TC LDL-C HDL-C TG 合适范围 200 减 低 40,15,中国新旧指南变化,流行病学调查显示,近10来,随着人民生活水平的提高,我国总体人群的胆固醇水平有所升高,所以血脂分层切点也相应上调。 新指南规定, TC200 mg/dl为合适范围;TC在200239 mg/dl之间为边缘升高;TC240 mg/dl为升高，较97年建议有所提高。 新指南规定LDL-C分层诊断的切点是:LDL-C130 mg/dl为合适范围;LDL-C在130159 mg/dl之间为边缘升高;LDL-C160 mg/dl为升高,较97年建议有所提高。 TG增加了边缘升高的规定,血脂分层切点比较(中国),血脂项目 (mg/dL) TC LDL-C HDL-C TG 合适范围 40 150 40 150 240 160 60 200 减 低 35 40,1997 2007,血脂分层切点比较(中美),血脂项目 (mg/dL) TC LDL-C HDL-C TG 合适范围 40 60 200 240 160-189 200 减 低 40 40 极 高 190,中国 美国,18,血脂异常危险分层,按照中国流行病学数据确定危险分层是2007年指南的第二个特点,19,根据危险分层个体化调脂 是基本原则,根据心血管病发病的综合危险大小来决定干预的强度是国内外相关指南所共同采纳的原则,20,心血管病“综合危险”的含义,综合危险：多种危险因素所导致同一疾病发病危险的总和 心血管病综合危险：多种心血管病危险因素所导致动脉粥样硬化疾病（本指南仅包括冠心病和缺血性脑卒中）的发病危险总和,21,心血管病主要危险因素,高血压（BP140/90mmHg或接受降压药物治疗） 吸烟 肥胖（BMI28Kg/m2） 低HDL-C血症（HDL-C40mg/dl） 早发缺血性心血管病家族史（一级男性亲属发病时55岁，一级女性亲属发病时65岁） 年龄（男性45岁，女性55岁）,本指南用于评价心血管病综合危险的因素除血脂异常外 还包括以上具有独立作用的主要危险因素。,22,血脂异常危险分层主要依据,按照 有无冠心病及其等危症 有无高血压 其他心血管危险因素的多少 结合血脂水平综合评估心血管病的发病危险，将人群进行危险性高低分层,23,依据一 冠心病和冠心病等危症,冠心病：冠状动脉粥样硬化性心脏病，包括： 急性冠脉综合征(不稳定性心绞痛和急性心肌梗死)、稳定性心绞痛、陈旧性心肌梗死、有客观证据的心肌缺血、冠脉介入(PCI)治疗及冠脉搭桥(CABG)后病人。 冠心病等危症：致主要冠脉事件的危险与冠心病相当的一些临床情况或疾病，包括（请增加以上定义） 1.有临床表现的冠脉以外动脉粥样硬化缺血性脑卒中、症状性颈动脉病(如TIA ) 、腹主动脉瘤、周围动脉疾病等; 2.糖尿病 3.多项危险因素并存其发生主要冠脉事件的危险相当于已确立的冠心病，发生心肌梗死或冠心病死亡的10年危险20%（其他文字请去掉）,24,依据二 高血压,BP140/90mmHg或接受降压药物治疗 高血压对我国人群的致病作用明显强于其他心血管危险因素。 在血脂危险分层中将“高血压”单列，这一点与其他国家的指南不同。,冠心病及等危症 高血压 其他危险因素,25,依据三 其他心血管病主要危险因素的多少,高血压（BP140/90mmHg或接受降压药物治疗） 吸烟 肥胖（BMI28Kg/m2） 低HDL-C血症（HDL-C40mg/dl） 早发缺血性心血管病家族史（一级男性亲属发病时55岁，一级女性亲属发病时65岁） 年龄（男性45岁，女性55岁）,本指南用于评价心血管病综合危险的因素除血脂异常外 还包括以上具有独立作用的主要危险因素。,26,血脂异常危险分层主要依据,按照 有无冠心病及其等危症 有无高血压 其他心血管危险因素的多少 结合血脂水平综合评估心血管病的发病危险，将人群进行危险性高低分层,27,代谢综合征,一组代谢起源的相互关联的危险因素的集合, 这些因素 促成粥样硬化性心血管病,也增加发生2型糖尿病的危险 当前世界各国对代谢综合征的定义不一致 根据我国的资料,建议的定义为: 具备以下的三项或更多 腹部肥胖:腰围男性90cm, 女性85cm 血甘油三酯: 150mg/dl 血HDL-C: 男=140/90mmHg （130/85mmHg 错误） 空腹血糖6.1mmol/L(110mg/dl)或餐后2h血糖7.8mmol/L(140mg/dl)或已有糖尿病,28,问题,血脂异常危险分层主要依据？ 07血脂指南中心血管病主要危险因素包括？ 三个重要的名词： 心血管病综合危险 冠心病等危症 代谢综合征,29,血脂异常危险分层方案(2007),*危险因素包括:年龄(男=45,女=55)、吸烟、低HDL、肥胖和早发缺血性心血管病家族史,30,血脂异常危险分层,以往通常分为低危、中危、高危3级 2004年美国ATP引入“极高危”的概念 我国指南也引入“极高危”的概念，但含义不同,31,高危患者,稳定性心绞痛 陈旧性心肌梗死 有客观证据的隐匿性 心肌梗死或心肌缺血 冠脉介入及冠脉手术 后患者,稳定型冠心病,冠心病等危症,有临床表现的冠脉 以外动脉的动脉粥样硬化 糖尿病（除外） 有多种危险因素其发生主要 冠脉事件的危险相当于已确 立的冠心病，心肌梗死或冠 心病死亡的10年危险20%,糖尿病,和/或,或,32,极高危患者,急性心肌梗塞 不稳定型心绞痛,急性冠脉综合征,心血管病+糖尿病,心血管病包括: 冠心病 脑血管病 外周血管病 动脉瘤 其他,和/或,33,血脂异常危险分层,LDL140，合并DM和卒中 符合“DM+心血管疾病”-极高危 LDL140，合并卒中和陈旧心肌梗塞 符合“稳定型冠心病+冠心病等危症”-高危； LDL140，合并外周血管疾病和卒中 符合“存在冠心病等危症”-高危 LDL170， 合并高血压和吸烟 符合“高血压+1个危险因素，LDL-C160”-高危 LDL 140 ，合并高血压、吸烟 符合“高血压+1个危险因素，140LDL-C160”- （中危） LDL200，吸烟、肥胖 符合“无高血压、其他危险因素少于3个”-低危,2019/4/24,34,可编辑,35,美国NCEP ATP III中“极高危”的定义,美国NCEP ATP III定义,心血管病合并: 多重危险因素(特别是糖尿病) 严重及未得到很好控制的危险因素 （特别是长期吸烟） 代谢综合征的多重危险因素 （特别是甘油三酯200mg/dL+ 非HDL-C 130mg/dL, 伴有HDL-C 40mg/dL) 急性冠脉综合征病人,36,测试题,与西方国家不同，2007年中国血脂异常危险分层方案最突出的特点是把（ ）做为危险分层的主要因素。,37,测试题,我国指南血脂异常“高危”的概念是什么？ 我国指南血脂异常“极高危”的概念是什么？ 中国血脂异常防治建议(2007)中，糖尿病患者心血管病发病危险是如何划分的？,38,测试题,中国成人血脂异常防治指南特点： 按照中国流行病学数据确定血脂异常分层切点 按照中国流行病学数据确定血脂异常危险分层 结合循证医学证据及中国临床实践环境确定治疗的起点和目标,39,血脂异常的治疗,结合循证医学证据及中国临床实践环境确定治疗的起点和目标第三个特点,40,一级预防 饮食治疗试验: LAVS, Oslo trial, MRFIT, European Collaborative Study 药物降脂试验: LRC-CPPT, HHS, WOSCOPS, AFCAPS/TexCAPS, ASCOT-LL, MEGA 二级预防 稳定性冠心病: 4S, CARE, LIPID, VA-HIT, HPS, AVERT, TNT, IDEAL, CCSPS 急性冠脉综合征后: MIRACL, PROVE-IT, A-Z 特殊人群降脂试验 老年人: PROSPER 糖尿病: CARDS, DIAS, FIELD 冠脉介入治疗后: LIPS 高血压患者：ASCOT,41,血脂异常的治疗,治疗原则 治疗性生活方式改变（TLC） 药物治疗,42,血脂异常的治疗-血脂异常的治疗原则,最主要目的是为防治冠心病和缺血性脑卒中 应根据是否已有冠心病或冠心病等危症以及有无心血管危险因素，结合血脂水平，进行全面评价，以决定治疗措施及血脂的目标水平 无论是否进行药物调脂治疗都必须坚持控制饮食和改善生活方式。 根据血脂异常的类型及其治疗需要达到目的选择合适的调脂药物。 需要定期地进行调脂疗效和药物不良反应的监测。 将降低LDL-C作为首要目标,开始治疗标准值及治疗目标值,*极高危病人: 1)急性冠脉综合征2)缺血性心血管疾病(CHD)+ 糖尿病,44,其他指标的理想目标,TG1.04mmol/L (40mg) 对于同时合并高LDL-C和轻中度高TG2.26-5.63 mmol/L (200-500mg/dl)者，仍以降低LDL-C达标为主要目标。 重度高TG 5.65mmol/L(500mg/dl)，应首先积极降低TG，以防止急性胰腺炎的发生。,45,极高危组降脂目标LDL-C80mg/dL,我国的指南中规定极高危组降脂目标80，与美国NCEP ATP指南建议的高危和极高危组可选目标LDL-C70 mg/dl不同： 更多循证证据：8项应用最高剂量他汀类药物进行强化降脂的研究中,仅有两项研究的受试者LDL-C降至70 mg/dl以下，有4项研究的LDL-C达到或低于80 mg/dl。 更利于临床医生实践：我国专家认为,高危和极高危患者都达到LDL-C70 mg/dl的标准是不切实际的目标,而将高危患者的LDL-C目标值定为100 mg/dl,仅极高危患者的LDL-C目标值定为80 mg/dl，还是比较合理，而且切实可行的。,47,测试题,指南提出进行调脂治疗的首要目标是什么？ 我国极高危患者调脂治疗的目标是？,48,血脂异常的治疗-治疗性生活方式改变（TLC）,减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入 选择能够促进LDL-C减少的食物（如植物甾醇、 可溶性纤维） 减轻体重 增加有规律的体力活动 针对其他心血管病危险因素的措施如戒烟、降 低血压等,要素 建议 使LDL-C增加的营养素 饱和脂肪酸* 总热量的7% 膳食胆固醇 200mg/日 能够降低LDL-C的膳食成分 植物固醇 2克/日 可溶性纤维素 10-25克/日 总热量 调节到能够保持理想的体重 或能够预防体重增加 体力活动 包括足够的中等强度锻 炼，每天至少消耗200k卡热量 * 反式脂肪酸也能够升高LDL-C，不宜多摄入。,治疗性生活方式改变,膳食成分 膳食改变 LDL-C下降大致幅度 主要措施 饱和脂肪 7%总能量 8-10% 膳食胆固醇 200mg/天 3-5% 减肥 减轻10磅 5-8% 选用措施 可溶性纤维 5-10克/天 3-5% 植物固醇 2克/天 6-15% 综合累积效果 20-30%,改变膳食降低LDL-C的效果,51,血脂异常的治疗-药物治疗,他汀类：TC、LDL-C、apoB，TG，HDL-C 贝特类： TG，TC、LDL-C，HDL-C 烟酸： TG，TC、LDL-C， HDL-C 胆酸鳌合剂：TC、LDL-C，HDL-C 胆固醇吸收抑制剂：依折麦布 其他:普罗布考： TC、LDL-C -3脂肪酸： TG， HDL-C,52,血脂异常的治疗-药物治疗,他汀类：阿托伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀 贝特类：非诺贝特,苯扎贝特,吉非贝齐 烟酸类：烟酸缓释制剂 胆酸螯合剂(调脂树脂类)：考来烯胺,考来替泊 胆固醇吸收抑制剂：依折麦布 其他 -3脂肪酸 普罗布考,不同剂量他汀对高胆固醇血症患者血脂影响比较 阿托伐他汀 辛伐他汀 洛伐他汀 普伐他汀 氟伐他汀 TC LDL-C HDL-C TG ( mg) (mg) (mg) (mg) (mg) % % % % 10 20 20 40 22% 27% 4-8% 10-15% 10 20 40 40 80 27% 34% 4-8% 10-20% 20 40 80 32% 41% 4-8% 15-25% 40 80 37% 48% 4-8% 20-30% 80 42% 55% 4-8% 25-35%,瑞舒伐他汀、血脂康的资料待定,他汀降低LDL-C水平30%-40%所需剂量(标准剂量） 药物 剂量(mg/d) LDL-C降低(%) 阿托伐他汀 10 39 洛伐他汀 40 31 普伐他汀 40 34 辛伐他汀 20-40 35-41 氟伐他汀 40-80 25-35 瑞舒伐他汀 5-10 39-45,当他汀类药物的剂量增大一倍时,其降低TC的幅度仅增加5%, 降低LDL-C的幅度增加7%,55,安全有效推广应用他汀,当前我国他汀应用的问题: 不足-应用面不够广 积极 不规范-安全掌握不够 谨慎 指南要求严格注意事项: -根据不同对象进行危险估计,设定起治要求、 治疗目标值 -按降脂强度和安全性合理选用药物 -达标或降低30-40%LDL-C值（高危）、40%（极高危） -起用前后检查肌酶和肝酶,严密观察肌肉症状 -合理安排剂量,不宜追求高效而盲目加大剂量,56,他汀类的安全性,基本安全，一般反应无严重性,严重不良反应发生率低. 肝损害 血肝酶升高,须注意，严重者极少 肌损害 可致肌溶,肾衰而死亡,虽少见,须警惕 监测预防严重危害：用他汀前后测CK,ALT,AST,注意肌肉症状,57,他汀类的安全性,易致肌病的情况： 高龄 ,尤其大于80岁 体型瘦小虚弱 多系统疾病如慢性肾功能不全,尤其糖尿病所致 合用多种药物 围手术期 药物或饮食不良相互作用：贝特类（尤其吉非贝齐）、烟酸类、环孢霉素 、吡咯抗真菌药、红霉素类、维拉帕米、胺碘酮、大量西柚汁、酗酒 剂量过大,58,与他汀代谢有关的肝酶P450系统及其诱导剂和抑制剂 CYP3A CYP2C9 他汀 诱导剂 抑制剂 他汀 诱导剂 抑制剂 阿托伐他汀 苯妥英 酮康唑 阿齐霉素 氟伐他汀 利福平 酮康唑 洛伐他汀 苯巴比妥 氟康唑 伊曲康唑 瑞舒伐他汀 苯巴比妥 氟康唑 辛伐他汀 巴比妥类 氟西汀 地塞米松 苯妥英 磺胺苯吡唑 利福平 红