课件：血脂基础知识11-.ppt

“LDL-C 斑块 CV事件”链,1,LDL-C=low-density lipoprotein cholesterol. Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.,不稳定斑块破裂 和血栓形成,斑块形成,炎症/氧化,内皮功能失调,“LDL-C 斑块 CV事件”链 LDL-C: 动脉粥样硬化的启动因子之一 斑块: 一切心血管事件的根源,LDL-C,氧化LDL-C,斑块破裂,2,血脂基础 高脂血症 动脉粥样硬化 冠心病,“LDL-C 斑块 CV事件”链,3,血脂基础,“LDL-C 斑块 CV事件”链,学习要点,了解血脂的组成及各成分的主要作用 了解脂蛋白的分类和脂蛋白各成分的主要生理功能 了解脂蛋白的内源性和外源性代谢的途径,4,专业术语的缩写,TC: 总胆固醇 LDL-C: 低密度脂蛋白胆固醇 TG: 甘油三酯 HDL-C: 高密度脂蛋白胆固醇 VLDL-C:极低密度脂蛋白胆固醇 CM: 乳糜微粒 AS：动脉粥样硬化,5,什么是脂质,脂质：是指人体内的中性脂肪(甘油三酯和胆固醇)和类脂(磷脂、糖脂、固醇、类固醇)的总称。 在临床上，脂质主要是指甘油三酯和胆固醇。,6,血脂定义,血脂：主要是指血浆中的甘油三酯和胆固醇。 在临床上所测定的甘油三酯和总胆固醇(TC)是血浆中所有脂蛋白中含有的甘油三酯和胆固醇之总和。,7,血脂组成和生理功能,甘油三酯 生理功能： 供能和储能 参与机体物质和能量代谢 胆固醇:在人体内,胆固醇主要以游离胆固醇及胆固醇酯形式存在 生理功能: 细胞膜结构成分 合成类固醇激素 合成胆汁酸,8,测试题,1.血脂主要是指血浆中的： A 甘油三酯 B 胆固醇 C 类脂 D 脂蛋白 E 载脂蛋白,9,测试题,1.血脂在血液中存在的形式： A 游离的甘油三酯 B 游离的胆固醇 C 脂蛋白 D 载脂蛋白,10,载脂蛋白,定义：脂蛋白的蛋白部分是一种特殊蛋白，因与脂质结合担负在血浆运转脂类的功能，故称为载脂蛋白（apoprotein),11,生理功能,与脂质结合形成水溶性物质，成为转运脂类的载体 参与脂蛋白与细胞膜受体的识别和结合反应 参与酶活动的调节,脂蛋白的大小,12,脂蛋白的代谢,13,脂蛋白的生理功能,14,关注LDL,15,LDL是首要的致AS因子, 经过氧化或其他化学修饰后的LDL, 具有更强的致AS作用,LDL亚型: 血脂水平正常者，以大颗粒为主; TG升高时，以sLDL为主； sLDL-更强的致AS作用 颗粒小，易进入动脉壁； 易被氧化修饰,关注LDL,16,LDL是首要的致AS因子,17,高脂血症,“LDL-C 斑块 CV事件”链,学习要点,熟悉高脂血症的分型 熟悉高脂血症的治疗，包括非药物治疗和药物治疗 重点了解他汀类、贝特类、烟酸类、胆酸螯合剂类的作用机制和特点,18,专业术语的缩写,TC: 总胆固醇 LDL-C: TG: HDL-C: VLDL-C:极低密度脂蛋白胆固醇 NCEP ATPIII：美国国家胆固醇教育计划(NCEP)成人治疗组第3次报告指南,19,高脂血症定义,高脂血症 - TC升高、 LDL-C升高、TG升高. - HDL-C低下 脂质异常血症和高脂血症,20,-内科学 第五版 人民卫生出版社,高脂血症诊断标准,中国诊断标准(高脂血症诊断标准1997) 美国诊断标准( NCEP ATP III 2001),21,中国诊断标准(高脂血症诊断标准1997),血脂项目 (mg/dL) TC LDL-C HDL-C TG 合适范围 40 150 40 150 240 160 200 减 低 35 40,22,1997 2006,美国诊断标准(NCEP ATP 2001),血脂项目 (mg/dL) TC LDL-C HDL-C TG 合适范围 40 60 200 240 160-189 200 减 低 40 40 极 高 190,23,中国 美国,测试题,1.脂质异常血症包括（ ） A 总胆固醇(TC)升高 B 低密度脂蛋白-胆固醇(LDL-C)升高 C 甘油三酯(TG)升高 D 高密度脂蛋白-胆固醇(HDL-C)低下,24,病因分型,原发性高脂血症：是指未找到系统性疾病引起的血脂异常，往往是由于遗传因素或后天环境因素、生活方式不良所致，临床最为多见 继发性高脂血症：由于全身系统性疾病所引起的血脂异常，如糖尿病、甲状腺功能低下、肾病综合征等。,25,临床分型,高胆固醇血症 高甘油三酯血症 混合型高脂血症 低高密度脂蛋白血症,26,主要临床表现,脂质在真皮内沉积所引起的黄色瘤 脂质在血管内皮沉积所引起的AS, 产生CHD和周围血管病等 高甘油三酯血症所引起急性胰腺炎,27,影响脂蛋白代谢的因素 饮食,28,饮食,成分,食量,TC,饱和FA,影响TG水平,胆固醇摄入量从每日200mg/d增加为 400mg/d,可升高血胆固醇5mg/dL,饱和FA摄入量占总热量的从7%增加为14%, TC增高大约20mg/dL, 其中多数为LDL-C,机制可能与肝脏胆固醇含量增加, LDL受体合成减少有关,抑制CE在肝内合成; 促进无活性的非酯化TC转入活性池; 促进调节性氧化类固醇形成; 降低细胞表面LDL受体活性; 降低LDL与LDL受体的亲和性。,影响脂蛋白代谢的因素 年龄,人在出生时脐带血中总胆固醇、LDL-C、HDL-C和甘油三酯均较低。 6个月后上升较快，青春期前上升较缓慢成年期男、女两性血脂水平随年龄增高而继续增高，直到5055岁。 随着年龄的增加, 体重也会增加。但是, 依年龄增加而伴随的胆固醇升高并非全是体重增加所致。,29,影响血脂的因素 性别,在4550岁前,女性的血胆固醇低于男性,随后则会高于男性。 这种绝经后胆固醇水平升高很可能是由于体内雌激素减少所致。 已知在人类和动物,雌激素能增加LDL受体的活性。 妇女绝经后总胆固醇可增高大约0.52mmol/L(20mg/dL)。,30,测试题,1.影响脂蛋白代谢的因素有那些？（ ） A 饮食 B 肥胖 C 运动 D 激素 E 年龄,31,血脂异常与心血管疾病的关系,血脂异常引起AS导致重要器官的血液供应障碍，最主要的表现为冠心病（UA、AMI、猝死）和脑卒中（缺血性卒中）及导致肾疾病； 大量的临床研究都支持血脂异常者发生心血管疾病的危险性明显； 临床研究证实，积极防治血脂异常可明显降低心血管疾病的发病率和死亡率；,32,高脂血症治疗原则,治疗原则 - 最主要目的是为防治冠心病 - 将降低LDL-C作为首要目标 - 应根据是否已有冠心病或冠心病等危症以及有无心血管危险因素， 结合血脂水平进行全面评价，以决定治疗措施及血脂的目标水平 - 必须坚持控制饮食和改善生活方式 - 根据血脂异常的类型及其治疗需要达到目的选择合适的调脂药物 - 需要定期地进行调脂疗效和药物不良反应的监测,33,测试题,1.高脂血症治疗最主要目的是什么？ - 最主要目的是为防治冠心病 2.高脂血症治疗首要目标是什么？ - 首要目标降低LDL-C,34,高脂血症治疗方法,非药物治疗 药物治疗,35,非药物治疗-饮食控制,ATP中的治疗性生活方式改变(TLC)治疗具有下列特点: - 少饱和脂肪酸摄入（总热量的7%）和胆固醇摄入(200mg/d) - 减轻体重 - 增加体力活动,36,降脂药物的分类,37,降脂药物,胆酸螯合剂类(树脂类),烟酸及其衍生物类,苯氧芳酸类(贝特类),HMG-CoA还原酶抑制剂(他汀类),脂质抗氧化剂(普罗布考),多烯脂肪酸类(鱼油类),天然药物类,降脂药物的分类-树脂类（1）,降脂机制：阻止胆酸或胆固醇从肠道吸收，促进胆酸或胆固醇随粪便排出，促进胆固醇的降解。,38,树脂类降脂药物-降脂机制,39,-内科学 第五版 人民卫生出版社,肠道吸收胆 酸或胆固醇,粪便排出胆 酸或胆固醇,胆固醇降解,树脂类药物,血脂水平,降脂药物的分类-烟酸类（2）,40,降脂机制：抑制脂肪组织中的脂肪分解，减少肝脏中VLDL合成和分泌，抑制肝胆固醇合成。,烟酸类降脂药物-降脂机制,41,烟酸类药物,脂肪组织的脂解,肝脏合成和分泌VLDL,肝胆固醇合成,血脂水平,降脂药物的分类-贝特类（3）,降脂机制：增加脂蛋白脂酶，促进TG的清除；减少肝VLDL合成/分泌，抑制胆固醇合成。,42,贝特类降脂药物-降脂机制,43,贝特类药物,脂蛋白脂酶活性,TG分解,VLDL分解,肝脏合成TG和VLDL,血脂水平,降脂药物的分类-他汀类（4）,降脂机制：作用于肝脏胆固醇合成的限速酶，减少肝VLDL合成/分泌，抑制胆固醇合成，促进代谢分解。,44,他汀类降脂药物-降脂机制,45,他汀类药物,竞争性的抑制HMG-CoA的活性,胆固醇的合成,LDL受体数量,LDL-C清除,脂蛋白合成,LDL-C水平,降脂药物的分类-脂质抗氧化剂（6）,降脂机制：降低血清中TC、LDL-C，降低内源性胆固醇合成和促进其清除 普罗布考（丙丁酚）人工合成 - 亲脂性抗氧化剂 - 可用于纯合子型家族性高胆固醇患者 抗氧化作用：阻止LDL氧化修饰 不良反应：胃肠道，头晕,46,测试题,1.按作用机理调节血脂药物的分哪几类？ - 共有七类，包括：胆酸螯合剂类(树脂类)、烟酸及其衍生物类、苯氧芳酸类(贝特类)、HMG-CoA还原酶抑制剂(他汀类)、脂质抗氧化剂(普罗布考)、多烯脂肪酸类(鱼油类)及天然药物类,47,动脉粥样硬化,48,“LDL-C 斑块 CV事件”链,学习要点,了解什么是动脉粥样硬化及动脉粥样硬化的流行病学特点、病理特征和发病机制 掌握动脉粥样硬化的危险因素，临床表现和治疗方案,49,动脉粥样硬化的概念,是一种与血脂异常及血管壁成分改变有关的动脉疾病。 主要累及大型动脉（如主动脉）和中型动脉（如冠状动脉、脑动脉等）,50,动脉粥样硬化的流行病学,51,动脉粥样硬化是发达国家的主要死亡原因 随着我国人民饮食习惯的改变，该病亦成为我国主要死亡原因 动脉粥样硬化是始自儿童时期而持续进展，通常在中年或中老年表现出临床症状,动脉粥样硬化是始自儿童时期,52,0%,20%,40%,60%,80%,100%,25,25-35,35,Donor Age (yr),22%,47%,70%,Nissen S. Am J Cardiol. 2001:87(suppl):15A-20A.,Determined by coronary intravascular ultrasound,Prevalence of Atherosclerosis (%),动脉粥样硬化的病变特征,动脉内散在的斑块形成 脂质是粥样硬化斑块的基本组成成分 脂质及结缔组织的含量决定斑块的稳定性 临床上常有心、脑等缺血引起的症状 鉴别：主要由增生的平滑肌细胞及结缔组织组成的内膜增厚，严格的说不属于粥样硬化斑块，而是血管内膜对机械损伤的一种适应性反应,53,动脉粥样硬化与动脉硬化的区别,动脉粥样硬化与动脉硬化（arteriosclerosis）的涵盖范畴不同 动脉硬化泛指动脉壁增厚并失去弹性的一类疾病，包括 - 动脉粥样硬化 - 细动脉硬化 - 动脉中层钙化,54,动脉粥样硬化:一个多危险因素的疾病,55,测试题,1、动脉粥样硬化是一种与 及 有关的动脉疾病。 2、动脉粥样硬化的特征包括： A、血中脂质在动脉内膜中沉积 B、内膜灶性纤维性增厚 C、深部成分的坏死、崩解，形成粥样物 D、动脉变硬 E、临床上常有心、脑等缺血引起的症状,56,血脂异常,血管壁成分改变,正常动脉壁的结构和功能,57,正常动脉壁由内膜、中膜和外膜组成,外膜 血管化作用 神经支配,中膜 血管 紧张度,内膜,内皮组织,止血和凝血 血管紧张度调节 血管通透性的调节,内皮组织,内皮组织,附着分子,动脉粥样硬化斑块的形成进程,58,动脉粥样硬化斑块的进程(期),根据病理解剖可将粥样硬化板块分为六期 第期（初始病变）：单核细胞黏附在内皮细胞表面并从血管腔面迁移到内膜,59,泡沫细胞的形成,60,Schwartz CJ. The pathogenosis of atherosclerosis: an overview. Clinical Cardiol. 14:1-16,1991.,SES: 内皮下间隙 IEL: 内膜内皮层 EC: 内皮细胞,LDL ox LDL,MC MAC FC,动脉粥样硬化斑块的进程(期),根据病理解剖可将粥样硬化板块分为六期 第期（脂质条纹期）：主要是由含脂质的单核细胞（泡沫细胞）在内皮细胞下聚集而成,61,脂质条纹,62,内皮细胞氧化 LDL胆固醇, 引起一系列的 炎性反应，造 成脂质条纹的 形成和平滑肌 细胞的移行。 无细胞坏死， 间质无脂质,Reproduced with permission from Rose R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.,动脉粥样硬化斑块的进程(期),根据病理解剖可将粥样硬化板块分为六期 第期（粥样斑块前期）：在第二期病变基础上出现细胞外脂质池,63,动脉粥样硬化斑块的进程(期),根据病理解剖可将粥样硬化板块分为六期 第期（粥样斑块期）：病变的两个特征是病变处内皮细胞下出现平滑肌细胞及细胞外脂质池融合成脂核,64,脂核构成活性巨噬细胞累积脂质,65,动脉粥样硬化斑块的进程(期),第期（纤维斑块期）：在病变处脂核表面有明显结缔组织沉着形成斑块的帽。,66,纤维帽,67,脂质条纹进展为进一步的损伤：平滑肌细胞迁移和增生和结缔组织成为纤维帽覆盖脂质核心。,动脉粥样硬化斑块的进程(期),第期（复杂病变期）：此期又分为三个亚型。 - a型病变斑块破裂或溃疡，主要由期和a型病变破溃而形成 - b型病变壁内血肿，是由于粥样硬化斑块中出血所致 - c型病变血栓形成，多由于在a型病变的基础上并发血栓形成 导致管腔完全或不完全堵塞,68,斑快破裂 从斑块到血栓形成的主要事件,69,测试题,1、正常动脉壁是由 、 、 三部分组成 2、动脉粥样硬化的危险因素有哪些? A、血脂异常 B、高血压 C、吸烟 D、糖尿病 E、体力活动减少 F、肥胖 G、遗传因素,70,内膜,中膜,外膜,2019/4/24,71,可编辑,测试题,1、动脉粥样硬化斑块的主要结构是什麽？ 外层：纤维帽；内部：脂质核心,72,动脉粥样硬化的发病机制（一）,各种机制导致的血脂异常（TC、TG、LDL、apo-B的升高与HDL的降低）是动脉粥样硬化发病的始动性生物化学变化 内皮细胞的通透性升高是脂质进入动脉壁内皮下的最早病理变化,73,动脉粥样硬化的发病机制（二）,进入内膜的脂蛋白发生修饰，主要是氧化修饰，例如形成ox-LDL。 在ox-LDL、单核细胞趋化蛋白等因子的影响下，血液中的单核细胞进入内膜，经其表面受体的介导，源源不断地摄取已进入内膜并已发生修饰的脂蛋白，如ox-LDL等，形成单核细胞源性泡沫细胞。同时，在血小板源性生长因子和趋化因子的作用下，动脉中膜的平滑肌细胞经内弹力膜的窗孔进入内膜，并发生增生、表型转化、分泌细胞因子和合成细胞外基质；平滑肌细胞经其表面的LP受体介导而吞噬脂质，形成平滑肌源性泡沫细胞。上述变化导致动脉内膜的脂纹及纤维斑块的出现,74,动脉粥样硬化的发病机制（三）,修饰的脂质（如ox-LDL等）具有细胞毒作用，使泡沫细胞坏死、崩解，致使局部出现脂质池和分解的脂质产物（如游离胆固醇）。这些物质与局部的载脂蛋白等共同形成粥样物，从而出现粥样斑块并诱发局部炎症反应，压迫中膜使之萎缩和促使外膜毛细血管增生、淋巴细胞侵润及纤维化 新近的资料表明，由氧自由基及ox-LDL等诱导的细胞凋亡，不仅涉及多种细胞，如内皮细胞、泡沫细胞和平滑肌细胞，而且发生于动脉粥样硬化的全过程。例如，内皮细胞的凋亡促进脂质的透入；动脉粥样硬化的早期和中期，内膜中的平滑肌细胞的增殖超过凋亡，结果导致平滑肌细胞数目的增加，促进纤维帽形成与发展；而巨噬细胞的凋亡与粥样物的形成非常密切,75,-病理学第五版 人民卫生出版社,76,ox-LDL在动脉粥样硬化形成中的作用,LDL,LDL,内皮细胞,管腔,单核细胞,巨噬细胞,泡沫细胞,内膜,氧化修饰 LDL,PDGF FGF M-CSF EF-1,细胞增殖、退化,Ross R. N Engl J Med 1999;340:115-126.,MCP-1,穿越,VCAM-1 ICAM-1,粘附,SR-A,动脉粥样硬化中的血管内皮损伤,77,单核细胞,内皮细胞,内皮细胞 的激活,渗透性 附着力 血管扩张,血脂异常和动脉粥样硬化,78,高血压, 血液动力学因素和动脉粥样硬化,79,测试题,血脂异常在动脉粥样硬化发病机制中的角色是什麽？ 各种机制导致的血脂异常（TC、TG、LDL、apo-B的升高与HDL的降低）是动脉粥样硬化发病的始动性生物化学变化。,80,动脉粥样硬化斑块的特点,81,不稳定斑块的破裂能够导致严重的并发症，包括心梗、不稳定型心绞痛、卒中和末梢循环障碍,82,1、Glagov S, et al. N Engl J Med. 1987;316:1371-1375. 2、Hackett D. Eur Heart J. 1988;9:1317-1323. Libby P. 3、Lancet. 1996;348:S4-S7.,动脉粥样硬化斑块的并发症,由于动脉粥样硬化斑块而出现的血管阻塞最终会导致全身系统的并发症,由于动脉粥样硬化斑块而出现的血管阻塞最终会导致全身系统的并发症,83,稳定斑块能够产生全身系统的并发症归因于血管狭窄和阻塞，包括稳定性心绞痛，中风，肾功能不全，心梗以及末梢局部缺血,Virmani R et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2000;20:1262-1275. Libby P. Circulation. 1995;91:2844-2850.,动脉粥样硬化斑块的并发症,测试题,1、动脉粥样硬化斑块分为 、 两类 2、不稳定斑块的特点是： A、脂质核心大、纤维帽厚、炎症少、斑块不偏心、不易于破裂 B、脂质核心小、纤维帽厚、炎症多、斑块偏心、不易于破裂 C、脂质核心大、纤维帽薄、炎症多、斑块偏心、易于破裂 D、脂质核心小、纤维帽厚、炎症少、斑块不偏心、易于破裂 3、从斑块到血栓形成的主要事件是 。,84,稳定斑块,不稳定斑块,斑块破裂,动脉粥样硬化的临床表现,根据粥样硬化斑块的进程可将粥样硬化的临床过程分为4期 无症状期或隐匿期 缺血期 坏死期 纤维化期,85,-内科学第五版 人民卫生出版社,动脉粥样硬化的诊断,本病的早期诊断相当困难 引起管腔的狭窄甚至闭塞或血栓的形成，从而导致靶器官出现明显病变时，诊断并不困难,86,动脉粥样硬化经常许多年未被发现,87,管腔尺寸并没有显著性的变化 甚至伴有大脂质核心,Strong JP, et al. JAMA. 1999;281:727-735. Glagov S, et al. N Engl J Med.1987;316:1371-1375.,动脉粥样硬化一般预防措施,合理的膳食 适当体力劳动或体育锻炼 不吸烟、不多量喝酒 积极治疗与本病有关的一些疾病，高血压、肥胖症、高脂血症、糖尿病等,88,动脉粥样硬化的药物治疗,扩张血管药物 调节血脂药 抗血小板药物 溶血栓和抗凝药,89,手术治疗,包括对狭窄或闭塞的血管，特别是冠状动脉、肾动脉和四肢动脉施行再通、重建或旁路移植等外科手术，以恢复动脉的供血。 - 用带球囊或旋转刀片的心导管进行腔血管成形术，可将突入动脉管腔的粥样物质压向动脉壁或将之切下，吸出而使血管畅通。 - 支架植入术也是治疗狭窄性病变，并减少再狭窄的重要方法。,90,测试题,1、动脉粥样硬化的治疗药物包括： A、扩张血管药物 B、调节血脂药 C、抗血小板药物 D、溶血栓和抗凝药 E、收缩血管药物,91,测试题,1、动脉粥样硬化斑块的并发症主要有哪些？ 由于动脉粥样硬化斑块而出现的血管阻塞最终会导致全身系统的并发症： 稳定斑块能够产生全身系统的并发症归因于血管狭窄和阻塞，包括稳定性心绞痛，中风，肾功能不全，心梗以及末梢局部缺血。 不稳定斑块的破裂能够导致严重的并发症，包括心梗、不稳定型心绞痛和末梢循环障碍。,92,动脉粥样硬化总结,动脉粥样硬化很早就会开始而且许多年不容易被发现 大量的危险因素包括高脂血症，高血压，吸烟等能显著增加心血管事件的危险 影响斑块进程和稳定其斑块发展的治疗在阻止心血管事件的发生中扮演着重要的角色,93,冠心病,94,“LDL-C 斑块 CV事件”链,学习要点,了解冠心病的危险因素、发病机理、病理生理学变化及病理解剖 掌握心绞痛和心肌梗死的临床表现、诊断及治疗 了解急性冠脉综合征的分类、诊断和治疗,95,专业医学术语的缩写,CHD：冠心病 CVD：心血管疾病 AMI：急性心肌梗死 AP：心绞痛发作 UA：不稳定型心绞痛 ACS：急性冠脉综合征,96,冠心病定义,冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease）,简称冠状动脉性心脏病或冠心病（coronary heart disease,CHD）,有时又被称为冠状动脉病（coronary artery disease,CAD）或缺血性心脏病（ischemic heart disease）。指由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。为动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型。,97,4574岁人群年龄校正后的冠心病死亡率 (1/100,000),98,男性,女性,冠心病流行病学,中国冠心病死亡率变化趋势（35-74岁，年龄校正后）,99,冠心病流行病学,冠心病危险因素,100,高血压,糖尿病,吸烟,肥胖,久坐,脂代谢异常,冠心病,冠心病主要危险因素,血脂异常:脂质代谢异常 高血压：独立危险因素,冠心病人60-70%患有高血压病 糖尿病：现已确认糖尿病是冠心病的等危病 肥胖：中国正常成年人BMI 为21-24 年龄：多发生在40岁以上的中、老年人。50岁以上进展加 快 性别：男性为多见，男女之比约为2：1,101,冠心病冠状动脉的病理解剖,102,冠状动脉粥样硬化斑块的结构,103,冠状动脉粥样硬化的发病机理,104,泡沫细胞,HDL异常,高血脂、高血压、吸烟等,内皮损伤,Pt聚集、血栓形成,血浆成分通透性增加,单核细胞、淋巴细胞激活,平滑肌细胞移行增生,淋巴循环,脂蛋白变性,纤维肌性内膜增生,粥样硬化灶,动脉狭窄、阻塞、痉挛,冠心病、脑梗死,冠状动脉粥样硬化的发病机理,105,冠脉粥样硬化造成心肌缺血的方式,斑块增大 斑块的出血、破裂及溃疡 冠状动脉血栓形成 冠状动脉痉挛,106,冠脉粥样硬化造成心肌缺血的方式,斑块增大 -如果狭窄斑块很稳定，没有继发改变，由于病变进展缓慢及侧支循环的建立，一般不会造成致命的影响。 -一些突发的心脏事件均是在斑块基础上有继发改变的结果。,107,冠脉粥样硬化造成心肌缺血的方式,斑块的出血、破裂及溃疡 -有些斑块尽管狭窄不重，但由于斑块偏心、纤维帽薄、含有脂 质较多及坏死核心等，特别容易发生继发改变，如内膜下出 血、斑块破裂或溃疡形成，及在此基础上的血栓形成。 -斑块内出血主要发生于斑块基部机化的小血管，血液聚集于斑 块内，造成斑块狭窄或破裂。 -有时即使没有出血也可出现斑块自发破裂，破裂多见于斑块表 面薄弱处或偏心斑块的基部与正常动脉交界处。 -斑块裂伤后，易于在损伤处继发血栓形成和溃疡形成,108,冠脉粥样硬化造成心肌缺血的方式,冠状动脉痉挛 -在斑块破裂及血栓形成的基础上常有短暂的血管痉挛发生 -多由于血管收缩物质过多及内皮受损后血管舒张因子减少所 致 -严重的血管痉挛可造成心肌的明显缺血，甚至心肌梗死,109,冠状动脉粥样硬化的分级,主要依其造成的狭窄程度而定 造成狭窄的主要病变不是脂纹，常常是纤维斑块、粥样斑块、斑块内出血及斑块继发的血栓形成 狭窄程度在25%以下为级，25-50%之间为级，50-75%之间为级，75%以上为级,110,冠心病冠状动脉粥样硬化的病理生理学,冠状动脉粥样硬化发展到一定程度，将影响到心肌血供 -当血管轻度狭窄时（50%-75%）时，对心肌的供血能力大减，心肌发生缺血,111,CHD的一级与二级预防,一级预防:临床上未发现冠心病或其他部位动脉粥样硬化性疾病者 二级预防：已发生冠心病或其他部位动脉粥样硬化性疾病者,112,复习测验,1.影响冠心病发病的主要危险因素有哪些？ 血脂紊乱，高血压，糖尿病，吸烟， 其他还包括年龄，性别，冠心病家族史，肥胖和活动少的生活方式 2.动脉粥样硬化斑块的主要结构是什麽？ 外层：纤维帽；内部：脂质核心,113,复习测验,3.冠状动脉粥样硬化造成心肌缺血的方式有哪些？ 斑块增大 斑块的出血、破裂及溃疡 冠状动脉血栓形成 冠状动脉痉挛 4.什麽叫冠心病的一级预防和二级预防？ 一级预防是指：临床上未发现冠心病或其他部位动脉粥样硬化性疾病者 二级预防是指：已发生冠心病或其他部位动脉粥样硬化性疾病者,114,冠心病临床类型,隐匿型或无症状性冠心病 心绞痛 心肌梗死 缺血性心肌病 猝死,115,隐匿型冠心病定义,定义： 指解剖上有明显冠状动脉病变，且有心肌缺血的客观依据，但不伴有心绞痛的症状，是冠心病的重要临床类型,116,隐匿型冠心病临床表现,多为中年以上，无心肌缺血的症状 可有冠心病的易患因素，客观检查时发现心肌缺血表现 可能突然转为心绞痛或心肌梗死，也可能逐渐演变为心肌纤维化出现心脏增大，发生心衰或心律失常，个别病人可出现猝死,117,隐匿型冠心病诊断,主要依据静息、动态或负荷试验的心电图检查、放射性核素心肌显像和超声心动图发现有心肌缺血的改变，而无其它原因解释，又伴有动脉粥样硬化的易患因素。进行冠状动脉造影检查可确立诊断,118,心电图（ECG） 运动负荷试验（TET） 动态心电图（DCG） 心肌灌注显像（ECT） 冠状动脉造影,隐匿型冠心病治疗,药物治疗 - 抗心肌缺血，解决心肌灌注供需矛盾 - 抗凝治疗，预防心肌缺血再扩展 - 抗心律失常，预防SCD - 稳定动脉粥样斑块，改善内皮功能 介入治疗 - 进行血运重建，改善心肌供血,119,实用内科学.陈灏珠著,心绞痛定义,心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。 其特点为阵发性的前胸压榨样疼痛感觉，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前区与左上肢，常发生于劳动或情绪激动时，持续数分钟，休息或服用硝酸酯制剂后可缓解,120,心绞痛发病机制,动脉粥样硬化使冠脉狭窄或部分分支闭塞时，其扩张性减弱，血流量减少 心肌的血液供给如能满足心脏平时的需要，则休息时可无症状 在劳累、激动、左心衰等情况使心脏负荷突然增加时，或冠状动脉痉挛使血流量减少时，心肌血液供给不足，遂引起心绞痛 目前认为不稳定性心绞痛的发病机制涉及斑块破裂、血小板聚集、血栓形成、冠脉痉挛等,121,心绞痛的分型,稳定性心绞痛 不稳定性心绞痛 -初发劳累型心绞痛 -劳累恶化型心绞痛 -自发性心绞痛 -梗塞后心绞痛,122,心绞痛治疗,一般治疗 -减少冠心病的危险因素，如戒烟、调整饮食结构、减肥等 -治疗可诱发或加重心绞痛的伴发疾病，如糖尿病、高血压等 药物治疗 -抗心肌缺血治疗 受体阻滞剂：阿替洛尔、 美托洛尔等 钙离子拮抗剂：氨氯地平、硝苯地平等 硝酸酯类：硝酸甘油、消心痛等 中成药：丹参 -抗凝治疗：阿司匹林、低分子肝素、氯吡格雷等 -调脂药物,123,心绞痛治疗,介入治疗 外科治疗 -冠状动脉-主动脉旁路搭桥术（CABG）,124,ACS的定义,定义 - 系不稳定性斑块的破裂，引起CA内血栓形成致严重心肌缺血而产 生的一组严重进展性的疾病谱 ACS包括： - 不稳定性心绞痛(UA) - ST段抬高心肌梗死(STEMI) -非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI) - 心脏性猝死 (Sudden death),125,老年心脏病学.王士雯著,ACS的发病机制,126,斑块破裂,血小板粘附、激活、聚集,血栓形成,急性血栓堵塞,心性猝死,非完全性堵塞性血栓,NQMI,UA,QMI,完全性堵塞性血栓,炎症细胞介导,ACS的发生是不稳定斑块所致,老年心脏病学.王士雯著,ACS的治疗,病因治疗 药物治疗 冠状动脉血运重建术,127,ACS的病因治疗,128,病因治疗,戒烟,降脂治疗,降压治疗,治疗糖尿病,ACS的药物治疗,129,ACS的药物治疗,抗血栓治疗,抗缺血治疗,抗凝剂,普通肝素,低分