阳煤集团煤矿安全事故案例汇编.doc

阳煤集团煤矿安全事故案例汇编第一编 顶板事故(采煤部分)：新元公司“2.19”顶板事故一、事故简要经过2008年2月19日早六点班，新元公司综采一队出勤53人，跟班队长李某安排了构顶时的安全注意事项，当班工长苏某对当班人员进行了具体分工。人员到达工作面后，先在进风顺槽放顶，班中餐后苏某带领姜某等人在工作面构顶，12时40分，跟班队长李某安排工长苏某带人对工作面59#60#架进行维护。13时20分，55#58#架煤帮空顶处发生塌顶，将背向煤帮的姜某压住，随后碎矸将其全身埋住。跟班队长李某等立即赶来组织人员把姜某抢救出来，姜波在送往医院抢救途中死亡。二、事故原因1、工作面构顶时没有采取临时支护等防范措施，操作人员违章进入煤帮空顶区作业，是造成事故的直接原因。2、现场管理混乱，没有严格按照作业规程和技术措施组织生产，是造成事故的主要原因。3、安全生产责任制、干部下井跟班带班制度落实不到位，作业现场发现隐患没有及时处理，是造成事故的重要原因。三、事故教训工长苏某未执行敲帮问顶，在未进行临时支护的情况下带头违章进入空顶区作业，是对自己，对员工生命的不负责任。因此首先要通过加强职工岗位操作、规程措施和安全知识的培训学习，提高职工的自保互保安全意识和岗位操作技能水平，增强对安全隐患的认识，才能真正做到正规操作，安全操作。这起事故反映出个别队干、安检员等基层管理人员明知工作面有重大隐患，却不在现场把关，导致工长带头违章，引发事故。因此要严格按照各种规章制度履行职责，执行跟班巡查和走动式管理，把握工作面现场的重点，难点，发现安全隐患及时决策、组织处理，并对实施过程进行监督管理，制止违章作业。四、防范措施1、人员进入煤帮作业前，必须支设可靠的临时支护，严禁空顶作业。2、落实现场管理人员的跟班带班职责，重点抓好零散工程的跟班管理，杜绝违章指挥、违章作业。3、加大安全培训力度，提高员工安全意识和操作技能。五、事故点评1、思想认识不到位。班前的安全预想工作安排不细，预想不周，加上现场操作人员安全意识淡薄，未意识到冒顶区的危险程度，对违章作业视而不见，忽视了安全隐患对自身安全构成的危险，自保互保意识差，蛮干，图省事。2、技术管理不到位。构顶措施贯彻执行不到位，作业人员未掌握操作标准和程序，构顶前未检查煤壁及顶帮情况，也未及时采取有效的临时支护措施，存在随意性，盲目性。3、现场管理不到位。跟班队干班前会虽然做了安排，但下井进入工作面后未及时安排处理冒顶区域，造成冒顶区顶板空顶时间长，加剧了煤壁的塑性破碎程度，为后面的事故埋下了伏笔;处理重大隐患没有跟班队干和安监员现场监督指挥和把关，当班工长在未进行敲帮问顶和采取临时支护的前提下，带头进入空顶区违章作业。长沟公司“11.8”顶板事故一、事故简要经过2010年11月8日八点班，长沟公司采煤队当班出勤38人，工长雷某安排周某带领杜某、冯某两人负责在工作面回进风退锚放顶。周某安排冯某观测顶板，周、杜二人在第二排密柱煤帮侧回掉一根单体柱，在第一排密柱煤帮侧回掉两根单体柱，并将这三根单体柱分别支设在密柱以里第二、三排钢带下，其中第二排钢带下支设了两根临时柱，在第三排钢带下支设了一根临时柱。10时左右，周某叫杜某负责送液，冯某在密柱外观察顶板，自己进入落山开始退锚。在退完4个15.24mm锚索锁具(落山侧第一排钢带的3个和第二排钢带巷邦的1个)后，11时25分，准备安退锚器退第一排钢带的第一根17.8mm锚索时，突然响了一声厥炮，落山侧冒落区的碎矸涌出将其埋压。见到周某被埋压，杜、冯二人立即喊来队长史某安和其他人员组织抢救，史某安排一伙人员负责清理浮煤，另一伙人负责维护顶板预防二次流矸。当周某即将要被救出时，不幸二次流矸又将周某完全埋压，12时03分周某被救出来，但已窒息死亡。二、事故原因1、违章进入落山作业，被涌出的矸石埋压窒息，是造成事故的直接原因。2、 上一班违反作业规程要求，没有“先退锚、后回柱”，而是只回柱不退锚，形成2.4米长的悬顶，是造成事故的主要原因。3、作业人员安全意识淡薄，现场隐患没有得到足够重视，是造成事故的重要原因。4、队组劳动用工安排不合理，由参加工作未满一年的新工人进行现场安全监护，也是造成事故的一个重要原因。三、事故教训1、零点班未按照回采程序操作，只回柱不退锚放顶的现象，造成落山悬顶，给八点班留下人为隐患。而八点班周某也未严格按照作业规程在新旧密柱间进行退锚放顶，带头违章进入密柱以里退锚造成事故。其余两人没有制止违章，安全意识淡薄，自保互保不到位。2、在实际工作中，指挥生产的管理干部要对出现的隐患认识到位，巡查到位，发现违章行为要及时制止，不能抱有侥幸心理。重大隐患处理要盯在现场采取有效的措施进行处理。四、防范措施1、继续强化井下员工操作要领、事故案例和作业规程的学习，进一步提高员工的操作技能，增强他们的安全防范意识，保证正规操作。2、根据生产工序的要求，积极合理调配班组岗位用工，关键工序、关键岗位一定要安排足够的有实践经验的工人担任，防范因新工人多，技术岗位人员缺乏造成的安全隐患。3、强化各级安全生产管理人员的安全责任落实，加强隐患排查整改力度，及时发现、整改生产作业现场安全隐患。五、事故点评1、由此事故我们可以看出，假如上一班按照作业规程要求退锚放顶，就不会形成2.4米长的悬顶，也不会有周某的密柱以里退锚;假若现场操作人员在操作过程中，能够按照作业规程要求不进入切顶密柱以里作业，这起事故就不会发生;假若当班队干、工长、安全员或是在场的其他两个人，有一个人出来制止周某的违章行为，这起事故就能避免。2、在实际工作中，从基层领导至操作人员有相当一大部分人习惯了、干惯了，明知故犯违章，还有一部分人是经验少，技术素质差，瞎干胡干，很容易造成事故。从这起事故我们可以看出，安全意识、操作技能的学习培训力度还需加强，要想不违章，首先得学习遵章的规范、程序;要想排查隐患，必须先懂得如何确保安全。自保、互保、联保的意识也是建立在对隐患的认知基础上的。3、另外安全管理的各项制度还没有真正落到实处，跟班队干、安全员以及安监员没有盯住薄弱环节，安全监督不到位。元堡公司“2.15”冒顶事故一、事故经过2012年2月15日八点班，元堡公司综采队出勤23人，班前会由党支部书记王小平主持，安排当班主要工作是加强工作面两端头维护，搞好质量标准化，并强调了各工种的安全注意事项。随后当班人员于7点10分入井，8点整在工作面进行现场交接班。接班后，工长葛某安排支架工、机组工调架，其他人员清煤搞标化。约12点50分，葛某发现进风端头顶板压力增大，随即指挥李某、段某等8人进行维护。13点30分，在回撤原棚梁下最后两根柱时顶板突然垮塌，将段某、李某、葛某三人掩埋。经过全力抢救，事故最终造成葛太顺、李亚飞死亡，段国锋受伤。二、事故原因1、在维护顶板时，没有严格执行“先支后回”的规定，临时支护强度不够且质量不高，是造成事故的直接原因。2、采煤工作面端头地质条件发生变化时，施工作业规程及安全技术措施未及时变更支护形式，未采取加强支护措施，是造成事故的主要原因。3、进风顺槽巷道超高，在超前支护难度大、顶板管理困难的情况下，未研究并采取针对性的技术措施，是造成事故的重要原因。4、员工安全意识不强、安全培训教育不到位，未研究相应的技术措施，是造成事故的又一重要原因。三、事故教训1、工长葛某对顶板隐患判断不准，且维护顶板也未严格按照规程措施执行，导致发生事故。因此人员维护顶板前首先要在可靠的支护下操作，先支后回，并要保证退路畅通。并且操作期间必须有经验的专人负责观察顶板。2、队书记王某，跟班巡查不到位，未在现场把关。因此在实际工作中，指挥生产的管理干部要对出现的隐患认识到位，巡查到位，发现违章行为要及时制止，不能抱有侥幸心理。重大隐患处理要盯在现场采取有效的措施进行处理。四、防范措施1、在维护顶板前，必须支好临时支护，并严格执行“先支后回”的规定，保证退路畅通。2、采煤工作面端头地质条件发生变化时，必须及时制定安全技术措施变更支护，明确安全操作注意事项。3、加强基层干部及员工的岗位操作技能、安全培训力度，转变干部员工观念，提高现场管理和操作技能水平。五、事故点评1、认识上不到位。该工作面是元堡矿的第一个生产工作面，对地质条件、顶板、煤层特性认识不充分，由于煤的硬度相对比较硬，在技术上和现场管理上容易让人产生麻痹思想。实际上，元堡地质条件并不简单，第一，断层非常发育，落差又大，断层面附近层理节理紊乱复杂，顶板破碎;第二，局部顶板有分化现象，顶板整体性差，强度低，自承载能力弱;第三，煤层厚度大，原来设计的锚索未锚固在稳定层位，支护效果差，没有引起重视。2、技术管理不到位。从作业规程和措施方面，对于超前及端头支护方面，存在漏洞。一是超前支护和端头支护没有进行强度校核;二是对于特殊情况下，规程中没有相应的措施;三是规程中对于端头支护，没有规定采用交错跨溜抬棚支护;四是在顶板压力变化大的情况下，没有及时修改和补充安全技术措施。3、现场管理不到位。一是这起事故发生前，顶板的压力就比较大，属于明显的隐患，但是没有引起各级管理人员的足够重视，没有及时采取加强支护措施;二是违章指挥和违章作业，没有执行“先支后回”的要求;三是安全监督不到位，跟班队干、安全员以及安监员没有盯住薄弱环节。第二编 顶板事故(掘进部分)：一矿“9.15”顶板事故一、事故简要经过2008年9月15日，一矿掘二队在8809尾巷施工，跟班队干周某和工长杜某到达工作面后，发现巷道顶板压力大有网包。周某组织工人处理网包，周某让工长杜某用综掘机截割头挑起网包，自己则用钻杆将活矸捅漏。随后又让魏某、张某去煤头抬锚索钻准备补打锚索。此时，巷道顶板突然冒落将魏某和正在补打帮锚杆的穆某埋压致死。二、事故原因1、顶板破碎产生网包后，现场人员处理网包没有由外向里逐排进行，顶板冒落将作业人员埋压致死，是造成事故的直接原因。2、现场处理网包没有安排专人观查顶板情况，没有把危险区域的作业人员撤出，安全防护意识不强，是造成事故的主要原因。3、隐患排查治理工作不到位，未及时处理巷道顶板隐患，是造成事故的重要原因。三、事故教训1、处理顶板隐患必须由外向里逐排进行。2、处理顶板隐患必须安排专人观查顶板情况，安全退路必须畅通，并且危险区域严禁有其他作业人员。3、严格落实隐患排查制度，发现隐患必须制定措施及时处理。四、防范措施1、加强地质部门在生产过程中的预测预报工作，做到及时发现、及时汇报、及时处理。2、加强顶板管理，在遇到顶板破碎带时，现场作业必须有跟班领导指挥，并有两名有经验的工人密切观察顶板的动向，严格按规程、措施进行作业。3、维修巷道时，在架设好临时支护的前提下，严格执行由外到里、逐排进行的原则。4、强化作业规程和专项措施的编制、审核工作，规程和措施内容要全面而具体，具有针对性、及时性和可操作性。5、矿领导和负有安全生产管理职能的部门要严格落实安全生产责任制，各司其职、各负其责，督促全矿职工提高安全意识，坚持正规作业、杜绝“三违”。五、事故点评1、发生事故的巷道支护强度不够，锚索排距偏大，造成顶板出现网包。集团公司规定15#煤上层巷道，锚索排距不大于1.6米，现场锚索排距为3.2米，违反了集团公司规定。2、跟班队干周某处理顶板隐患时，没有安排专人观查顶板情况，没有撤出危险区域的作业人员，并且没有坚持正规作业在网包下支设临时支护，造成顶板冒落伤人，负有领导责任。3、工人魏某和张某经过岗前培训，明知空顶作业的危险性，但没有拒绝跟班队干周某的违章指挥，造成魏某被埋压。4、正在补打帮锚杆的穆某安全防范意识不强，对周某等人的违章作业没有意识到危险性，继续在危险区域作业，致使被埋压致死。石港公司“3.26”顶板事故一、事故简要经过2009年3月26日，石港公司开拓队在15108高抽巷施工。零点班工长岳某安排李某、刘某负责在茬岩打注锚杆和打进度眼。茬岩留有4米多的空顶，李某和刘某往空顶下拉钻机和管路，做打锚杆前的准备工作，顶板突然出现离层，掉下一块岩石，将二人埋压致死。二、事故原因1、作业人员在没有支设临时支护，没有进行敲帮问顶的情况下，违章进入空顶区，顶板掉矸把人埋压致死，是造成事故的直接原因。2、跟班队干没有落实隐患排查制度，没有及时处理茬岩的顶板隐患，是造成事故的主要原因。3、队组没有执行正规循环作业，茬岩空顶距超过规定，是造成事故的重要原因。三、事故教训1、作业人员不能进入空顶区作业;打锚杆前必须严格执行敲帮问顶制度，并支好临时支护。2、必须严格落实隐患排查制度，发现隐患必须及时处理。3、严禁放起身炮，放完炮必须及时支护，茬岩空顶距不能超过规定。四、防范措施1、规范个人操作行为，强化现场管理。本起事故暴露出个人违章行为仍然是安全管理的重点，各级干部职工要严格落实责任制，加强职工应知应会知识培训，强化现场管理，举一反三，深刻汲取事故教训。2、严格执行规定，及时消除隐患。加强重点部位、关键工序的安全指挥和监督检查，严格执行集团公司的有关管理要求的规定，及时排查和消除隐患。对不能认真履行职责的干部和特殊岗位人员，要严肃惩处。3、开掘队组必须加强临时支护管理，必须保证临时支护装置安全可靠。4、每个班的跟班队干都要认真组织好生产，保证生产安全有序，严禁放起身炮，放完炮必须及时支护。五、事故点评1、队组没有坚持正规循环作业，四点班放了两次炮，放完第一炮后没有及时支护就又放了第二炮，造成茬岩处空顶距超过规定。2、队组违章放起身炮，放起身炮会造成以下两种隐患：顶板不能及时支护，空顶时间长，顶板容易离层;残炮、瞎炮不能及时处理，为下一班留下重大安全隐患。3、跟班队干接班后应先进行隐患排查工作，发现隐患及时处理。4、工人安全意识不强，打锚杆前，应严格按照规程要求进行敲帮问顶和支设临时支护，严禁空顶作业。5、班组安全员没有在日常工作中起到安全把关作用，默许违章操作行为;安监员现场监督检查不力，为操作人员违章蛮干提供了可乘之机，现场隐患得不到即时发现和消除。第三编 机电事故：一矿“2.16”机电事故一、事故经过2007年2月16日八点班，一矿综五队电工董某到皮带机开关处将进风660V分路开关停电，计划更换开关，在既没有锁开关也没有挂停电牌的情况下，就又回到进风顺槽设备列车处工作。14点左右，另一组检修人员在做完皮带头后发现皮带短，对接不上，就送电开回柱机，将正在更换接线盒的电工董某电伤至死。二、事故原因1、非值班电气人员进行电气作业，违章送电，致使电气检修人员遭电击致死，这是事故发生的直接原因。2、机电管理混乱，电气检修人员违反操作规程，未执行停电挂牌闭锁制度，是造成本次事故的主要原因。3、作业人员自保互保意识不强，防范能力差，两路检修人员没有进行必要的联系、沟通是造成事故的重要原因。三、事故教训1、停电不执行停电闭锁开关和挂牌制度，作为专职电工董某严重违章，以身试险，终酿苦果。2、机电管理混乱，多路检修人员缺乏必要的沟通联系和统一协调，非值班电气人员违章进行电气作业，诸多的违章环环相扣，终至惨剧发生。四、防范措施1、强化现场安全管理，生产指挥要统一领导、协调配合，对电气、爆破等特种作业人员岗位加强安全监管，杜绝非值班电气人员进行电气作业。2、严格执行停送电和供电安全管理制度，坚持“谁停电、谁送电”的原则。严格执行停电闭锁开关和挂牌制度，严禁违章带电作业。3、加强员工安全教育培训，提高员工自保互保意识。五、事故点评煤矿安全规程第四百四十五条规定“井下不得带电检修、搬迁电气设备、电缆和电线。检修和搬迁前，必须切断电源。所有开关的闭锁装置必须可靠地防止擅自送电，防止擅自开盖操作，开关把手在切断电源时必须闭锁，并悬挂有人工作，不准送电字样的警示牌，只有执行此项工作的人员才有权取下此牌送电”。阳煤集团停送电安全工作规程对停送电工作也有详尽的规定。然而每一次事故发生，现场人员似乎都把规章抛之于脑后，对规定置若罔闻，从停电不执行停电闭锁开关和挂牌制度到非值班电气人员违章进行电气作业，现场机电管理之混乱可见一斑，试想如果这诸多的混乱和违章，能有一环得以纠正，能够按章作业，惨剧还会发生吗?新景矿“10.23”皮带带入伤人事故一、事故经过2007年10月23日四点班，新景矿皮带队副工长张某进入皮带机尾坑内清理浮煤。16时20分许，主斜井皮带信号响起，皮带即将启动，高某等人赶紧呐喊张某躲开，这时皮带蜂鸣器报警，皮带开始缓慢启动，正当张某转身之际，突然被卷入主运皮带，经抢救无效死亡。二、事故原因1、未和岗位工联系停机、锁开关冒险进入皮带机尾坑清理浮煤，被卷入皮带挤压致死，是造成事故的直接原因。2、作业人员互保联保意识不强，防范能力差，对皮带机尾区域监护不力是造成事故的主要原因。三、事故教训1、清理皮带下浮煤，必须将皮带开关停好，上好闭锁，挂上停电牌，在确保安全的情况下方可作业，这是每名皮带清理工必须掌握的常识，但就是这最基本的常识却被身为副工长的张某忽视了。2、员工互保联保观念不强，现场管理混乱，清理皮带前，未和皮带司机联系停机，似乎违章已成习惯，看惯了干惯了，终至事故发生。四、采取措施1、强化现场管理，清理皮带浮煤，应提前与皮带司机联系好停机、锁开关、挂停电牌等相关事宜，只有在确保安全的情况下方可进行。2、加强安全教育，强化员工的自保互保意识，提高自我防范能力。五、事故点评阳煤集团机电操作规程中关于强力胶带输送机操作规程部分第一节第三条第11小项规定“检修、处理故障或清理输送机转动部位时，必须停电闭锁控制开关并挂停电牌”。作为一名皮带队副工长张某应该非常清楚这条行规，但是他却仅是把它作为一条“无用”的文字抛在了书本里，而在工作现场依然按照自己的工作方式我行我素，习惯性违章，而其他人也是看惯了干惯了，没有一个人站出来制止，最终漠视安全的人受到了安全的“惩罚”。一矿“5.29”运输事故一、事故简要经过2009年5月29日四点班16时50分，一矿通风区二队瓦检工李某按计划图表正常巡回检查，行至8710工作面进风转载机处，不慎跌入转载机中，被破碎机伤及头部、胸部，经抢救无效死亡。二、事故原因1、瓦斯检查员违章跨越运行的转载机，不慎跌入转载机溜槽内，被破碎机击中头部致死，是事故发生的直接原因。2、进风顺槽局部严重变形、高度不足，综采三队取消转载机行人过桥，未采用其他安全防护设施，是事故发生的主要原因。3、隐患排查和治理工作不力，未消除巷高不足、行人不畅等隐患，有关部门监督检查不到位，是事故发生的重要原因。三、事故教训1、瓦斯检查员自保意识不强，在复杂环境下，没能及时预想到违章的后果，没能采取安全措施，违章跨越运行的转载机，最终导致惨剧发生。2、现场管理差，隐患排查力度不足，对事故易发生区域管理不到位，未能及时发现和排除现场存在的安全隐患，为事故的发生创造了客观条件。四、防范措施1、加强隐患排查治理工作，保证回采工作面两个安全出口畅通，达不到标准立即停止作业。2、进一步完善转载机前方防止作业人员跌入的安全防护设施，严格执行人员跨越转载溜必须走过桥的规定3、加强作业人员的安全培训教育工作，提高人员素质，强化安全防范意识，杜绝违章指挥和违章作业。五、事故点评煤矿安全规程第六十七条规定“工作面转载机安有破碎机时，必须有安全防护装置”。然而从这起事故来看，正是因为工作面进风顺槽局部变形严重、高度不足，综采三队取消了转载机行人过桥，又未采用其他安全防护设施，严重违反了煤矿安全规程之规定，为事故的发生埋下了隐患。事故当事人在履行工作职责时，安全意识淡薄，自我保护能力不强，对违章跨越运行中的转载溜所产生的后果认识不足，心存侥幸，也是造成这起事故的主要因素。血的教训再次为人们敲响警钟“安全不能心存侥幸，遵章方能保证安全”。新景矿“7.16”安装工作面机电事故一、事故经过2010年7月16日零点班6时，新景矿准备二队在安装采煤机后行走部过程中，手拉葫芦下吊钩组件的上销护卡崩脱，起重链与下吊钩分离，后行走部失稳侧摆，将违章进入危险区域的丁某挤伤,经抢救无效死亡。二、事故原因1、安装采煤机过程中，吊挂后行走部的落山侧手拉葫芦侧向受力，下吊钩组件的上销护卡崩脱，起重链与下吊钩分离，后行走部失稳侧摆，将违章进入危险区域的作业人员挤伤，是事故发生的直接原因。2、作业人员未按规定在溜槽上对接采煤机组件，未在起吊物下支垫枕木，是造成事故的主要原因。3、现场管理和安全监管不到位，劳动组织不合理，对作业人员正规操作要求不严，是造成事故的重要原因。4、对作业人员安全教育培训不够，作业人员自保互保意识不强，防范能力差，是造成事故的又一原因。三、事故教训1、采煤机安装过程中，吊具吊挂不合理，吊具受力不均，且未按规定在溜槽上对接采煤机组件，未在起吊物下支垫枕木，安全防护措施严重不到位，为事故的发生创造了客观条件。2、现场管理混乱，劳动组织不合理，作业人员自保互保意识不强，防范能力差，对违章进入危险区域后果认识不足，最终导致事故发生。四、防范措施1、起吊大件时应选择顶板完整的地点进行，起吊前要认真检查吊具，只有保护装置齐全，各项承载指标符合标准方可使用。2、使用吊具必须选用起吊能力大于起吊部件重量的吊具，吊挂要受力均匀可靠，部件要捆绑牢靠，要随时在部件下方用方木等稳固材料支垫牢固。3、起吊过程中，操作人员应选择在安全地点并看好退路，不得站在正对导链受力的方向作业，不得将身体任何部位伸到起吊物下方及物体可能倾倒的方位。4、起吊要协调统一，要有专职安检员现场监护，严格正规作业，杜绝违章。五、事故点评煤矿建设安全规定第五百三十七条规定“各种起重机械在使用前，应检查并试吊。起重指挥人员和司机，必须持证上岗熟悉起重机械的性能，信号统一。司机应严格执行指挥信号，发现特殊紧急情况，应立即采取有效措施，防止事故发生。起吊时起重臂下不得有人停留和行走”。从这起事故来看，现场缺乏统一的指挥和安全监护，对丁某违章进入危险区域的行为无人制止，吊具受力不均，落山侧吊具受力偏大，这些都是导致事故发生的客观条件。血的事故，促人警醒，但这样的违章惨剧是不是应该少发生或不发生呢?第四编 矿井运输事故：三矿“7.19”运输事故一、事故简要经过2007年7月19日13时20分左右，三矿运输工区运二队当班3#电机车驾驶员孟某徒步沿裕公井重车道行人巷帮往外走，准备回空车道10#煤车后面的3#煤车岗位。当其行走到空车道10#煤车机头前方道岔处，18#煤车司机余某驾驶装满煤的18#煤车从重车道开出。于是，孟某便扒乘在18#煤车机头上往外走。当18#煤车与前方空车道停放着的10#煤车会车时，由于孟某衣物被挂，导致其被拽下，在两列车之间挤压导致死亡。二、事故原因1、孟某违章扒乘重车道运行的18#电机车机头，在与停在空车道的10#电机车会车时，由于其衣物被挂，将其从电机车机头拽下，在两列车之间搓挤，是造成事故的直接原因。2、18#电机车司机未认真履行职责，当孟某扒乘机头时，未及时给予制止，是事故发生的主要原因。3、安全生产责任落实不严，现场安全管理不力，自保互保不到位，是造成事故的又一主要原因。4、本单位对现场作业人员的正规操作教育不够重视，是造成这起事故的重要原因。三、事故教训及防范措施1、严禁电机车机头乘人。2、提高机车驾驶人员监督检查意识。3、加强职工安全教育培训，切实做到“互保联保”。四、事故点评1、“扒、蹬、跳”行为是集团公司明令禁止的“三违”行为。2、18#煤车司机在发现孟某违规乘坐在电机车机头上，未及时给予制止，给事故的发生埋下隐患。3、队组对职工日常培训教育不到位，职工安全意识不强，对机车会车时的危险性认识不高，导致事故的发生。三矿“11.11”运输事故一、事故简要经过2007年11月11日17时40分，三矿裕公区南六轨道巷梁某等人将13个空车连成一列，用JD-25kw绞车一次上提，由于第一辆空车在经过损坏的抓轴式阻车器时发生落道，梁某等利用阻车器将第二辆车卡住，摘开第一辆车与第二辆车的连接销，在组织第一辆车上道的过程中，第二辆以下的车列整体向下部车场滑去，将正在巷道内行走的王某、翟某撞伤致死。二、事故原因1、违章指挥，超挂车辆，作业人员在斜坡处理落道过程中采取的措施不当，造成串车跑车，矿车落道将巷道中的行人撞伤致死，是造成事故的直接原因。2、运输管理制度执行不严格，行车前未设置警戒，跑车后未启动吊闸装置，是事故发生的主要原因。3、对外借人员正规操作要求不严，安全监督管理不到位，是事故发生的又一主要原因。4、对作业人员的安全教育培训不够，规程措施贯彻不到位，是造成事故的重要原因。三、事故教训及防范措施1、加强各类安全设备设施的巡查力度。当各类安全设备设施出现故障时，应立即停止其负责区域内的一切作业，待该设备设施恢复正常状态后，方可进行正常作业。2、加强小巷运输管理工作，强化现场安全管理，严格规程措施的贯彻执行，做到“不安全不生产”。3、强化教育和培训工作，提高现场操作人员的安全意识，督促落实好规程措施的贯彻和执行，杜绝违章指挥和违章作业。四、事故点评1、现场管理人员为了提高完成当班工作任务，违章指挥将13个空车连成一列，超出小绞车挂车数量。2、绞车操作人员不了解绞车性能，在安全设施失效的情况下，盲目蛮干，将车列上提。3、出现落道事故后，现场管理人员不熟悉斜坡处理上道基本程序造成事故的发生不可避免。4、斜井上提车辆时，没有对井下进行警戒，造成严重后果。三矿“3.30”运输事故一、事故简要经过2009年3月30日6时15分，三矿运输工区钉道队王某，在780平硐运输大巷4500m处与同组人员共同更换一副DX638-4-1216型道岔，完成工作任务后独自一人向外走，当有车路过时，扒乘在平板车上，平板车落道后将其甩下后撞伤致死。二、事故原因1、运行中的大型材料车落道，致使违章扒车人员掉到车下，落道的材料车将其撞伤后致死，是事故发生的直接原因。2、作业人员违章进入封闭大巷行走，安全管理不到位，是造成事故的主要原因。3、现场劳动组织混乱，安全管理不到位，是造成事故的又一主要原因。4、对作业人员的安全教育不够，作业人员组织纪律性不强，安全意识差，是事故发生的重要原因。三、事故教训及防范措施1、规范个人操作行为，强化现场管理。本起事故暴露出个人违章行为仍然是安全管理的重点。2、严格落实“封闭大巷”管理规定，严厉查处“扒、蹬、跳”等违章行为。3、强化教育和培训工作，增强安全防范意识，提高人员素质，杜绝违章指挥和违章作业。四、事故点评1、事发地段为“封闭大巷”。“封闭大巷”是集团公司为了避免作业人员在电机车运行线路内行走，造成危险划定的严禁人员行走区域。2、当事人违反了井下作业时，“集体开工，集体收工”的规定，独自一人上井。3、当事人违章扒乘在平板车上，将自己置身于危险当中，当车辆发生落道后，被甩下撞伤致死4、现场劳动纪律管理不到位，给事故的发生井下隐患。石港公司“8.26”运输事故一、事故经过2010年8月26日零点班，石港公司综采队工长焦某带领四人拉运支架，将已拆除的1#支架从40#架拉至88#支架处，因90#、91#支架高度不足无法通过，暂时放置于该处，随后将回柱机钢丝绳跨越1#支架去拉2#支架，同时拆除3#支架，绞车在拖移2#支架过程中由于坡度增大，支架对底板的阻力增大，回柱绞车牵引力增大，导致回柱绞车两根戗柱(木柱)和不在同一平台上的四根压柱(单体液压支柱)失效，回柱绞车将尾部两根16mm的地锚切断，回柱绞车发生位移侧翻，将坐靠于回柱绞车一侧休息的曹旭军胯部挤伤，经抢救无效死亡。二、事故原因1、回柱绞车在拖移2#支架过程中由于坡度增大，支架对底板的阻力增大，回柱绞车牵引力增大，导致回柱绞车两根戗柱(木柱)、四根压柱(单体液压支柱)失效，回柱绞车将尾部两根地锚切断，回柱绞车发生位移侧翻，将坐靠于回柱绞车一侧休息的机电维护工挤伤致死，是造成事故的直接原因。2、绞车司机在启动回柱绞车前没有将周围人员撤出，便启动绞车拖移支架，是造成事故的主要原因。3)现场存在的隐患，整改不及时、不彻底，是造成事故的重要原因。三、事故教训1、工作条件发生变化，阻力明显增大，没有采取有效措施。2、绞车司机操作经验不足，在戗、压柱失效，绞车发生移动的过程中没有及时停车。3、绞车司机没有履行牵引区撤人的规定。4、工人自保意识不强，在绞车牵引区休息。四、防范措施：1、加强现场管理，详细了解现场环境。2、工作发生变化要认真分析，采取对应措施，不能蛮干。3、认真观察设备运行情况，严格正规操作。4、加强教育培训，做好联保互保。五、事故点评1、没有严格执行牵引区撤人制度。2、没有很好地观察绞车运行情况，戗柱、压柱、地锚发生变化没有及时发现。3、工作条件发生变化，阻力明显增大，没有采取有效措施。4、职工自保意识淡薄，选择正在运行设备旁休息。某矿“9.4”运输事故一、事故简要经过2010年9月4日零点班，某矿工程区十队四组周某，在80906瓦斯高抽巷回收轨道。5时左右，周某推着装有轨道的1吨矿车前行10余米，到达钻机水窝上方，此时东侧轨道接头下的道木滑脱，导致水窝上方轨道悬空，一侧轨道弯曲下沉，矿车失去平衡侧翻，致使正在推车的周某躲闪不及被挤压在巷帮，造成死亡。二、事故原因1、作业人员违章在矿车的侧面推车，矿车在钻机窝处侧翻，将作业人员挤伤，是造成事故的直接原因。2、作业人员违章使用固定矿车装载超长轨道，重心偏高且超重;钻机窝处轨道支垫处理不牢靠，现场安全管理不到位，是造成事故的主要原因。3、井下劳务工用工制度不规范，安全管理人员不足，隐患排查不彻底，现场安全检查不到位，是造成事故的重要原因。4、安全教育培训不够，作业人员自保互保意识不强，防范能力差，是造成事故的又一重要原因。三、事故教训及防范措施1、严格规范专车专用，确保物料正规装车，安全运送。2、加大培训管理力度，尤其是对工长、安全员，要特别进行安全培训，确保现场严格按规程、措施进行操作。3、提高操作人员对事故隐患的辨识能力，严禁在危险区域作业。4、加强跟班队干现场走动管理，发现隐患问题及时排查处理，杜绝侥幸心理。四、事故点评1、轨道用1T矿车运送，严重违反了集团公司对物料运送“专车专运”的管理规定。2、没有对车辆运行时经过的线路进行检查，给事故的发生埋下下隐患。3、井下推车作业时，未在规定操作位置推车，在危险区域作业，终致事故发生。4、现场管理混乱，在场人员没有对违章行为进行及进制止，导致事故的发生。宏厦一建“9.25”运输事故一、事故简要经过2010年9月25日，宏厦一建矿建工程第五项目部981队在3#胶带巷掘进工作面进行施工，副队长荆某安排卢某、白某、赵某、岂某、王某等五人负责运输。午饭后约14时10分，上部车场白某和赵某一前一后各推了一个装满矸石的矿车，到阻车器前停下，白某手将两个车连接在一起，转身去绞车处准备松绳，赵某以为矿车已经和主绳、保险绳连接，便打开第一道挡车器，并给下部车场发出放车信号，下部车场信号员某平立即就回了信号，并打开第二道挡车器，赵某回身打开西侧阻车器，又一次给下部车场发出放车信号，然后打开东侧阻车器，两个矿车开始往下溜，这时赵某才发现主绳和保险绳都没有挂，急忙关闭挡车器，但为时已晚，两个矿车顺坡而下，将在下部车场的王某和电机车司机张某二人撞倒致死。二、事故原因1、上部车场把钩工未按操作程序操作，在未挂大钩和保险绳的情况下就打点通知坡下信号工将坡上、坡下阻车器和捞车器打开，重车自溜向坡下，将在下部车场口的王某和张某撞伤是造成事故的直接原因。2、上部车场坡度不符合要求;下部车场未按规定安设阻车器是造成事故的主要原因。3、下部车场运输区域内未将人员撤出是造成事故的间接原因。4、现场管理不到位、现场岗位人员安全意识淡薄、互保联保意识差，现场隐患未及时处理是造成事故的又一间接原因。三、事故教训1、班长是施工现场的指挥员，要坚决杜绝违章指挥，工人要消灭违章作业。2、精心组织，细致安排，要向工人明确生产安全的注意事项，按规定合理、科学地组织工人平行作业。3、加强职工教育，强化自保互保意识，加强沟通，提倡协作精神，避免“单打一”的独立作业。四、防范措施1、针对矿建五部981队9.25事故进行通报，所有单位要举一反三。2、各单位对小巷运输设备、车场及现场管理进行全面深入的检查，对查出的问题认真整改。3、对所有规程和措施，尤其是小巷运输的安全专项措施进行重新学习贯彻。4、对现场人员特别是新工人进行认真的安全教育培训和岗位技能培训，经考试合格后方可上岗;对无证人员上岗的要坚决停下来进行培训，取得合格证后方可上岗。5、认真执行运输专业化管理，所有从事运输的人员必须取得运输准入证，运输相关操作证，穿运输专业工作服。五、事故点评1、斜巷上部车场坡度向斜坡下方倾斜，矿车能够自行下滑，不符合集团公司规定。2、没有按程序操作，未挂钩就发信号放车。3、没有按规定设置跑车防护装置，下滑车辆没有被有效捕获。4、没有很好地执行斜巷运输五联锁制度，特别是没有执行牵引区撤人制度。一矿“10.2”运输事故一、事故经过2011年10月1日四点班，一矿采煤工区综二队在新补头部皮带下料巷用回柱机下放装有强力皮带的两个平板车，先将装有200米皮带的平板车放到下部车场阻车器以里，装有300米皮带的第二个板车在下放时，由于前碰头及皮带边缘顶在轨道上受阻，使矿车未放平进入车场，在这种情况下，四点班岗位工摘掉回柱机钩头上井。2日零点班工长孟某等人接班后，推车推不动，发现板车前碰头边缘顶在轨道上，于是孟某安排职工王某到运输工区借来16T千斤。将其他人员撤至轨道巷，自己和王某站在板车右侧拿千斤顶车。当板车碰头顶离轨道后仍然未动，于是孟某绕至左帮观察、处理时，车辆滑行侧翻，平板车上所装的皮带将孟某挤在巷道的右帮，经抢救无效死亡。二、事故原因1、处理平板车过程中，操作人员站位不当，被侧翻车辆挤伤，是造成事故的直接原因。2、在坡上处理车辆没有采取防跑车措施及防倾倒措施是造成事故的主要原因。3、放车不到位致使车辆停在坡上是造成事故的重要原因。4、现场监督检查指挥不到位，用液压千斤顶车过程中没有专人监护，也是造成事故的一个重要原因。三、事故教训1、跟班队干、工长在处理坡上车辆时，没有采取任何防跑车措施及防倒措施，现场监管、检查不到位。2、操作人员安全意识淡薄，没有采取任何措施就进入危险区域。3、自保互保不到位，没有及时提醒工友注意安全。4、交接班工作没有严格落实，对存在问题没有交接清楚。四、防范措施1、材料运输必须使用专用车辆，装车标准必须在措施中明确，并进行必要的捆绑固定，严禁装车超长、超高、超宽、超重。2、坡上处理事故必须采取防跑车措施及防倾倒措施，并设置警戒人员，防止他人进入危险区域。3、临时性运输工程应当使用专业化队伍，确保运输安全。五、事故点评1、没有严格执行现场交接班制度，把隐患留给下一班。2、斜巷处理事故没有防滑、防侧翻措施。3、没有使用专用车辆且超长、超宽、超高装载。4、对现场作业环境不熟悉，人员站位不正确。第五编 通风瓦斯放炮事故：寺家庄公司“6.10”煤与瓦斯突出事故一、事故简要经过2009年6月10日零点班，寺家庄公司综掘三队15人和通风队2人(一人为跟班瓦检员，一人为放炮员)于零点30分到达15201进风副巷掘进工作面。当班工长何某和瓦检员等检查工作面符合安全条件后，何某安排了当班工作任务。在补打了两个卸压孔、16根锚杆和打了10个炮眼后开始放震动炮。3时40分进行第二个循环放炮。4时40分开始用综掘机刷邦出煤。5时17分发生煤与瓦斯突出，4名矿工被喷出的煤粉掩埋。随后带班副队长赵某急忙向调度室电话汇报了情况。事故发生后，寺家庄煤矿和阳煤集团启动了事故应急预案。及时汇报，并立即展开事故抢险工作。阳煤集团公司成立了以总经理为总指挥的事故抢险领导组，同时，阳煤集团救护队和总医院抢险救灾人员赶赴现场组织抢救。7时抢救出第一名遇难矿工，21时30分其余3名被困矿工全部找到。因被埋压时间较长，4名矿工全部遇难。二、事故原因1、15201工作面进风副巷掘进头靠近向斜轴部，突出危险性增大是造成事故的直接原因。2、15201工作面进风副巷掘进头区域为瓦斯富集区，煤层瓦斯含量高于平均含量11.22m3/t。3、掘进机刷帮作业是本次突出发生的主要诱导因素。4、寺家庄煤矿采取的防突措施在技术上不能完全适应瓦斯地质条件的要求时造成事故的间接原因。三、防范措施1、要建立健全防突管理制度和各级岗位责任制，建立健全目标考核体系。2、要建立区域性防突技术体系，始终坚持防突工作“区域防突措施先行，局部防突措施补充”的原则，做到“不掘突出头，不采突出面”。3、必须构建适合防突工作需要的可靠通风系统，包括通风设施，通风构筑物局部通风和采掘工作风量充足，通风系统优化等方面。4、要建立健全突出矿井培训体系。培训对象包括矿级领导干部、中层领导干部和基层工人。通过培训，提高全体职工安全意识和保安能力。5、寺家庄煤矿要认真汲取这起事故的沉痛教训，深刻反思。要认真贯彻落实国家关于安全生产的一系列法律、法规，始终坚持“安全第一，预防为主”方针，严格遵守依法办矿秩序，防止类似事故发生，确保社会和谐稳定。6、要建立健全防突工作的组织体系。设立负责防突地质的副总工程师，协助总工程师完成防突地质方面的工作，建立专门的防突办公室，专门负责防突工程设计，防突工程施工监理，防突工程的验收，消除突出危险性评价;专门负责各类抽放工程的施工，防突预测和效果检验，负责防突技术参数的测试和防突技术档案管理等工作。四、事故点评15201进风副巷掘进头掘进已靠近向斜轴部，现场施工人员对瓦斯地质构造认识不清，矿防突管理及技术人员存在管理不到位，对掘进遇地质构造后没有及时制定针对性措施不能有效的防止突出危险，而防突措施还按照原有措施执行，该掘进头区域为瓦斯富集区，未能及时对应力集中区进行卸压，掘进揭露地质构造后未能及时上报分析，盲目施工，存在赶时间、抢任务、重生产的观念。现场对突出煤层没有严格执行两个“四位一体”综合防突措施，存在员工对煤与瓦斯突出机理、突出规律、突出预兆以及地质构造区域煤层瓦斯赋存规律、状态，认识不够，经验不足。局部防突管理不到位，领导对执行防突措施不够重视，防突监管责任落实不到位，采取的措施未能有效消除突出危险，造成煤与瓦斯突出。新景公司“10.26”瓦斯事故一、事故简要经过2010年10月2日新景公司芦北进风井由于罐笼改造需要将入风量下调，系统调改方案得到集团公司批复后，封闭了15#煤二北石门采区。18日，矿副总经理许某因掘进三队的衔接问题，与总经理助理兼通风部部长张某商议准备启封二北石门采区。25日通风二队队长张某打电话告王某尽快报批排放瓦斯专项措施，并通知通风二队书记高某，让他在下午通风部碰头会联系启封闭墙排瓦斯事宜，但高某没有联系。26日6时20分，高某参加矿衔接碰头会，许某就二北石门迟迟未排放瓦斯一事批评高某和掘进三队书记李某。会后高某对李某说准备当天排瓦斯，随后高某参加了通风部早碰头会，也没有通报二北石门排放瓦斯事宜。7时许，王某拿二北石门采区排瓦斯安全技术措施找到总工程师冯某审批签字后返回队部。7时10分，张某在队部办公室安排副队长孔某带领张某、吕某等四人去二北石门启封闭墙，排放瓦斯，仅强调了先拆回风1#闭墙、后拆进风2#闭墙的措施要求。随后，孔某等人乘坐人车入井。约9时20分，孔某到二北石门火药库向通风部调度报到，并且询问哪个部长跟班排瓦斯。调度员郝某说没有收到排瓦斯专项措施，不能排瓦斯，孔某没有理会。郝某随即向通风部当日值班长付某汇报，说二北石门在措施未下发的情况下违章排放瓦斯，付某没有作任何安排。期间通风部主任工程师张某在审批其它措施过程中得知当班没有贯彻排放措施，也通知调度停止排放工作，但没有落实是否停了下来。之后孔某安排密闭工吕某到二采区下料联络巷拆除进风2#闭墙，并负责警戒，他带领工人张某在拆除回风联络巷风卡后去拆除回风侧1#闭墙。吕某把进风侧2#闭墙拆开后便上了井，由于进风侧闭墙先于回风侧拆开，当孔某和张某拆开1#闭墙时，被封闭区涌出的高浓度瓦斯窒息，经抢救无效死亡。二、事故原因1、跟班队干现场把关不严，没有切实按照措施规定的先拆除回风闭墙，再拆除进风闭墙的施工顺序执行，导致回风闭墙在拆墙过程中密闭区内积聚的高浓度瓦斯大量涌出，使操作人员窒息当场死亡，是造成事故的直接原因。2、作业人员安全意识淡薄，劳动纪律涣散，盲目赶时间、抢任务，违规操作是造成事故的主要原因。3、排放瓦斯准备工作严重不足，没有提前协调安排，队组没有组织作业人员贯彻学习排瓦斯专项措施，没有按规定派通风部领导现场指挥，是造成事故的重要原因。二北石门回风巷局部巷道高度不够、有积水、行人不畅通，回风侧闭墙设置位置不合理等隐患没有得到及时排查和整改，是造成事故又一重要原因。4、安全教育工作不到位，也是造成事故的一个原因。三、防范措施1、严格执行集团公司下发的盲巷管理有关规定。2、减少盲巷留设，盲巷必须按规定标准进行封闭。3、严格排放瓦斯措施的审批制度、分级排放瓦斯制度、联系程序、井下排放瓦斯现场负责制度。4、排放瓦斯现场要有领导统一指挥，协调作业，严禁队组强行冒险作业。加强职工业务及安全培训教育工作，做好自身保安和互保联保工作。四、事故点评这起瓦斯窒息事故主要暴露出管理层领导安全意识淡薄，没有把安全生产摆在第一位，把措施审批当成走过场形式。工作作风涣散，现场管理混乱有章不遵，没有严格执行分级排放的规定，对重点工作、重点工程不够重视，排放瓦斯地点没有负责人现场把关。员工业务素质不高，责任心不强，自保、互保意识不够。对重点瓦斯排放地点的通风系统没有进行认真研究分析，盲目赶时间、抢任务，冒险作业，致使上风侧闭墙先打开，导致回风扒开闭墙时回风闭墙内积聚的高浓度瓦斯大量涌出，使二人窒息死亡。宏厦一建“5.5”瓦斯窒息事故一、事故简要经过2011年5月5日，宏厦一建矿建二部发生一起瓦斯窒息较大事故，3名员工遇难。某矿北茹分区风井工程由宏厦一建施工，于2