多重耐药菌感染诊疗与防控指南（2025 版）

多重耐药菌感染诊疗与防控指南（2025版）前言多重耐药菌是临床院内感染、重症感染、难治性感染的核心病原体，也是全国微生物耐药防控的核心靶点。随着临床广谱抗菌药物、高级别抗菌药物的广泛应用，重症监护技术、免疫抑制治疗、器官移植、肿瘤放化疗的普及，多重耐药菌定植率、感染率、复发率持续攀升，碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、多重耐药铜绿假单胞菌、多重耐药鲍曼不动杆菌、耐万古霉素肠球菌等高危耐药菌株，已成为导致患者病情加重、住院时长延长、医疗费用增加、感染病死率升高的关键因素。当前各级医疗机构普遍存在多重耐药菌筛查不规范、定植与感染界定模糊、诊断滞后、治疗方案同质化、抗菌药物选用不合理、联合用药不科学、疗程把控随意、院感防控措施落实不到位、交叉传播风险突出、耐药监测预警机制不完善、质控闭环缺失等共性问题，严重制约抗感染诊疗质量与院感管控成效。为落实《遏制微生物耐药国家行动计划（2022—2025年）》《抗菌药物临床应用指导原则（2025年版）》《医院感染管理办法》国家顶层管控要求，统一全国多重耐药菌同质化诊疗、筛查、隔离、防控标准，全面衔接2025版全套抗菌药物质控与处方点评体系，结合国内耐药监测大数据、最新临床循证证据与多学科专家共识，修订形成本《多重耐药菌感染诊疗与防控指南（2025版）》。本指南全程采用纯文字规范表述，无任何表格形式，系统构建精准筛查、分层诊断、个体化诊疗、标准化防控、耐药预警、闭环质控的完整体系，为全国各级医疗机构多重耐药菌感染诊疗与防控提供权威执行依据。第一章总则与核心定义标准1.1制定目的规范各级医疗机构多重耐药菌筛查、识别、诊断、治疗、隔离、消毒、随访全流程工作；统一多重耐药菌、泛耐药菌、全耐药菌标准化判定标准，厘清定植与感染的核心鉴别要点；建立不同类别多重耐药菌的分层诊疗体系，杜绝盲目广谱用药与过度治疗；完善院感防控标准化流程，切断院内交叉传播链条；构建多重耐药菌常态化监测、预警、干预机制；衔接抗菌药物合理应用与专项质控体系，持续降低多重耐药菌感染发生率、复发率与院内暴发风险，全面提升临床耐药菌感染规范化诊疗与精细化防控水平。1.2适用范围本指南适用于全国各级各类公立、民营医疗机构，涵盖综合医院、专科医院、妇幼保健机构、康复机构、基层医疗机构等所有开展临床诊疗与院感防控的医疗主体。覆盖门诊、普通住院病区、重症监护病区、手术科室、新生儿病区、透析病区、老年病区等全部诊疗场景；覆盖临床常见全部多重耐药菌株；适配普通患者、老年衰弱患者、免疫缺陷人群、重症危重症患者、术后高危患者、长期卧床留置管路患者等全人群；适用于临床诊疗、检验筛查、院感管控、药学点评、耐药监测、绩效考核、等级评审、行政监管等全部质控场景。1.3核心术语标准化定义多重耐药菌指细菌对临床常用三类及以上不同作用机制的抗菌药物类别同时耐药的临床致病菌株，是临床最常见的耐药菌类型，仍保留部分抗菌药物敏感靶点，存在规范治疗可选方案。泛耐药菌指细菌仅对极少类别高级别抗菌药物敏感，仅存多黏菌素、替加环素等终极药物可实现有效治疗，临床救治难度极大。全耐药菌指细菌对临床所有类别抗菌药物均产生耐药，无有效抗菌药物可选，病死率极高。定植指患者体内检出多重耐药菌，但无对应感染症状、无炎症指标升高、无病灶损伤，仅为细菌携带状态，无需抗感染治疗。感染指患者检出多重耐药菌的同时，存在对应部位感染症状、炎症指标异常、影像学或病理学感染证据，需启动规范抗感染治疗。1.4核心防控与诊疗原则严格遵循筛查前置、精准鉴别、分层施治、精准选药、短程规范、隔离阻断、全程监测、闭环改进八大核心原则。落实高危人群主动筛查，实现耐药菌早发现、早干预；严格区分定植与感染，杜绝定植盲目用药；根据耐药层级、感染部位、病情轻重分层制定诊疗方案；遵循药敏结果精准遴选抗菌药物，能窄谱不广谱、能单药不联合；严格把控疗程，杜绝超疗程维持治疗；严格落实隔离消毒措施，彻底切断院内传播途径；建立常态化耐药监测与预警机制；实现诊疗、防控、监测、点评、整改的全流程闭环管理。1.5体系衔接要求本指南所有诊疗标准、防控规范、判定细则、质控要求，完全对接2025版抗菌药物临床应用全套质控体系、医院感染防控规范、微生物耐药监测标准，各级医疗机构需将多重耐药菌管控纳入院感核心工作与抗菌药物专项质控，实现抗感染治疗与院感防控双向联动、同步考核、协同改进。第二章临床重点多重耐药菌品类与判定规范2.1耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌是临床最常见的多重耐药革兰阳性菌，对所有青霉素类、头孢类常规β内酰胺类抗菌药物天然耐药，仅对糖肽类、恶唑烷酮类等高级别药物敏感。该菌株定植能力强，可长期定植于皮肤、鼻腔、黏膜，易引发皮肤软组织感染、创面感染、血流感染、肺部感染、骨髓炎等，院内传播风险高，多见于长期住院、皮肤破损、留置管路、免疫低下患者。判定标准为金黄色葡萄球菌对苯唑西林或甲氧西林耐药，无论对其他抗菌药物是否耐药，均可确诊为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。2.2耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌为高危耐药革兰阳性菌，对糖肽类核心药物耐药，临床可选治疗药物稀缺，主要包含粪肠球菌、屎肠球菌耐药菌株。该菌株多定植于肠道黏膜，易引发泌尿系统感染、腹腔感染、血流感染、术后感染，多见于长期使用抗菌药物、反复住院、重症卧床、透析治疗患者。菌株耐药屏障高，易在院内聚集传播，是临床重点防控的高危耐药菌。2.3碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌包含耐药肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌等，对碳青霉烯类、多数头孢类、青霉素类抗菌药物高度耐药，仅对替加环素、多黏菌素等少数药物敏感，属于高危泛耐药菌株。该菌株可引发全身各部位侵袭性感染，血流感染、重症肺炎、腹腔感染、泌尿系感染病死率极高，是全国细菌耐药防控的首要重点菌株，院内暴发流行风险极高，需落实最高等级防控措施。2.4多重耐药铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌为条件致病非发酵菌，易在潮湿环境、气道、创面定植，长期机械通气、留置管路、ICU住院患者高发。多重耐药铜绿假单胞菌对头孢类、碳青霉烯类、喹诺酮类、氨基糖苷类多类别药物耐药，是呼吸机相关性肺炎、创面感染、慢性肺部感染、血流感染的主要致病菌，病情易反复，治疗周期长，耐药变异速度快，需动态结合药敏调整方案。2.5多重耐药鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌环境耐受能力极强，可长期存活于物体表面、医疗器械、病房环境中，院内交叉传播风险居所有耐药菌首位。多重耐药、泛耐药鲍曼不动杆菌对绝大多数临床抗菌药物耐药，仅留存少量终极药物可选，主要感染重症ICU患者、机械通气患者、严重创伤患者、免疫缺陷患者，易引发重症肺炎、颅内感染、创面侵袭性感染、脓毒症，难治性与复发率极高。第三章多重耐药菌筛查与早期识别规范3.1强制主动筛查高危人群明确多重耐药菌高危筛查人群，入院后二十四小时内完成主动筛查，实现早发现、早管控。筛查对象包含既往有多重耐药菌定植或感染史患者；近三个月外院住院、反复住院、长期住院患者；ICU入住、机械通气、留置各类管路患者；肿瘤放化疗、器官移植、长期激素及免疫抑制剂使用的免疫缺陷患者；长期广谱抗菌药物、高级别抗菌药物使用患者；透析患者、老年衰弱长期卧床患者；创伤、大面积创面、术后重症患者。筛查标本以鼻咽拭子、肛周拭子、痰液、创面分泌物、尿液为主，根据患者高危因素与感染场景个体化选择。3.2常规被动筛查场景所有存在感染症状、炎症指标升高、影像学提示感染的患者，必须常规送检病原学培养与药敏试验，开展被动耐药菌筛查。对于常规抗菌药物治疗无效、病情持续进展、感染反复复发、炎症指标持续升高的患者，需加急完善微生物检测，排查多重耐药菌感染，避免漏诊、误诊导致病情延误。3.3定植与感染精准鉴别定植状态无任何临床感染症状，体温、白细胞、降钙素原等炎症指标正常，无病灶浸润、无脓性分泌物、无器官功能损伤，仅微生物培养检出耐药菌株，无需抗感染治疗，仅落实隔离防控与定期随访即可。感染状态必须同时满足病原学检出多重耐药菌、对应部位感染症状典型、炎症指标异常升高、影像学或病理学存在感染病灶四项核心条件，需立即启动规范抗感染治疗。严禁将定植状态误判为感染盲目用药，杜绝无指征高级别抗菌药物暴露。3.4筛查结果动态管理筛查阳性患者立即纳入多重耐药菌专项管理台账，标注耐药菌株类型、定植或感染状态、筛查时间、管控措施；定植患者每周复查筛查标本，连续两次阴性可解除耐药菌专项管控；感染患者全程随访病原学转阴情况，治愈转阴后持续监测一周，杜绝潜伏复发与传播风险。第四章多重耐药菌分层诊疗规范4.1轻症局限性耐药菌感染诊疗轻症感染包含局部皮肤软组织感染、局限性创面感染、单纯泌尿系轻症感染、轻症黏膜感染，患者全身状态稳定、无发热、无炎症指标显著升高、无器官功能受累。诊疗遵循窄谱精准、单药治疗、短程规范原则，严格依据药敏试验结果选用最低级别、最窄谱、安全性最优的敏感抗菌药物，杜绝初始使用高级别广谱药物。全程动态评估疗效，症状消退、病灶愈合、指标转阴后及时停药，无需巩固治疗，最大限度减少药物暴露与耐药筛选压力。4.2中重度全身性耐药菌感染诊疗中重度感染包含耐药菌所致肺炎、腹腔感染、复杂性泌尿系感染、骨髓炎、化脓性关节炎、普通血流感染，患者存在发热、炎症指标升高、局部病灶明显，但无休克与多脏器功能衰竭。优先根据药敏结果选用中高级别敏感抗菌药物，足量足疗程单药治疗；若菌株耐药谱广、单药疗效有限，可规范启动联合治疗方案。严格落实阶梯降阶原则，病情稳定、症状好转、药敏提示可降级治疗时，及时更换低级别抗菌药物序贯治疗，缩短高级别药物使用时长。4.3重症危重症泛耐药菌感染诊疗重症危重症感染包含多重耐药、泛耐药菌所致脓毒症、脓毒性休克、重症肺炎、颅内感染、持续性血流感染、多脏器受累感染，患者病情进展快、病死率高。遵循早期足量、联合协同、个体化给药、全程监测的核心原则，优先选用药敏敏感的终极抗菌药物，根据患者体重、肝肾功能、血流动力学状态、CRRT治疗情况精准调整剂量与给药频次。针对泛耐药革兰阴性菌，可采用多黏菌素、替加环素联合碳青霉烯类、氨基糖苷类协同治疗；重症革兰阳性耐药菌感染采用糖肽类、恶唑烷酮类强效方案治疗。全程每日评估疗效，动态优化方案，病情缓解后及时精简联合方案、阶梯降阶。4.4不同菌株差异化用药原则耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染首选糖肽类、利奈唑胺等药物，轻症可根据药敏选用复方磺胺、克林霉素等敏感窄谱药物；耐万古霉素肠球菌感染优先选用利奈唑胺、替加环素等敏感品种；碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌感染以替加环素、多黏菌素为核心治疗药物，根据药敏联合辅助抗菌药物；多重耐药铜绿假单胞菌优先选用抗假单胞菌活性药物，联合氨基糖苷类协同杀菌；多重耐药鲍曼不动杆菌根据药敏选用替加环素、多黏菌素、舒巴坦复合制剂等敏感方案，精准匹配菌株耐药特性。4.5疗程标准化管控轻症局限性感染疗程为三至五日，症状完全消退即可停药；普通中重度感染疗程为七至十日，以体温正常、炎症指标转阴、病灶基本吸收为停药标准；血流感染、深部脏器感染、骨关节感染疗程为十至十四日，彻底清除菌血症与深部病灶；重症泛耐药感染、免疫缺陷人群感染根据病情适度延长疗程，但严禁无指征无限期维持治疗，杜绝超疗程用药诱导耐药与不良反应。第五章多重耐药菌院感闭环防控规范5.1隔离管控标准化要求所有多重耐药菌定植或感染患者必须立即落实接触隔离措施，优先安排单人单间隔离安置；无单间条件时，实行同种菌株集中安置，严禁与免疫低下、术后、新生儿、危重患者同室安置。病房门口规范悬挂多重耐药菌隔离标识，明确管控等级与防护要求，限制无关人员探视与出入，杜绝交叉接触传播。隔离周期从筛查阳性当日开始，至连续两次病原学筛查阴性、感染完全治愈后解除。5.2手卫生刚性管控严格落实手卫生“两前三后”核心规范，医护人员在接触患者前、无菌操作前、接触患者体液分泌物后、接触患者后、接触患者周围环境后，必须规范执行手卫生。优先采用速干手消毒剂揉搓双手，存在可见污染物时流动水洗手。院感部门常态化督查手卫生依从性，将多重耐药菌病区手卫生落实情况纳入日常质控考核，从源头切断经手传播途径。5.3环境与器械消毒规范多重耐药菌患者病房实行每日两次高频消毒，重点擦拭病床、床栏、床头柜、门把手、监护设备、输液架等高频接触物体表面，选用高效消毒剂规范擦拭、作用、冲洗。患者使用的医疗器械、诊疗用品专人专用，复用器械严格执行一用一消毒灭菌；一次性器械规范处置。患者出院、转科、死亡后，立即开展终末彻底消毒，全覆盖无死角消杀环境与物品，杜绝残留菌株传播。5.4医疗废物与织物处置多重耐药菌患者产生的体液、分泌物、排泄物及污染垃圾，全部按照感染性医疗废物处置，采用双层医疗废物袋密封包扎，标识清晰、专人转运、规范处置。患者使用的医用织物单独收集，采用橘红色感染性织物袋密封，单独洗涤消毒，严禁与普通织物混洗，杜绝织物传播耐药菌。5.5人员防护规范医护人员进入隔离病房开展诊疗操作时，必须规范穿戴工作服、隔离衣、手套，操作结束后依次脱卸防护用品，立即执行手卫生。严禁未佩戴防护用品开展侵入性操作、近距离接触患者分泌物。针对多重耐药菌暴发科室，加密人员防护督查频次，杜绝防护疏漏导致院内交叉感染。5.6管路与创面专项管控严格落实各类留置管路最小化原则，非必要不留置管路，达到拔除指征立即尽早拔除，减少耐药菌定植侵袭风险。创面患者规范换药，严格无菌操作，彻底清创、规范消毒、妥善包扎，保持创面干燥清洁，避免耐药菌持续定植与创面扩散。第六章抗菌药物合理应用与耐药防控机制6.1精准用药核心要求多重耐药菌感染治疗必须遵循药敏优先原则，杜绝经验性盲目广谱用药；能窄谱不广谱、能单药不联合、能低级不高级、能短程不长程。严格落实抗菌药物阶梯治疗，避免高级别药物全程使用，最大限度降低抗菌药物选择性压力，从源头减少耐药菌株进一步变异与增殖。6.2联合用药规范指征仅针对泛耐药、全耐药菌株感染、重症脓毒症休克、单一药物疗效不足、感染持续进展的高危场景规范联合用药。联合方案遵循协同增效、无毒性叠加、无药理拮抗原则，革兰阴性泛耐药菌多采用终极药物联合方案，革兰阳性耐药菌根据药敏协同配伍。轻症耐药感染、单一耐药菌感染严禁常规联合用药，病情好转后立即精简方案。6.3杜绝耐药诱导行为严格禁止定植状态使用抗菌药物；禁止轻症耐药感染越级使用最高级别药物；禁止超疗程、超剂量维持用药；禁止无依据广谱联合叠加用药；禁止亚抑菌浓度粗放给药。所有用药必须有明确诊断、药敏依据、疗程规划，规避各类诱导耐药的不规范用药行为。6.4常态化耐药监测与预警各级医疗机构依托全国细菌耐药监测网络，常态化监测各类多重耐药菌检出率、科室分布、耐药谱变迁、感染类型变化，按月统计、季度分析、年度复盘。针对耐药率持续升高、科室聚集性发病、新发泛耐药菌株等情况，立即启动院内耐药预警，收紧对应类别抗菌药物使用指征，调整临床经验性用药策略，强化院感防控力度，快速遏制耐药扩散。第七章特殊人群多重耐药菌感染诊疗规范7.1儿童与新生儿人群儿童、新生儿免疫功能尚未完善，耐药菌感染进展快、易扩散、并发症多，需从严筛查、尽早干预。严格依据体重精准换算抗菌药物剂量，优先选用安全性高、循证充足的敏感药物，规避高毒性、高风险品种。轻症尽量缩短疗程，重症足量规范治疗，全程监测生长发育、脏器功能、药物不良反应，杜绝粗放用药损伤机体。严格落实隔离防护，避免新生儿病区耐药菌交叉暴发。7.2孕产妇人群孕产妇多重耐药菌感染需严格平衡母体疗效与胎儿安全，严格把控用药指征，仅在确诊耐药菌感染、存在病情进展风险时启动治疗。优先选用妊娠安全等级高、证据充分的抗菌药物，规避致畸、高毒性品种，严格控制剂量与疗程。治疗期间严密监测母体炎症指标、病情变化及胎儿状态，病情稳定后及时停药，最大限度降低药物暴露风险。7.3肝肾功能异常人群肝功能损伤患者优先选用肝脏代谢占比低、肝毒性小的敏感抗菌药物，根据肝损伤分级减量适配，动态监测肝功能变化；肾功能不全、透析患者优先规避高肾毒性药物，根据肌酐清除率梯度调整剂量与给药间隔，CRRT治疗患者结合透析模式动态优化给药时机与剂量，避免药物蓄积加重脏器损伤，同时保障有效血药浓度，确保治疗有效。7.4老年与重症免疫缺陷人群老年衰弱患者、长期卧床、多基础疾病患者耐药菌感染隐匿性强、恢复慢、复发率高，需适当延长监测随访时长，根据生理储备功能酌情优化剂量，避免剂量不足导致治疗失败。肿瘤、移植、长期免疫抑制患者感染风险高、病情进展迅速，需早期精准启动靶向治疗，强化全程疗效监测，及时调整方案，同时严格落实隔离防控，杜绝反复交叉感染。第八章质控管理、处方点评与闭环改进8.1专项台账管理各级医疗机构建立多重耐药菌专项管理台账，实行一患一档、全程追溯，完整记录患者信息、筛查时间、菌株类型、定植感染状态、隔离措施、诊疗方案、用药明细、疗效转归、转阴时间、解除隔离时间等全流程信息，按月归档、季度复盘、年度总结，确保所有耐药菌病例可追溯、可核查、可整改。8.2常态化专项点评将多重耐药菌感染诊疗用药纳入抗菌药物月度专项点评核心内容，重点点评定植误治、无指征用药、品种选择错误、联合用药不当、疗程不规范、阶梯降阶缺失、特殊人群剂量不合理等问题。区分轻重度不合理问题，落实宣教、整改、通报、追责分级处置机制。8.3院感质控督查院感管理部门常态化督查隔离落实、手卫生、环境消毒、防护操作、废物处置等防控措施执行情况，针对高发科室、高频问题开展专项督查，排查传播隐患，及时整改漏洞，杜绝聚集性感染与院内暴发。8.4持续闭环改进结合耐药监测数据、处方点评结果、院感督查问题、复发感染病例，定期开展多学科复盘分析，梳理诊疗与防控短板，优化院内多重耐药菌实施细则，开展全员专项培训，更新用药与防控策略，形成筛查、诊疗、防控、监测、点评、整改的完整质控闭环。第九章2025版核心修订更新要点9.1细化定植与感染精准鉴别体系新版明确四项核心鉴别标准，彻底解决临床定植盲目用药、过度治疗的突出问题，从源头大幅降低无效抗菌药物暴露。9.2完善分层