产科休克课件_1

产科失血性休克的处理,Mumtaz（1630）Shah Jahan,孕产妇死亡的主要原因,产科出血仍是第一位原因,产科出血致死性原因,对产科出血不常见原因重视不够 失血量的严重估计不足 未能及时准确识别产科出血的原因 产科出血处理不恰当，不及时,正常妊娠期间血液系统的变化,血容量增加 某些凝血因子增加 血小板功能活性、凝血酶、溶解纤维蛋白能力增加，纤维蛋白降解产物明显增多 纤维蛋白溶酶原(plasminogen)含量明显增加，但活性是降低的,其他相关生理特点,宫缩特点： 节律性 对称性 极性 缩复作用,其他相关生理,孕晚期胎盘附着处血流量高达 500600ml/min 子宫血供： 主要由子宫A（源自髂内A的前干）宫体支供应但卵巢A与子宫A的卵巢支有吻合,休 克,机体由于严重致病因素（如低血容量、感染、过敏、心源性等）引起的以有效循环血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损为主要病理生理改变的综合征,休克时机体重要脏器的损害,脑 心 肺 肝 肾 胰腺 胃肠道,肾上腺 造血系统 代谢系统 细胞器功能变化,产科失血性休克常见原因,异位妊娠 产前出血 前置胎盘 胎盘早剥 产后出血,早期产后出血的定义,胎儿阴道娩出后24h内出血量 500ml 剖宫产24h内出血量 1000ml 血球压积有10%的变化 需经输血治疗 威胁产妇血液动力学稳定的出血,产后出血的来源,胎盘剥离面开放的血管和静脉窦 产道破损处开放的血管,产后自身止血的机制,子宫胎盘循环的终止 子宫收缩 凝血物质的作用,产后出血原因,子宫收缩乏力 生殖道裂伤 胎盘因素 凝血功能障碍,产后出血“4T”记忆,T Tone 张力 70% T Trauma 损伤 20% T Tissue 组织 10% T Thrombin 凝血酶 1%,PPH的原因和高危因素,四大原因 病因 高危因素 子宫收缩异常 全身因素 产妇体质虚弱或合并慢性全身性疾病或精神紧张等 药物 过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等 产程因素 急产、产程延长或滞产、试产失败等 产科并发症 子痫前期、妊娠贫血等 羊膜腔内感染 破膜时间长、发热等 子宫过度膨胀 羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等 子宫肌壁损伤 多产、剖宫产史、子宫肌瘤挖除后等 子宫发育异常 双子宫、双角子宫、残角子宫等 产道损伤 宫颈、阴道 急产、手术产、软产道弹性差或水肿或疤痕等 或会阴撕裂 血肿 剖宫产子宫切口 胎位不正、胎头位置过低 延伸或撕裂 子宫破裂 前次子宫手术史 子宫内翻 多产次、子宫底部胎盘、第三产程处理不当 胎盘因素 胎盘异常 多次人流或生产或子宫手术史、前置胎盘、胎盘早剥 胎盘胎膜残留 产次多，既往胎盘粘连史 凝血功能障碍 血液性疾病 遗传性凝血功能疾病如血友病A、温韦伯氏疾病 肝脏疾病 重症肝炎、 产科DIC 羊水栓塞、重型胎盘早剥、死胎滞留时间长、 重度子痫前期、绒毛膜羊膜炎及休克晚期 DPC,注意: 引起产后出血因素可共同存在或相互影响,剖宫产术中术后出血,撕伤 切口缝合不全 止血不彻底，漏缝血管等 子宫收缩乏力 胎盘因素 凝血功能障碍,继发出血原因 子宫感染 胎盘残留 胎盘部位复旧不良,严重产后出血的指标,1.血压降低（收缩压或舒张压下降30mmHg或以上）； 2.在未输血病人，Hb浓度下降30g/L或以上； 3.在输血500ml的病人，Hb浓度下降达20g/L或以上； 4.估计失血量在1，000ml或以上。,失血速度也是反映病情轻重的重要指标，重症包括： 失血速度150ml/min（20分钟内出血超过血容量的50）； 3小时内出血超过血容量的50； 24小时内出血超过全身血容量。,难治性产后出血 Intractable postpartum hemmorrhage,经按摩子宫,使用缩宫素,静脉推注钙剂, 剖宫产术中热盐水纱布湿敷子宫等各种保守方法无效。 出血速度快，胎儿娩出后1h内出血量超过1500ml 出血已经导致凝血功能障碍或多器官功能障碍,表 PPH的临床表现 失血量占血容量 脉搏 呼吸 收缩压 脉压差 毛细血管再充盈 尿量 中枢神经系统 （%） （次/分） （次/分） （ml/h） 30） 正常 2030 100 2030 稍下降 偏低 延迟 减少（2030） 不安 3040 120 3040 下降 低 延迟 少尿（40 140 40 显著下降 低 缺少 无尿 嗜睡或昏迷,失血性休克诊断要点：,1、病史：有显性或隐性出血过多病史，且出现 一系列症状。 2、失血过多 3、临床表现,处理原则： 抗休克 迅速止血 应及早处理，争取在休克早期就开始抢救,失血性休克的治疗,组织抢救队伍 一般性治疗 补充血容量 病因治疗 改善各器官系统功能 纠正酸中毒,一般性治疗,支持疗法: （1）保暖、平卧、抬高下肢30，面罩或鼻导管吸氧6-8L/min，保持呼吸道通畅 （2）开放静脉通路至少二条，针头要粗，并配血,.,补充血容量 （1）估计出血量 总血容量=体重10% 测量+估计=失血量，往往偏少 （包括称重法，容积法，面积法等） 休克指数：脉搏/收缩压， 正常0.5 血红蛋白：下降10g/L失血约400 - 500ml 红细胞数下降10109/L，则Hb至少下降了30-40g/L 6.通过监测血压、脉搏、呼吸、毛细血管再充盈、尿量和精神状态等判断失血量（见表），,2.补充足够血容量, 液体选择 首选晶体液：可补充血管内及组织间液的液体及电解质，达到有效补容及改善微循环，降低血粘度的效果,0.9Nacl： 渗透压同血浆，但含氯太多，不宜多用，一般用1000ml左右。 乳酸林格氏液： 渗透压及电解质同血浆，除达到补容的作用外还可以纠正酸中毒，但输入过多可致乳酸堆积。 碳酸氢钠林格氏液： 1000ml林格氏液加入5%NaHCO3100ml，可达到乳酸林格氏液的目的，又减少乳酸堆积。,胶体液： 仅扩充血管内容量，但是不能补充组织间液，达不到维持有效血容量的，反使血液粘滞，微循环障碍加重,在早期休克时补充大量胶体液则利少弊多 常用706代血浆低分子或中分子右旋糖酐(少尿时慎用，24小时内不宜超过1000ml)白蛋白为血制品，不仅价格昂贵，而且有污染可能,血液： 补充血容量及凝血物质和血液有形成份，但有污染可能 当Hb70g/L，HCT24%时应输血。, 输液顺序 先输晶体液，然后胶体液，血液 输液速度 先快速输晶体液，1000ml，15 -20分钟内输入，在第一小时内至少输入2000ml，然后可输入胶体液500-1000ml，如需输血则输全血，补充血容量，输入液体总量可达丢失的3倍。,失血量 晶体 胶体 血液 80% 3 1 2, 各种溶液的补充比例,补充血容量的估计,累积失血量 累积失血量的估计 1）休克指数 2）Hb测量 3）RBC测量 继续丢失量 每日生理需要量,值得注意的人群(即使出血量少),先兆子痫者 贫血者 体形小且脱水者 严重肝损害 合并心脏病（尤其是心输出量固定型及艾森曼格综合症）,有关限制性补液观点：,早期大量输液可使失血加剧、凝血块脱落、凝血因子稀释 缺血再灌注损伤与灌注压力、输液量大小有直接关系 平均动脉压控制在60mmHg左右,治疗观点： 出血控制同时，传统液体复苏，但限制性低压灌注，使平均动脉压控制在60mmHg左右,再评估反应 快速输液后20-30分钟评估 如心率90次/分 血压上升，收缩压90mmHg 神志正常 尿量30ml/h 则可调整晶体液1000ml/6-8h滴注，并可用葡萄糖。 如不改善则输血、血管活性物质。,血容量补足表现 无口渴感 颈静脉充盈良好 皮肤暖、干、红润 收缩压90mmHg，脉压差30mmHg 尿量30ml/h 脉有力，减慢， 6cmH2O HCT 30%,非充气型抗休克衣（NASG）,在失血性休克患者中的使用，可为病人接受治疗争取时间。 NASG用于下半身提供对抗压力，这些压力足以将腹腔及下肢内存留血液压向重要脏器，如心脏、肾、脑，以纠正低血容量性休克，相当于500-1500ml的自体输血； 另外还可显著减少出血量。,3、止血（技术与技巧）：,（1）促进子宫收缩： 子宫按摩或压迫法：可采用经腹部按摩或经腹经阴道联合按压，时间以子宫恢复正常收缩并能保持收缩状态为止，要配合应用宫缩剂。 宫缩剂：缩宫素，卡贝缩宫素（carbetocin）、卡孕栓、欣母沛等 手术：宫腔填纱，各种子宫加压缝扎、盆腔血管结扎、髂内动脉血管栓塞，子宫切除，等,缩宫素（oxytocin）：与缩宫素受体结合，引发及加强宫缩，主要对宫体起作用。用法为：10U肌肉、子宫肌层或宫颈注射或5U静脉小壶内注入，以后1020U加入5001000mL晶体液静脉滴注，给药速度根据反应调整，常规速度250mL/h，约80mIU/min 静脉滴注立即起效，但半衰期短（16分钟），故需持续静脉滴注。 无明显禁忌症，不良反应在大剂量应用时可引起高血压、水滞留和心血管副作用；快速静注未稀释的缩宫素，可导致低血压、心动过速和/或心律失常。 因缩宫素有受体饱和，24h总量应控制在60U内。,卡前列素氨丁三醇（欣母沛，hemabate）：15-甲基PGF2，引起全子宫协调有力的收缩。用法为250g（1支）深部肌肉注射或子宫肌壁注射，3分钟起作用，半小时达高峰，作用可维持2小时；如需要可1590min重复，总量不超过2mg 哮喘、心脏病和高血压患者禁用。 不良反应轻微，为暂时性的，多与对其它系统平滑肌收缩有关（如恶心、呕吐、腹泻、头痛、潮热、高血压等）,米索前列醇（misoprostol）：系PGE1的衍生物，引起全子宫有力收缩。应用米索600g顿服或舌下给药 但米索副反应较大，恶心、呕吐、腹泻、寒战和体温升高较常见；高血压、活动性心肝肾病及肾上腺皮质功能不全慎用，青光眼、哮喘及过敏体质者禁用。,纱布填塞,宫腔填塞纱布条后应密切观察生命体征及宫底高度和大小，警惕因填塞不紧，宫腔内继续出血而阴道不流血的止血假象。,避孕套气囊填塞,设备：一根硅胶的导尿管、一个避孕套、一根线 将避孕套用线系在导尿管的前段，将尿管和避孕套插入到宫腔内，注入250500ml的生理盐水，必要时也可注入5001000m。出血减少后，尿管远端结扎封闭，固定于大腿内侧。为防止球囊脱出，阴道内填塞无菌纱布。 催产素维持624小时，2448小时后取出避孕套。在球囊填充期间需要预防性使用抗生素。,BLynch缝合术,由英国Dr BLynch于1989年首次操作，1997年首次报道的一种新的外科手术控制难治性产后出血的缝合技术。 在子宫前后壁缝线加压子宫，手术操作简单易行，止血效果立即显现，可免于子宫切除，保留生育能力，称为B-Lynch缝线术。应用至今未发现有明显的并发症。 适用于宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，普通宫缩剂无法奏效而有可能切除子宫的病例。,历 史,其他子宫加压缝扎： Cho补丁缝合法：将子宫前后壁缝合在一起形成多个四边形的区域,用于关闭子宫腔出血活跃处,适于宫缩乏力、前置胎盘或胎盘粘连者。 Hayman缝合法：在B-Lynch缝合的改良上增加了对宫颈部分的横向缝合，使其可以有效控制前置胎盘造成的产后出血。 纵、横加压捆绑缝扎：,手术-盆腔血管结扎,子宫动脉结扎: Waters1952年首次报道 成功率80%-90%，无明显副作用，一般不影响再次妊娠 子宫动脉和静脉一同结扎比较简洁迅速,部位：1）两侧宫旁子宫下段CS切口下2-3cm包括缝合部位的子宫肌层，也可以双重结扎 2）如膀胱部位受累，可以在上述结扎后进行子宫下行支结扎，在以上结扎部位下3-5cm,AbdRabbo提出五步盆腔血管结扎止血法 步骤为：单侧子宫动脉结扎，双侧子宫动脉结扎，子宫动脉下行支结扎，单侧卵巢动脉(骨盆漏斗韧带)结扎，双侧卵巢动脉结扎；,手术-围分娩期急症子宫切除术: 发生率7-13/10000分娩 CS多于阴道分娩 指征：各种足量的宫缩剂和各种保守性手术，子宫仍收缩不良、出血不止 子宫收缩乏力 胎盘植入或粘连 子宫破裂、阔韧带血肿、CS切口严重裂伤、感染等,围分娩期急症子宫切除术,方法：一般为次全子宫切除，如前置胎盘或部分胎盘植入宫颈时行全子宫切除。 操作注意事项：以最快的速度“钳夹、切断、下移”直至钳夹至子宫动脉水平以下，然后缝合打结。为避免损伤输尿管，钳夹子宫动脉时应紧贴子宫，连续地少量钳夹组织,子宫切除术后腹腔再出血原因：,凝血功能障碍未能纠正 术后血压提升过高 个人技术止血不彻底 手术方式未能符合原病因的处理等,子宫切除术后出血处理：,重视纠正凝血功能障碍，重视维持平均动脉压60mmHg，次全切除术者重视残端的出血，必要时子宫全切；全切术后，广泛残端盆腔出血者，可考虑紧急情况下血管造影下动脉栓塞术或盆腹腔加压填塞等。,（2）、生殖道损伤的处理 缝合产道损伤时应有良好的照明， 注意有无多处损伤， 应尽量恢复原解剖关系， 并应超过撕裂顶端0.5cm，,生殖道旁血肿 （包括肛提肌上血肿与肛提肌下血肿）,肛提肌下血肿： 对于小于5cm的血肿，可以保守治疗（冰敷，加压，及镇痛等）； 对于继续增大的或大于5cm血肿，应行手术治疗，切口选择在阴道内，清创后予缝扎止血； 血中腔大有渗血或找不到明显出血点则予以引流及阴道填塞，保留导尿管24h。,生殖道旁血肿 （包括肛提肌上血肿与肛提肌下血肿）,肛提肌上血肿： 如病情稳定，血肿不继续增大，阔韧带和后腹膜血肿可以期待治疗; 密切观察病情、静脉补液、输血、阴道填塞、抗生素预防感染等。 如无法维持血液动力学稳定，血肿持续增大则有指证积极干预。 选择性动脉栓塞适用于没有累及宫颈和子宫时；如有子宫损伤及宫颈损伤，则需开腹探查及缝扎等）,子宫内翻,快速识别：内翻的子宫通常表现为一从阴道内突出的暗红色包块，有时胎盘仍会附着在其上。 产后出血的量与发生血管迷走神经性休克的不成比例。 子宫复位前使用子宫松弛剂，及强有力的镇静麻醉，禁用缩宫素 手法复位：一手的手指托住宫底，推向后穹隆。用力将子宫举起，推出盆腔外，将子宫置于腹腔内，脐部以上的位置。要做到这一点，要将这只手及三分之二的前臂伸入阴道内。 子宫韧带会将子宫牵拉到原位。 血管迷走性反射导致心动过缓和低血压，予阿托品0.5mg肌肉注射。子宫复位后催产素、麦角新碱促使子宫收缩。若手法不能复位，则需要通过手术来复位。,子宫破裂：视情况立即开腹行手术修补术或行子宫切除术。,（3）胎盘因素处理,胎盘滞留 ： 人工剥离胎盘指征： 第三产程出血超过100ml 第三产程超过2030min 术前应用镇静剂,前置胎盘剥离面出血,加强宫缩 缝合 宫腔填纱2448h取出，以防感染 必要时子宫切除,植入胎盘处理,根据患者病情（有无活动性出血、植入的深度和面积等）及有无生育要求以评估药物保守治疗，手术保守治疗及子宫切除的选择等 1）手术治疗：全部或大部分植入可采用子宫切除术；小部分植入可采用子宫局部切开取胎盘或局部楔形切除,植入性胎盘：,2）保守治疗： 适应症：仅适用于出血少或不出血者。 方法：可采用MTX，四氢叶酸钙。另可采用米非司酮配伍使用,。 监测指标：生命体征、阴道出血量及阴道排出物（需作病理检查）、B超监测子宫和胎盘大小及胎盘后血流情况、血-HCG、血常规、肝肾功能和感染征象，如出血多需随时手术,（4）凝血机制监测和纠正 根据结果予输补,（1）血小板： 用于大量输血后的稀释性血小板减少者，血小板低于2050109/L或血小板降低出现不可控制渗血时使用。 建议用机器单采血小板，1袋为1U（1个治疗剂量，含血小板2.51011），每次应输注1U，采集的血小板72小时内用掉。,（2）新鲜冷冻血浆：,FFP是新鲜抗凝全血于68小时内分离血浆并快速冰冻（200ml全血制备100mlFFP），几乎保存所有凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原。 输注指征： PT大于正常值1.5倍或INR大于2.0或APTT大于正常值2倍； 输入超过人体一个血容量的血液（大约70 ml/kg）时，为纠正病人稀释性凝血因子缺乏； 用于拮抗华法林治疗；纠正已知的凝血因子缺乏； 使用肝素时病人发生肝素抵抗（抗凝血酶缺乏）。 应用时剂量要足，达到1015ml/kg才能有效。,（3）冷沉淀：,系FFP置4融化、重离心后的白色沉淀物，即刻冷冻； 200ml FFP制备的冷沉淀为1U（约25ml，含纤维蛋白原150mg）。 出血病人输注冷沉淀主要为纠正纤维蛋白原的缺乏，如浓度高于150mg/dl不必输注冷沉淀。 冷沉淀常用剂量为11.5U/10。,（4）纤维蛋白原：输入1克可提升血液中纤维蛋白原25mg/dl，可输入24克。,5、纠正酸中毒 有条件如血气分析或生化测定酸碱情况 NaHCO3（mEq）=Kg0.2（27HCO3mEq/L） 或NaHCO3（mmol)=BD（mmol/L）Kg/4 计算量先以1/2补入，然后再次血气分析，决定纠酸 量及速度 如无条件化验则可按5%NaHCO380-100ml/次稀释一倍 后静点，以后根据情况重复,6、血管活性物质 6、利尿 8、抗生素预防感染,9、多脏器功能损害综合症MODS防治,重视失血性休克并发的MODS： 心衰、肺水肿、缺血缺氧性脑病、肾功能损害、肝功能损害、稀释性凝血功能障碍等 远期：席汉综合症等,三、预防,1、积极治疗产科出血，包括产前出血及产后出血 2、增强体质，纠正营养不良，治疗贫血 3、预防产后出血，有高危因素者（如产前出血、多 胎妊娠、胎儿大、羊水多、有难产可能者，多次 流产、刮宫、分娩历史者）应转入县及以上医院 分娩。胎儿娩出后，肌注催产素10u。即刻母儿早 接触，早吸吮刺激奶头预防产后出血,产后出血的高危因素,产前 子痫前期 产前出血史 贫血 凝血功能异常 多产、多胎妊娠、高龄 巨大胎、羊水过多等 产后出血史 剖宫产史 等等,产程 产程延长 产程停滞 侧切 生殖道撕裂 助产 产后尿潴留 等等,4、正确测量出血量，超过400ml应开放静脉 5、正确处理三程 6、及时缝合产道裂伤 7、健康教育，指导选择分娩地点，住院分娩,预防建议,临床医师应该评估每一名孕妇产后出血的危险性，并给予适当的产时及产后处理。,产后出血防范处理关键,警惕高危因素 适当防范施于前兆 及早识别出血 鉴别出血原因-针对性处理 积极采取有效措施阻断出血改善低血容量 手术措施的选择和时机 凝血机制监测和纠正 延续监测观察 减少出血-维持生育机能-母亲健康 鲜血 器官 生命,产后出血防治总结,预防是关键 静脉是通路 警觉认知及早防范 技术技巧减少出血 措施虽不少 珍惜你眼前流淌的每一滴鲜血 爱护你手下操作的每一个器官 尽全力挽救面对的每一条生命,注释：一级预案：呼叫院内救治小组 二级预案：呼叫辖区内救治中心 三级预案：呼叫广州市重症孕产妇救治 中心或有资质的救治单位,稀释性凝血障碍 dilutional coagulopathy,DCP,大量失血时快速输入液体或红细胞，虽可维持血容量和血液携氧，但凝血因子和plt被稀释而降低。 DCP与失血后补充不含plt和凝血因子的液体有关。 DCP的机制可能包括Plt和凝血因子浓度降低、Plt功能受损及X因子与纤维蛋白多聚体相互作用减弱多方面。 当纤维蛋白原（fib）低于0.5gL或plt低于5010L-1均不可避免出现微血管出血。,DCP的诊断,诊断的主要依据是因失血而大量输血输液时出现凝血异常和创面出血增加。 MURRAY：丢失12血容量患者容量复苏后DCP发生率达50.因此，凡手术失血达20002500mL以上者应高度警惕，需密切观察创面出血，同时测定PT,APTT,Plt和Fib。若创而出血增加同时INR和APTT比率1.51.8，Plt5010L 或Fib1gL，即可作出DCP诊断。 PT和APTT是在37、Ph7.4标准情况下测定的，大量失血与输血患者常因体温降低和酸中毒影响凝血，故测定结果不能完全反映实际凝血状况。 PT和APTT只是对血浆凝血酶促反应的加速度作出评估，难以对实际止血效果如血凝块牢度等作出判断。,凝血指标的意义,PT常作为外源性凝血途径的筛查指标，单纯PT延长见于V因子缺乏，但,V,V,X缺乏均可使PT延长。 APTT则是内源性凝血筛查指标，当V，X,X、凝血酶原及Fib减少均可致其延长。 凝血酶原活动度（PTA）、凝血酶原标准单位（INR）T和APTT比率，分别为患者PT值与正