多囊卵巢综合症治疗的循证医学评价1.doc

多囊卵巢综合征治疗的循证医学评价摘 要：目的 探讨多囊卵巢综合征治疗中二甲双胍和罗格列酮的循证医学评价。方法 运用循证医学的文献分析及医生访谈方法，对CNKI、EMbase图书馆临床对照试验资料库等数据库进行电子检索，将多囊卵巢综合征治疗中二甲双胍和罗格列酮的临床研究证据收集起来。结果 共检索到的二甲双胍和罗格列酮治疗多囊卵巢综合征的5篇随机对照试验文献，依据Jadad量表评分对其质量进行评定，分别为5分、5分 、5分、4分、3分；4篇为系统评价，2篇认为多囊卵巢综合征患者的排卵率及妊娠率能够在二甲双胍的作用下得到有效提升，1篇认为二甲双胍治疗多囊卵巢综合征的效果比罗格列酮好，1篇认为多囊卵巢综合征患者的生育功能能够在二甲双胍的作用下得到有效改善扔需要进一步明确。结论 现有相关医学研究表明多囊卵巢综合征治疗中二甲双胍临床效果良好，但涉及存在不足，仍然需要相关医学学者加大样本进行设计良好的进一步深入研究。关键词：多囊卵巢综合征；循证医学；评价1. 资料与方法1.1 纳入和排除标准 将随机对照试验、半随机对照试验及临床对照试验等非随机对照试验纳入，将综述、基础研究等排除。所有妇女均经鹿特丹会议（2003年）诊断标准确诊为多囊卵巢综合征的育龄期（18-40岁）妇女，具有轻重不同的体重，将缺乏明确诊断标准、或患有输卵管阻塞、子宫畸形等其他可能引发不孕的疾病等的患者排除。给予试验组患者二甲双胍治疗，给予对照组患者罗格列酮治疗，治疗之后将两组患者的累计妊娠率、治疗后盆腔或腹腔粘连发生率等准确计算出来。1.2 检索策略运用循证医学的文献分析及医生访谈方法，对CNKI、EMbase图书馆临床对照试验资料库等数据库进行电子检索，将多囊卵巢综合征治疗中二甲双胍和罗格列酮的临床研究证据收集起来，不限制文献语言及发表时间，检索的中文关键词包括“多囊卵巢综合征；多囊卵巢综合征；循证医学；评价”，检索的英文关键词包括“Polycystic ovary syndrome; evidence-based medicine; evaluation”。1.3 文献质量评价依据非随机对照试验方法学的相关介绍（Cochrane 图书馆提供的工作手册）有效评估试验质量，包括其真实性、适用性等。同时运用Downs & Black 文献质量评估工具有效评价文献质量，现阶段，在系统评价过程中，在六个文献质量评价工具中，该质量评估工具是具有最广泛应用的工具之一，在随机对照试验及非随机对照试验中同样适用，组成成分为27个问题，分别对影响文献质量的4个不同方面进行评价，分值在0-32分之间，如果分值在0-14分之间，则评定为文献具有较差的质量；如果分值在15-32分之间，则评定为文献具有较好的质量。1.4 统计分析 依据非随机对照试验方法学的相关介绍（Cochrane 图书馆提供的工作手册），将相关数据从文献中提取出来之后，对随机对照试验的系统评价方法学进行类比，运用软件RevMan 5.0 进行数据统计，但是需要对结果进行谨慎的解释。运用相对危险度（RR）表示计数资料，运用固定效应模型分析所有数据，如果结果显示具有较大的异质性，则运用亚组分析；如果仍然无法将其异质性有效消除掉，则从临床意义考虑数据能够合并的情况下换用随机效应模型分析；如果仍然具有明显的异质性，则不进行Meta分析，只进行描述。运用X2检验异质性，组间各研究间有统计学同质性的标准为P0.1，I2 50%；组间各研究间统计学异质性的标准为P50%。2. 结果2.1 文献筛选共检索到的二甲双胍和罗格列酮治疗多囊卵巢综合征的5篇随机对照试验文献，依据Jadad量表评分对其质量进行评定，分别为5分、5分 、5分、4分、3分；4篇为系统评价，2篇认为多囊卵巢综合征患者的排卵率及妊娠率能够在二甲双胍的作用下得到有效提升，1篇认为二甲双胍治疗多囊卵巢综合征的效果比罗格列酮好，1篇认为多囊卵巢综合征患者的生育功能能够在二甲双胍的作用下得到有效改善扔需要进一步明确。纳入试验的基本特征具体见表1，治疗前患者临床特征比较具体见表2。表1 纳入试验的基本特征纳入研究 项目 二甲双胍组 罗格列酮组AJensterle 20081 随机 未提及 例数 78 随访时间（月） 未提及 干预措施 1700mg/d二甲双胍 4mg/d罗格列酮 结局指标 月经恢复及排卵情况（基础体温） 备注 俄文文献，英文文摘，治疗后二次检查马良坤20072 随机 半随机 例数 76 随访时间（月） 12 干预措施 1500mg/d二甲双胍 4mg/d罗格列酮 结局指标 妊娠间隔时间等 备注 治疗后二次检查，对患者治疗后妊娠情况评分Baillargeon 20043 随机 未提及 例数 151 随访时间（月）52.119.6 132.758.1 干预措施 1700mg/d二甲双胍 8mg/d罗格列酮 结局指标 月经恢复情况及累计妊娠率 备注 进行3年以上的长期随访Kilicdag 20054 随机 未提及 例数 62 随访时间（月） 3-24 干预措施 1700mg/d二甲双胍 4mg/d罗格列酮 结局指标 月经及排卵恢复情况、累计妊娠率 备注 对治疗后6个月未孕者输卵管碘油造影，了解对新发粘连孙玉菡20105 随机 未提及 例数 50 随访时间（月） 未提及 干预措施 1700mg/d二甲双胍 4mg/d罗格列酮 结局指标 治疗后体温变化、住院天数、妊娠率、月经等 备注 无 表2 治疗前患者临床特征比较纳入研究 项目 二甲双胍组 罗格列酮组AJensterle 20081 年龄（岁） 20-30 体重指数（kg/m2） 未提及 黄体生成素（U/L） 未提及 卵泡刺激素（U/L） 未提及马良坤20072 年龄（岁） 29.93.7 29.65.3 体重指数（kg/m2） 21.83.4 22.43.1 黄体生成素（U/L） 13.72.9 13.12.4 卵泡刺激素（U/L） 7.11.1 6.71.3Baillargeon 20043 年龄（岁） 29.03.7 27.73.5 体重指数（kg/m2） 22.33.6 21.43.0 黄体生成素（U/L） 11.68.5 14.88.7 卵泡刺激素（U/L） 3.92.2 4.83.1Kilicdag 20054 年龄（岁） 21-30（31.5） 20-29（30.6） 体重指数（kg/m2） 未提及 黄体生成素（U/L） 36.33.25 35.63.38 卵泡刺激素（U/L） 9.821.39 8.941.30孙玉菡20105 年龄（岁） 18-34（282.1） 体重指数（kg/m2） 未提及 黄体生成素（U/L） 未提及 卵泡刺激素（U/L） 未提及2.2 统计分析结果 两组患者的治疗后累计妊娠率、规律月经恢复率、子宫周围粘连发生率、腹腔内粘连发生率比较的Meta分析具体见表3。 表3 两组患者的治疗后累计妊娠率、规律月经恢复率、子宫周围粘连发生率、腹腔内粘连发生率比较的Meta分析纳入研究 项目 二甲双胍组 罗格列酮组 比重 RR95%CI 事件 总数 事件 总数 AJensterle 20081 累计妊娠率 未提及 规律月经恢复率 未提及马良坤20072 累计妊娠率 34 39 22 37 49.0% 1.47（1.09-1.96） 规律月经恢复率 0 39 20 37 38.4% 0.02（0.00-0.25）Baillargeon 20043 累计妊娠率 41 59 31 38 100.0% 0.85（0.68-1.07） 规律月经恢复率 48 75 44 54 56.4% 0.79（0.64-0.97）Kilicdag 20054 累计妊娠率 22 36 10 21 27.4% 1.28（0.76-2.16） 规律月经恢复率 31 36 18 21 25.1% 1.00（0.81-1.25）孙玉菡20105 累计妊娠率 18 24 10 20 23.7% 1.50（0.91-2.46） 规律月经恢复率 24 30 14 20 18.5% 1.14（0.81-1.60）3. 讨论 多囊卵巢综合征属于一种内分泌疾病，在临床极为常见，发生人群为育龄期妇女，达到了5%-10%的患病率，其具有多种多样的临床表现，主要特征为具有过多的雄激素、持续无排卵，极易引发妇女无排卵性不孕。在多囊卵巢综合征的治疗中，临床已经将在对患者的生活方式进行有效改善，促进其体重有效减轻的基础上，给予患者氯米芬等促排卵药物治疗不孕作为首选治疗方案，且取得了极为显著的疗效。但是，应用大剂量氯米芬3-5个疗程后仍然没有排卵的多囊卵巢综合征患者占总数的15%-40%左右，在该类患者的治疗中，可以给予患者其他二线促排卵药物，如芳香化酶抑制剂、促性腺激素等，但是其具有较长的疗程、较为昂贵的医疗费用，对医疗条件具有较高的要求，还可能引发卵巢过度刺激综合征、胎儿畸形等严重不良反应，更为安全有效的方法还需要相关医学学者进行进一步的深入研究。Stien 和Leventhal6在1935年将多囊卵巢综合征治疗中双侧卵巢楔形切除术促排卵首次提了出来，治疗后月经恢复的患者占总数的95%，妊娠的患者占总数的86.7%。随着医疗技术的飞速发展和不断进步，特别是内镜技术的不断发展，Gjonnaess7在1984年将多囊卵巢综合征治疗中双侧卵巢打孔术提了出来，所取得的疗效也令人满意。Gorgen 8等医学学者通过深入研究45例无排卵多囊卵巢综合征患者的临床资料发现，二甲双胍下双侧卵巢打孔治疗后月经恢复正常周期的患者占总数的93.3%，妊娠的患者占总数的64.4%。近年来，在多囊卵巢综合征的治疗中，二甲双胍已经发展成为重要的二线治疗方案，在临床得到了日益广泛的应用。但是现阶段临床还没有明确证据表明其疗效、预后等比罗格列酮具有无比的优越性。从本研究结果中我们可以看出，现有相关医学研究表明多囊卵巢综合征治疗中二甲双胍临床效果良好。但涉及存在不足，仍然需要相关医学学者加大样本进行设计良好的进一步深入研究。参考文献：1Jensterle M，Janez A，Mlinar B，et a1Impact of metformin and rosiglitazone treatment on glucose transporter 4 mRNA expression in women with polycystic ovary syndromeJ.Eur，Endocrinol,2008，158(6)：793-8012马良坤，金利娜，郁琦，等生活方式调整及药物治疗多囊卵巢综合征的临床研究J.中华妇产科学杂志，2007,42：294-2973Baillargeon IP，Jakubowicz D1Iuomo M1,et a1Effects of mefformin and rosiglitazone，alone and in combination，in nonobese women with polycystic ovary syndrome and normal indices ofinsulin sensitivityJ.Fertil Steril,2004，82(4)：893-9024Kilicdag EB，Bagis T，Zeyneloglu HB，etaL Homocysteine levels in women with polycystic ovary syndrome treated with mefformin versus rosiglitazone：a randomized studyJ.Hum Reprod,2005，20(4)：894-899。5孙玉菡,吴红二甲双胍和罗格列酮治疗多囊卵巢综合征的临床疗效观察J.重庆医科大学学报，2010,35：267-2706Stein IF, Cohen MR. Surgical treatment of bilateral polycystic ovariesJ.Am J Obstet Gynecol, 1939, 38: 465-473.7Gjonnaess