护理内科病例分析.docx

一、呼吸系统疾病护理1、慢性支气管炎【病例】病人，女，55岁，咳嗽、咳痰10余年，每年秋冬季节明显，且持续34个月。近1周咳嗽加重，伴发热。查：T38，P116次/分，R32次/分，BP130/75mmHg，双肺可闻及湿啰音。初步诊断为：慢性支气管炎（急性发作期）。护理诊断/问题：清理呼吸道无效或低效 与无效咳嗽、痰液粘稠有关。体温过高 与慢支并发感染有关。2、阻塞性肺气肿【病例】病人，男，69岁，吸烟40年，反复咳嗽、咳痰30年，每年发作持续超过3个月。近5年开始出现呼吸困难。2天前开始发热，咳黄粘痰，痰不易咳出，喘息加重。体检：体温38.6，脉搏102次/分，呼吸26次/分，血压130/70mmHg。病人神志清楚，消瘦，口唇发绀，胸廓呈桶状胸，呼吸运动减弱，触觉语颤减低，叩诊过清音，呼吸音粗，双肺满布哮鸣音，肺底散在湿哕音。血常规：白细胞12.2109/L。X线胸片：两肺透亮度增加。初步诊断：慢性支气管炎（急性发作期），阻塞性肺气肿（急性加重期）。护理诊断/问题：气体交换受损 与呼吸道阻塞、肺组织弹性降低、残气量增加引起通气和换气功能障碍有关。清理呼吸道无效或低效 与呼吸道炎症、阻塞、痰液过多、痰液粘稠、无力咳嗽有关。营养失调：低于机体需要量 与呼吸困难、疲乏等引起食欲下降、摄入不足、消耗量增加有关。知识缺乏：缺乏对疾病的基本知识与康复知识的了解 与缺乏院前指导或缺少信息来源有关。3、慢性肺源性心脏病【病例】病人，男，67岁，吸烟40余年，慢支病史20余年，气短5年。体格检查：T36，P96次/分，R20次/分，BP130/85mmHg，桶状胸，双肺叩诊过清音，触觉语颤减弱，肺泡呼吸音减弱。心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外1.0cm。辅助检查：白细胞11.0109L，N78，L22。X线胸片：双肺透亮度增加，肺动脉扩张。初步诊断为：慢性肺心病（代偿期）。护理诊断/问题:气体交换受损 与低氧血症、二氧化碳潴留、肺血管阻力增高有关。活动无耐力 与心、肺功能减退有关。潜在并发症：肺性脑病. 知识缺乏：缺乏对疾病的基本知识与康复知识的了解 与缺乏院前指导或缺少信息来源有关。4、肺炎球菌肺炎【病例】病人，男，22岁，2天前淋雨后寒战，高热达40，伴咳嗽、胸痛，咳铁锈色痰。担心本病预后不好。检查：神志清楚，呈急性病容，面色潮红，呼吸急促，T39.7，P102次/分，R32次/分，BP100/70 mmHg，右下肺部闻及管状呼吸音；X线示右下肺大片状阴影，呈肺段分布；痰涂片可见肺炎球菌。初步诊断为肺炎球菌性肺炎或大叶性肺炎。护理诊断/问题：体温升高与感染有关。气体交换受损与肺部感染引起呼吸面积减少有关。疼痛与胸膜反应有关。焦虑 与病情重，病人对疾病不了解有关。潜在的并发症 感染性休克。5、支气管扩张【病例】病人，男，23岁，咳嗽、咳大量脓痰、反复咯血8年。近2天因受凉后出现发热，咳嗽加剧，痰液增多，混有少量血液，恶臭味。PE：T39.5，P102次/分，R32次/分，BP100/70 mmHg，消瘦，表情紧张不安，呼吸急促，WBC：12109/L ，N：85%；X线检查：左下肺野纹理紊乱呈蜂窝状改变，可见小的液平面。初步诊断：支气管扩张伴感染。护理诊断/问题：清理呼吸道无效与痰多粘稠、咳嗽无力、咳嗽方式无效有关。有窒息的危险与痰液粘稠有关。体温升高与感染有关。营养失调：低于机体的需要量 与慢性感染导致机体消耗增多有关。焦虑、恐惧 与长期感染、病程迁延有关。6、肺结核【病例】病人，男，27岁，因气急、咳嗽、咳痰1年半、痰中带血1周，时有胸闷，晚间盗汗。查体：T37.4，P80次/分，R20次/分，血压105/70mmHg，消瘦。门诊查胸片示：锁骨下片状、絮状阴影，边缘模糊。农民工，对疾病认识不够。初步诊断：浸润性肺结核。护理诊断/问题：活动无耐力 与活动性肺结核有关。知识缺乏：缺乏有关肺结核传播及化疗方面的知识 与缺乏指导或缺少信息来源有关。营养失调：低于机体需要量 与机体消耗增加、食欲减退有关。有传染的危险 与结核菌随痰液排出有关。7、支气管哮喘【病例】病人，男，18岁，2h前游园时突然张口喘息、大汗淋漓，入院后查：T36.5，P130次/分，R32次/分，Bp110/70mmHg，神志清醒，仅能说单字，表情紧张，端坐位，口唇发绀，双肺叩诊过清音，呼气明显延长，双肺野闻及广泛哮鸣音，有奇脉。病人自幼常于春季发生阵发性呼吸困难，其母患有支气管哮喘。初步诊断：支气管哮喘（重度发作）。护理诊断/问题低效性呼吸型态 与支气管狭窄、气道阻塞有关。气体交换受损 与支气管炎症和气道高反应性有关。有体液不足的危险 与哮喘发作时间长，病人体液消耗过多，不能进食有关。恐惧 与哮喘发作时出现呼吸困难、濒死感有关。知识缺乏 缺乏使用气雾剂的知识和技能。8、原发性支气管肺癌【病例】病人，男，65岁，吸烟35年。近数月来人较消瘦，且有刺激性呛咳，剧咳时感胸痛，咯白色泡沫痰，有时带少量血丝，经抗感染治疗无明显效果。病人表情紧张，彻夜不眠。查：T36.7，P92次/分，R22次/分，BP100/70 mmHg，听诊右肺中部有局限性哮鸣音。X线检查见右肺肺门附近有单侧不规则肿块阴影，无邻近转移现象。初步诊断为：中央型支气管肺癌(右侧)。护理诊断/问题：疼痛 与肿瘤压迫肋间神经有关。恐惧 与肺癌的确诊、对治疗无信心及病痛的折磨和预感到死亡威胁等有关。营养失调：低于机体的需要量 与癌肿致机体过度消耗，摄入不足，感染、疼痛和化疗反应所致呕吐、食欲下降有关。9、慢性呼吸衰竭【病例】病人，女性，68岁，咳嗽、咳痰伴气喘15年，近两天来因受风寒，咳嗽加剧，痰呈黄色，不易咳出，夜间烦躁不眠，白昼嗜睡。体检：T38，P116次/分，R32次/分，BP150/85mmHg，消瘦，半卧位，问话回答有时不切题，发绀，皮肤温暖。球结膜充血水肿，颈静脉怒张，桶状胸，呼吸浅而快，肺部叩诊呈过清音，两肺散在哮鸣音，肺底湿啰音。实验室检查：RBC5.61012/L，Hb160g/L，WBC14.5109/L，动脉血PaO243mmHg，PaCO270mmHg。初步诊断：COPD、慢性呼吸衰竭（型）、呼吸道感染、肺性脑病。护理诊断/问题：气体交换受损 与通气不足、肺内分流增加、通气/血流失调和弥散障碍有关。清理呼吸道无效 与分泌物增加、意识障碍有关。营养失调 ：低于机体需要量 与食欲缺乏、呼吸困难、机体消耗增加有关。有受伤的危险 与意识障碍有关。二、循环系统疾病护理1、 慢性心力衰竭【病例】病人，女，39岁，原有风湿性心瓣膜病、二尖瓣狭窄兼关闭不全6年，反复活动后心悸、气促3年，加重伴不能平卧、水肿、尿少一周，现安静状态下亦有心悸、呼吸困难。病人情绪低落。体检：T370C，P110次分，R24次分，BP11070mmHg，颈静脉怒张，两肺底可闻及湿啰音，啰音的分布可随体位改变而变化，心界向两侧扩大，肝肋下3cm。初步诊断为：风湿性心瓣膜病、二尖瓣狭窄兼关闭不全，全心衰竭，心功能IV级。护理诊断/问题：气体交换受损与肺瘀血有关。体液过多与水钠潴留、体循环瘀血有关。活动无耐力与心排血量降低有关。焦虑与病程漫长及担心预后有关。潜在并发症：洋地黄中毒、水电解质紊乱。2、急性左心衰竭【病例】护士夜间巡视病房时，发现一病人突然坐起，张口呼吸、大汗淋漓、紧张恐惧、烦躁不安、伴咳嗽、咳大量粉红色泡沫样痰，两肺布满湿啰音、哮鸣音，心率136次/分，呼吸34次/分，心尖部闻及舒张期奔马律，可触及交替脉。初步诊断为：急性左心衰竭。护理诊断/问题：气体交换受损与急性肺水肿影响气体交换有关。清理呼吸道无效与呼吸道出现大量泡沫痰有关。心排血量减少与心肌收缩力减低，心脏负荷过重有关。恐惧与极度呼吸困难，严重的窒息感或病人过度关注抢救有关。潜在并发症：心源性休克。3、心绞痛【病例】病人，女，55岁。发作性胸痛半年，每当急走或骑自行车上坡时感觉左胸压榨样疼痛，停止几分钟后缓解，作冠状动脉造影示冠状动脉有狭窄，初步诊断为心绞痛。病人平时喜高盐、高脂饮食，睡眠时间较少，且很担心自己会发生心肌梗死。护理诊断/问题:疼痛 与心肌缺血、缺氧有关。活动无耐力 与心肌氧的供需失衡有关。焦虑 与担心预后有关。知识缺乏 缺乏预防发作及预防性用药的知识。潜在并发症：心律失常、急性心肌梗死。4、急性心肌梗死【病例】病人，男，57岁，既往有长期吸烟、饮酒、高脂饮食史。有心绞痛史3年，近2周来发作频繁，每次发作疼痛程度较前加重。晚8点饱餐后看足球比赛，突感左胸剧烈压榨样疼痛，并向左肩、左上肢内侧放射，舌下含服硝酸甘油3片，疼痛无缓解，并持续约1小时，急诊入院。心电图检查示：V1V5导联可见病理性Q波，ST段弓背向上抬高，T波倒置。初步诊断该病人为急性广泛前壁心肌梗死。护理诊断/问题：疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关。生活自理能力下降 与需要卧床休息有关。活动无耐力 与氧的供需失衡有关。有便秘的危险 与进食少、活动少、排便方式改变等有关。恐惧 与剧烈疼痛产生濒死感或处于陌生的监护室环境有关。焦虑 与担心再次梗死，对自身疾病不了解有关。潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克、猝死。5、原发性高血压【病例】病人，男，60岁。发现“血压升高”6年，时服时停降压药，血压波动较大。主诉视力模糊、起床时头晕。检查：T37，P102次/分，R22次/分，BP180/118mmHg，半卧位，神志清楚，焦虑不安，两肺底闻及湿啰音，心尖搏动位于左侧第六肋间锁骨中线外1cm，心律齐。其余检查未见异常。初步诊断为原发性高血压3级（很高危）、左心衰竭。护理诊断/问题:活动无耐力 与长期血压升高致心功能减退有关。有受伤的危险 与血压高头晕和视力模糊有关。焦虑 与血压升高带来身体不适有关。知识缺乏 与缺乏原发性高血压病有关药物、饮食等治疗方面的知识有关。三、消化系统疾病护理1、消化性溃疡【病例】病人，男，45岁，反复中上腹疼痛三年余。疼痛呈烧灼感，常有午夜痛，进食后疼痛能缓解，并伴有反酸、嗳气、食欲减退等。近日来症状有所加重。检查：生命体征无异常。纤维胃镜见十二指肠球部粘膜潮红水肿，球腔变形变小，前壁近大弯处有一椭圆形溃疡，边缘光滑，表面覆盖厚白苔，周围粘膜明显水肿。初步诊断为十二指肠溃疡。护理诊断/问题：腹痛 与胃酸剌激溃疡面，引起化学性炎症反应有关。知识缺乏 缺乏有关消化性溃疡病因及预防知识。潜在并发症：上消化道出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。2、肝硬化【病例】病人，女，57岁。乙型肝炎病史20年，肝功能反复有异常。乏力、纳差2个月，腹胀、少尿半月。体检：生命体征无异常。消瘦，神志清楚，肝病面容，巩膜轻度黄染，肝掌（+），左颈部可见3枚蜘蛛痣，腹部明显膨隆，未见腹壁静脉曲张，移动性浊音（+），双下肢轻度水肿。病人精神紧张，担心癌变。初步诊断为：肝硬化（肝功能失代偿期）。护理诊断/问题:营养失调：低于机体需要量 与肝功能减退、纳差、消化吸收障碍有关。 体液过多 与门静脉高压和肝功能减退引起的钠水潴留有关。焦虑、恐惧 与病情反复、治疗期长、担心疾病预后不佳有关。潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病。3、肝性脑病【病例】病人，男性，56岁，有乙肝病史多年，双下肢水肿、腹胀、腹水、皮肤粘膜出血2年。一周前出现夜间失眠，白天昏睡。昨天食鸡蛋后出现言语含糊，答非所问。体检：T36，P80次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，嗜睡，构音困难，对答不切题，注意力及计算力减退，定向力差。消瘦，慢性肝病面容，巩膜黄染，扑翼样震颤（+），腹壁可见静脉曲张，脾肋下2cm，腹部移动性浊音（+），双下肢可见淤斑。初步诊断为：肝硬化、肝性脑病。护理诊断/问题:意识障碍：嗜睡 与肝功能衰竭引起大脑功能紊乱有关。营养失调：低于机体需要量 与肝功能衰竭，限制蛋白质摄入有关。活动无耐力 与肝功能减退、营养摄入不足有关。4、急性胰腺炎【病例】病人，男，36岁，大量饮酒后左中上腹部持续性钝痛6小时，伴恶心、呕吐，吐出食物和胆汁，呕吐后腹痛不减轻。无腹泻。检查：T36，P80次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，左中上腹压痛。血清淀粉酶900 U/L（Somogyi单位）。初步诊断：急性胰腺炎。护理诊断/问题:疼痛：腹痛 与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关。有体液不足的危险 与呕吐、禁食、胃肠减压、液体渗出、出血有关。潜在并发症：肾衰、心衰、ARDS、DIC等。5、上消化道大量出血【病例】病人，男，36岁，上腹节律性疼痛反复发作6年，每于空腹时腹痛，进食后缓解，有夜间痛。今晨进食三块生山芋后连续呕血3次，总量约1200ml，呕吐物初为咖啡色，后为鲜红色，同时有稀黑便、头晕、心慌。查体：T36，P110次/分，R22次/分，Bp80/50mmHg，神志清楚，口唇苍白，中上腹剑突下偏右压痛，腹水征（-）。初步诊断为：十二指肠溃疡并发上消化道大出血伴休克。护理诊断/问题:体液不足 与上消化道大量出血有关。活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关。恐惧 与消化道大出血对生命威胁有关。有受伤的危险：误吸、窒息 与血液反流入气管或三腔气囊管阻塞气道有关。四、泌尿系统疾病护理1、慢性肾小球肾炎【病例】病人，男，48岁，发现蛋白尿、乏力、颜面浮肿2年。3天前因上呼吸道感染使症状加重，伴头昏、剧烈头痛、视物模糊。病人担心预后不佳。查体：T36.7，P82次/分，R20次/分，BP 150/100mmHg，面色苍白，双下肢凹陷性水肿。尿检：尿蛋白+、红细胞+；血常规：红细胞3.01012/L、血红蛋白90g/L。初步诊断为：慢性肾小球肾炎。护理诊断/问题：体液过多 与肾小球滤过下降导致水钠潴留有关。营养失调：低于机体需要量 与摄入量减少、肠道吸收障碍有关。有感染的危险 与大量蛋白丢失，抵抗力下降有关。焦虑 担心疾病的复发和预后。知识缺乏 缺乏有关肾炎防治的知识。2、原发性肾病综合征【病例】病人，男，28岁，颜面浮肿8天，全身凹陷性水肿3天。病人对预后十分担心。查：T36.2，P92次/分，R25次/分，BP150/95 mmHg，血浆蛋白20g/L，尿蛋白+，血胆固醇18.8mmol/L，初步诊断：原发性肾病综合征。护理诊断/问题：体液过多 与大量蛋白尿、血浆胶体渗透压过低、肾血流量减少、滤过率降低有关。营养失调：低于机体需要量 与大量蛋白丢失、食欲下降有关。活动无耐力 与低蛋白血症、体质虚弱有关。焦虑 与疾病反复发作和担心治疗效果及预后有关。有皮肤完整性受损的危险 与皮肤高度水肿有关。有感染的危险 与抵抗力下降、激素及免疫抑制剂的应用有关。3、肾盂肾炎【病例】病人，女，26岁，已婚。寒战、高热、全身酸痛、食欲减退2天，尿频、尿急、尿痛、腰痛、肾区叩击痛1天。查：T39.7，P102次/分，R32次/分，BP100/70 mmHg，尿常规检查：镜下血尿、菌尿及白细胞管型。初步诊断为：急性肾盂肾炎。护理诊断/问题：体温过高 与细菌感染有关。排尿异常：尿频、尿急、尿痛与膀胱炎症刺激有关。知识缺乏 缺乏有关疾病防治知识。4、慢性肾功能衰竭【病例】病人，男，30岁，近2年有乏力、头痛、食欲减退及夜间尿量增多现象。近2个月全身皮肤瘙痒并厌食、恶心。近3天心悸、气急，不能平卧。病人情绪低落、悲观。体检：T36.5，P100次/分，R32次/分，BP160/95 mmHg，神志清楚，呼吸深大，面色苍白晦暗、轻度水肿，口腔有尿臭味、口腔粘膜有溃疡，皮肤有尿霜。双肺底闻及湿啰音。血常规检查示：血红蛋白80g/L；血钙1.95 mmol/L、血鳞2.14 mmol/L；BUN16mmol/L，Scr800mol/L，GFR8ml/min；血PH7.28。尿化验检查：尿比重1.009，尿蛋白（+），有颗粒管型；B超示双肾缩小，初步诊断为：慢性肾小球肾炎、慢性肾衰竭（尿毒症期）。护理诊断/问题:活动无耐力 与贫血、心脏病变、水、电解质紊乱及代谢性酸中毒有关。营养失调：低于机体需要量 与摄入量减少及肠道吸收障碍有关。绝望 与疾病预后不良有关。有感染的危险 与抵抗力下降有关。五、血液系统疾病护理1、缺铁性贫血【病例】患者，女，36岁。因头晕、心悸、乏力半年多入院。检查：T36，P80次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，神清，倦怠，皮肤、粘膜苍白，无黄染及出血点，发毛稀疏无光泽，浅表淋巴结不大，舌质淡。心尖区闻及收缩期杂音，肝脾未触及，指端苍白，指甲脆裂呈匙状。实验室检查：Hb50g/L，RBC2.51012/L，WBC9.8109/L，BPC130109/L，红细胞呈小细胞低色素。骨髓检查：红系增生活跃，粒系，巨核细胞无变化，铁染色未见铁粒幼红细胞。血清铁6.5mol/L，血清总铁结合力89.6mol/L。诊断为缺铁性贫血。护理诊断/问题:活动无耐力 与贫血引起全身组织缺氧有关。营养失调：低于机体需要量 与铁摄入不足有关。知识缺乏 缺乏有关防治知识。2、再生障碍性贫血【病例】患者，女，51岁。有长期服用“安乃近”病史。近3个月来常感头晕、眼花、牙龈现血、皮肤自发性青紫色斑块，心悸、乏力。该病人坐卧不安，神色紧张。检查：T36.2，P80次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，贫血貌，四肢多个散在黄豆花生米大瘀斑，压之不褪色，无痛。浅表淋巴结未触及，肝脾未触及。血象：Hb70g/L，RBC3.21012/L，WBC2.9109/L，BPC26109/L，网织红细胞0.1%。骨髓检查：红系、粒系增生减低，全片见巨核细胞1个。诊断为慢性再生障碍性贫血。护理诊断/问题：活动无耐力 与贫血、感染、发热，长期卧床有关。组织完整性受损 与血小板减少导致皮肤粘膜出血有关。有感染的危险 与白细胞减少有关。恐惧 与病情严重有关。3、急性白血病【病例】病人，男，18岁，牙龈出血半个月，二周前自觉受凉后伴全身痛，以双膝、踝关节显著。既往体健。查体：T37，P80次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，双颈淋巴结肿大，各45枚，直径11.5cm，活动，无压痛。胸骨压痛（），双躁关节略肿胀，有压痛，活动受限，无红、热。肝肋下1.5cm，脾肋下2cm。实验室检查：Hb98g/L，RBC2.5 X1012/L，WBC24.0X109/L，PLT82X109/L，N13.8%，L76.2%，M10.0%，可见大量幼稚淋巴细胞，骨髓检查结果：原始淋巴细胞占35%。初步诊断为急性淋巴细胞白血病。护理诊断/问题：有损伤的危险：出血 与血小板减少、白血病细胞浸润等有关。有感染的危险 与正常粒细胞减少、化疗有关。潜在并发症：化疗药物不良反应。预感性悲哀 与急性白血病治疗效果差、死亡率高有关。活动无耐力 与大量、长期化疗，白血病引起代谢增高及贫血有关。六、内分泌系统疾病护理1、甲状腺功能亢进症【病例】病人，女，30岁，怕热、多汗、多食、体重下降、突眼、脖子粗、大便每日12次、脾气暴躁、心慌气短5个多月。近日因劳累后，出现发热、心悸加重、呼吸急促、烦躁不安、四肢无力、多汗等症状。体检：病人神志恍惚，T39.1，P142次/分，R32次/分，Bp100/60mmHg，心律不齐，心率大于脉率，身体消瘦，全身皮肤湿润，突眼，甲状腺肿大，可闻及血管杂音。实验室检查：FT4、FT3升高，TSH降低。初步诊断：甲状腺功能亢进症、甲状腺危象、房颤。护理诊断/问题:营养失调：低于机体需要量 与代谢率增高有关。活动无耐力 与蛋白质分解增加、甲亢性心脏病、肌无力等有关。个人应对无效 与性格及情绪改变有关。有组织完整性受损的危险 与浸润性突眼有关。2、糖尿病【病例】刘某，男，18岁，口干、多饮、多尿、体重减轻10个月，近2天因劳累，食欲减退、恶心、呕吐、腹痛。体检：T36，P98次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，呼吸深大，可闻到烂苹果味，皮肤干燥，烦躁和嗜睡交替。空腹血糖：8.7mmolL、餐后2h血糖：13.4mmolL，甘油三酯、胆固醇升高，高密度脂蛋白胆固醇降低。PH7.0，尿酮（+）。初步诊断:1型糖尿病，酮症酸中毒。护理诊断/问题: 营养失调：低于机体需要量 与物质代谢紊乱有关。有感染的危险 与血糖增高可抑制吞噬细胞功能有关。 知识缺乏:缺乏有关糖尿病的基本知识和自我护理知识 与缺乏院前指导或缺少信息来源有关。潜在并发症 糖尿病足、低血糖。七、风湿系统疾病护理第2节 类风湿关节炎【病例】病人，女，35岁。5年前开始两手指关节肿胀疼痛，晨起时感觉疼痛的指关节僵硬12h，逐渐两腕关节也开始肿胀疼痛。近1年来病情逐渐加重，指关节、腕关节均变形。病人愁眉不展，情绪低落。检查：生命体征正常。实验室检查：血红蛋白100g/L。红细胞沉降率加快。类风湿因子阳性（滴度1：20）。X线胸片示：胸腔积液、关节片示：指关节、腕关节骨质疏松，关节间隙变窄。初步诊断为：类风湿性关节炎（活动期）、胸腔积液。护理诊断/问题：有