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表A. 0. 7 进场材料/构配件/设备报验表工程项目名称: 滨洲线K413地道桥工程项目经理部 施工合同段: II标段 编号：致 黑龙江中铁建设监理有限公司（项目监理机构）: 下列原材料/构件/设备经自检符合技术规范要求，报请检验并准予在指定的部位使用。 附件: 1. 出厂质量保证书（产品合格证）； 2. 出厂检验报告； 3. 自检试验报告。 施工单位（章）: 项目负责人: 技术负责人: 日 期: 年 月 日名 称河砂水泥块石规格及型号中砂P.0 42.5/本批数量400m200t/供货单位扎兰屯市富华沙场扎兰屯市龙北水泥有限公司扎兰屯市福鑫采石场到达时间2017.10.102017.10.102017.10.10合格证Xk08-001-01135来源或产地扎兰屯扎兰屯扎兰屯使用工点及部位K413地道桥一、二阶挡墙K413地道桥一、二阶挡墙K413地道桥一、二阶挡墙自检情况取样地点及日期施工现场，2017.10.6施工现场，2017.10.6施工现场，2017.10.6检查人及检查日期韩文杰2017.10.6韩文杰2017.10.6韩文杰2017.10.6检查结果合格合格合格使用日期2017.10.112017.10.112017.10.11监理检
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