转科及接收记录.doc

转科及接收记录 【内容与要求】转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转人科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转科记录和接收记录。转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外），可在病程记录内接着写，不另立专页。接收记录由转入科室医师于患者转入后24小时内守成，要另立专页。转科记录内容包括入院日期、转出日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项、医师签名等。接收记录内容包括入院日期、转入日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的或理由及转入诊疗计划、医师签名等。转入后不足24小时死亡者，书写接收记录、抢救经过（上级医师查房）、24小时内接收死亡记录（参照24小时内入院死亡记录）。【示例】19926251000 转科记录 周，女，30岁，湖南省长沙市人，湖南橡胶厂工人。患者因怕热、多汗、多食、消瘦，曾测T4283.1mmol/L（20g/mL），摄131I率3小时98%，24小时90%，经甲巯咪唑（他巴唑）等药物治疗10个月，病情控制，自行停药，停药后半年复发，今年4月出现心房颤动。入院体检：T38，P 120 次/min,心律绝对不齐，肺呼吸音正常，肝脾肋下未触及，有指颤。实验室检查：（1）T4283.1mmol/L,T34.62mmol/L:摄131I率3小时93.7%,24小时100%;(2)肝、肾功能，电解质均正常；（3）3血胆固醇3.88mmol/L;(4)TSH,TRH兴奋试验均提示病变部位在甲状腺;(5)心电图示心房颤动。入院后经甲巯咪唑治疗2个月，病情已控制。心率8090次/min,心律绝对不齐，体重较重，又是复治，估计单用药物难以根治，经外科医师会诊认为有手术指征，目前甲状腺功能亢进（甲亢）控制较好，同意转外科手术。手术凶险性及预后已与本人及家属交代，患者家属表示理解。转科诊断：1.甲状腺功能亢进2. 毒性弥漫性甲状腺肿大3持续性心房颤动 医师签名：年月日 接收记录周，女，30岁，湖南省长沙市人，湖南橡胶厂工人。患者因怕热、多汗、多食、消瘦，曾测T4258mmol/L，摄131I率3小时98%，24小时90%，经甲巯咪唑治疗10个月，病情控制，自行停药，半年后复发，今年4月出现心房颤动，静脉注射毛花苷C（西地兰）后心率减慢，口服维拉帕米（异搏定）后转为窦性节律。4月10日又出现心房颤动，并持续至今。因T4及摄131I率仍高，收入内科诊治。经甲巯咪唑治疗2个月病情控制，心率减慢至8086次/min，心律绝对不齐，体重增加，出汗减少，食欲正常。由于患病已5年，病情较重，又是复治，有手术指征。目前心、肝、肾功能正常，无手术禁忌证。甲状腺功能亢进症状已控制，经半个月术前准备后，可行甲腺功能亢进症状已控制，经半个月术前准备后，可行甲状腺次全切除术。转本科前，已与家属交代：甲状腺血管丰富，可能因大出血而危及生命；可能术后甲状腺功能减退而需甲状腺素替代治疗；手术过程中可能影响喉返神经，导致声音嘶哑等，对有关甲状腺手术可能出现的并发症，及家属表示理解并已签字。体检：T37，P 74 次/min,BP 130/80mmHg,发育营养正常，上眼睑挛缩，轻度突眼，咽无充血，扁桃体不大，颈软，气管居中，颈动脉搏动不明显，颈静脉无怒张。双肺听诊呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心界不大，心限性黏液水肿，无杵状指、趾。手指震颤阳性。外科情况：颈部对称，运动自如，无抵抗，甲状腺呈弥漫性对称性度肿大，质