应激状态下胃泌酸的变化及应激性溃疡出血的防治课件

应激状态下胃泌酸的变化及 应激性溃疡、出血的防治,应激源,化学,物理,社会文化,心理,生物,毒物 药物,烟酒,饮食,咖啡,工作压力 生活压力 政治经济变化 文化道德 与评价,高低温度 噪音、振动 不良照明 活动限制,疲劳 疼痛、疾病 细菌病毒 寄生虫的侵袭,亲人丧亡 社会环境改变 人际关系不和 消极情绪（愤恕、 敌意、抑郁等）,医学心理学，P41，徐俊冕等编著,概 念,脑手术患者围手术期胃酸的动态变化(n=10,xs),平均pH pH4时间百分率(%) 术中 3.30.4 63.020.1 术前 2.10.7* 98.318.4* 术后 0.80.2* 99.837.6* *P0.05,*P0.01,和术后pH比较;P0.05,和术前pH比较,李兆申等，解放军医学，1999,洛赛克对急性胰腺炎的治疗效果,洛赛克组1 西咪替丁组2 总有效率 94.44% 72.22%,1洛赛克80mg qd. 2西咪替丁800mg qd. P0.05,王琛等 中华消化杂志 1999,Losec 预防应激性溃疡,抑制胃酸分泌，升高胃内pH1 明显提高GMBF和胃粘膜电位（PD）1 较H2RA更能起到积极的预防作用2,1 李兆申等，中华消化杂志 1992 2 王寅生等, 中华消化杂志 1999,洛赛克预防效果优于西咪替丁,作者 疾病 例数 出血率(%) 治疗组 对照组 治疗组 对照组 肖绪林等 颅脑损伤 30 30 10 86.6 蒋 健等 高血压脑病术后 19 48 5 20 张淑君等 脑血管疾病 133 86 5.3 30.2 王昌华等 高血压脑病 42 26 0 26.9 金夙艳等 脑出血或脑梗塞 50 50 2 30 * 西咪替丁对照组 800mg, 2-3次/日 * 洛赛克治疗组 40mg, 1次/日,应激大鼠经不同治疗后GMBF、PD、pH及溃疡指数(UI),GMBF PD pH UI 正常对照组 3.960.51 49.3515.94 3.440.66 生理盐水组 2.010.56* 35.511.71* 2.680.41* 15.310.47 洛赛克组 5.750.59* 56.0112.12* 6.650.51* 2.710.51* 西咪替丁组 3.160.43* 47.5118.10* 4.310.74* 6.150.34* 雷尼替丁组 3.210.44* 50.6313.55* 5.080.61* 4.860.71* 法莫替丁组 4.630.41* 56.4111.61* 5.870.75* 4.250.56* * p0.05 * p0.01,李兆申，内镜 1992;9:33-35,应激性溃疡的发病因素,胃粘膜血流量（GMBF）下降 胃酸分泌增加,Anders W. Scand J Gastroenterol 1986,高 危 人 群,高龄（55岁） 严重创伤 休克 败血症 严重黄疸 多脏器功能衰竭 长时间机械通气,合并凝血系统疾病 脏器移植 长期使用大剂量免疫抑制剂 长期肠道外营养 原有溃疡病史,临 床 特 点,发病率高 死亡率高 发病时间相对集中：多在3-5天内 无明显前驱症状：易被忽视 主要临床表现： 上消化道出血（5-10%） 大量出血（2-5%，5天后）,我国应激应激性溃疡的发病情况,临床常见应激因素,严重创伤、大手术、脑外伤 休克 感染、败血症 多脏器功能不全 严重精神应激,应 激 性 溃 疡,各种严重应激因素引起的消化道粘膜病变，包括糜烂、溃疡、出血等 急性胃粘膜病变、应激性胃糜烂、急性糜烂性胃炎、急性出血性胃炎、急性胃十二指肠溃疡、急性应激性出血、应激性胃肠道坏死综合征、应激相关性胃粘膜损伤,别名,适 应 症,急性上消化道出血 应激性溃疡预防 口服疗法的替代疗法 十二指肠溃疡、胃溃疡和反流性食管炎、卓-艾氏综合征,应激反应,应激源 （生物、理化、心理社会性刺激） 大脑,肾上腺髓质,肾上腺素,去甲肾上腺素,垂体,前叶,后叶,支气管扩张 心肌收缩 心率血压 扩瞳、出汗 代谢耗氧 糖原分解,皮肤 肾脏 周围血管 苍白 肾素分泌 血管收缩 发冷 血管紧张素 血压,ACTH,肾上腺皮质,盐皮激素 钾排泄 钠再吸收,糖皮质激素 抑制免疫反应 血糖 蛋白质分解 抑制炎症 血小板生成,抗利尿激素,水潴留,下丘脑,应激性溃疡,各种严重应激因素引起的消化道粘膜病变，包括糜烂、溃疡、出血等 急性胃粘膜病变、应激性胃糜烂、急性糜烂性胃炎、急性出血性胃炎、急性胃十二指肠溃疡、急性应激性出血、应激性胃肠道坏死综合征、应激相关性胃粘膜损伤,别名,临床常见应激因素,严重创伤、大手术、脑外伤 休克 感染、败血症 多脏器功能不全 严重精神应激,各种应激状态下上消化道出血发生率,发病机制,多因素综合作用的结果 神经内分泌失调 胃粘膜保护机制削弱 胃粘膜损伤因素作用相对增强,神经内分泌失调,神经中枢：下丘脑、室旁核、边缘系统 中枢神经介质：TRH、DA、5-HT、儿茶 酚胺、CRF等 传导途径：植物神经系统 下丘脑-垂体-肾上腺轴,胃粘膜保护机制削弱,微循环障碍 胃粘液屏障功能异常 胃粘膜屏障功能异常 胃粘膜上皮更新异常 LES张力降低及食管廓清功能障碍 胃粘膜内细胞保护性物质代谢变化,胃液,胃粘液层,粘液颗粒,被覆上皮细胞,胃粘液-粘膜屏障,胃粘膜损伤因素作用相对增强,胃酸损伤作用增强 胃十二指肠动力紊乱 胆汁反流 炎性介质产生增加 全身酸碱平衡失调,颅脑手术前后胃内pH的变化,（ 为手术中，与术前比P0.05， P0.01，n=10）,长海医院，李兆申等，1999,李兆申等，中华消化杂志，1999;19(4):278,颅脑手术前24h胃内pH,颅脑手术病人手术前后胃内24h pH变化,脑外伤后胃内24h pH变化,临床特点,发病率高 死亡率高 发病时间相对集中：多在3-5天内 无明显前驱症状：易被忽视 主要临床表现：上消化道出血（5-10%） 大量出血（2-5%，5天后）,高危人群,高龄（55岁） 严重创伤 休克 败血症 严重黄疸 多脏器功能衰竭 长时间机械通气,合并凝血系统疾病 脏器移植 长期使用大剂量免疫抑制剂 长期肠道外营养 原有溃疡病史,内镜特点,病变部位：胃体最多，十二指肠、食管、空肠 病变形态：缺血、充血水肿、糜烂、溃疡、 出血、穿孔,SU预防与治疗,积极处理原发病 加强胃肠监护 抑酸与抗酸 胃粘膜保护 改善微循环 其它,加强胃肠监护,胃液 pH 胃液、呕吐物、粪便隐血 粘膜内 pH,早期进食,成份：牛奶、要素饮食等 作用：中和胃酸 改善粘液屏障 促进上皮修复,制酸剂在防治SU中的应用,质子泵抑制剂 H2 受体阻滞剂 早期、维持 保持胃内 pH 4.0,G,H2,M,PP,H+,K+,丙谷胺,雷尼替丁,哌仑西平,奥美拉唑,抑制胃酸分泌药物的作用机理,壁细胞,胃内 pH 对止血过程的影响,止血过程为高度pH敏感性反应 酸性环境不利止血 pH 7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 6.0 以下 血小板解聚 CT延长4倍以上 pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能 pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解,沙卫红等，胃肠病学与肝病学杂志，1998,不同pH对血小板聚集率的影响,不同pH下血小板的聚集率,(From green FW, et al, 1978),在酸性环境中胃蛋白酶增强血小板解聚,*,胃蛋白酶,对照,将胃内 pH 仅提高到 4以上仍不够理想,沙卫红等，胃肠病学与肝病学杂志，1998,不同pH对胃粘膜出血时间(GMBT)的影响,pH与人胃蛋白酶活性,pH 1 4之间有两 个最适pH,可溶解纤维蛋白血栓 pH 4 时活性 明显降低 pH 6以上时活性 完全丧失,抑制胃酸治疗上消化道出血 使胃内pH持续维持在6以上,部分恢复血小板聚集功能 使凝血反应得以进行 使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓 持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效,维持pH4.0,Martin LF et al. Surgery 1980;88(1):59,H2RA对颅脑手术患者72h胃内pH的影响,N=10,李兆申等，中华消化杂志，1999;19(4):278,H2RA对颅脑手术后胃内24h pH影响,H2RA对颅脑病变后应激性溃疡的预防治疗作用,应激大鼠经不同治疗后GMBF、PD、pH及溃疡指数(UI),GMBF PD pH UI 正常对照组 3.960.51 49.3515.94 3.440.66 生理盐水组 2.010.56* 35.511.71* 2.680.41* 15.310.47 洛赛克组 5.750.59* 56.0112.12* 6.650.51* 2.710.51* 西咪替丁组 3.160.43* 47.5118.10* 4.310.74* 6.150.34* 雷尼替丁组 3.210.44* 50.6313.55* 5.080.61* 4.860.71* 法莫替丁组 4.630.41* 56.4111.61* 5.870.75* 4.250.56* * p0.05 * p0.01,李兆申，内镜 1992;9:33-35,应激大鼠经不同治疗后胃酸分泌量及溃疡指数,剂量 6h胃酸分泌量(mol) 溃疡指数 奥美拉唑 30 mg/kg 0.020.01* 10.01* 兰索拉唑 30 mg/kg 0.020.01* 10.01* 雷尼替丁 30 mg/kg 0.080.05* 46.57.8* 奥曲肽 125 mg/kg 0.090.04* 20.35.17* 米索前列醇 100 aeg/kg 0.230.07 59.56.1 氢氧化铝 800 mg/kg 0.180.07 78.67.1 硫糖铝 800 mg/kg 0.220.07 26.54.1* 安慰剂 0.220.09 80.55.1 * 与安慰剂组相比p0.05,Acta-Gastroenterol Latinoam 1995;25:145-152,洛赛克静注对健康人胃内pH影响,*与用药前比P0.05，*与用药前比P0.01,李兆申等， 1999,洛赛克胶囊口服对健康人胃内pH影响,*与用药后比P0.05，*与用药后比P0.01,李兆申等， 1999,洛赛克对颅脑手术病人胃内pH影响,李兆申等，解放军医学 1999;24(6),洛赛克静注对健康人胃内 pH影响,洛赛克胶囊口服对健康人胃内 pH影响,脑手术患者围手术期胃酸的动态变化(n=10,xs),平均pH pH4时间百分率(%) 术中 3.30.4 63.020.1 术前 2.10.7* 98.318.4* 术后 0.80.2* 99.837.6* *P0.05,*P0.01,和术后pH比较;P0.05,和术前pH比较,李兆申等，解放军医学，1999,急性脑出血患者经PPI预防后胃内pH动态变化,发病时 3天 6天 9天 PPI 组 1.580.04 4.070.12 4.190.42 4.280.57 对照组 1.560.05 1.640.07* 1.660.36* 1.710.45* 两组比较 * p0.01,林学壬 1997，10,脑外伤后洛赛克对胃内24h pH影响,颅脑手术后洛赛克对胃内pH影响,洛赛克和H2RA对术后24h 胃酸的影响(n=10,xs),平均pH pH4时间百分率(%) 对照组 1.90.5 96.637.6 H2RA 组 2.81.1* 68.523.8* 洛赛克组 3.61.7* 65.521.6* *P0.05,*P0.01,和对照组比较,李兆申等，解放军医学，1999,洛赛克预防颅脑手术后患者 SUB发生情况,李兆申等，解放军医学，1999,洛赛克预防呼吸衰竭上消化道出血,例数 疗效(% ) 作者 疾病 治疗组 对照组 上腹痛 反酸 因出血死亡 治疗 对照 治疗 对照 治疗 对照 丁爱秀 肺心呼衰 38 22 0 40.9 0 59.1 0 18.2 裘雨林 肺心应激性溃疡 22 20* 60 90.9 * 西咪替丁对照组,洛赛克预防脑血管疾病并发上消化道出血,作者 疾病 例数 出血率(%) 治疗组 对照组 治疗组 对照组 肖绪林等 颅脑损伤 30 30 10 86.6 蒋 健等 高血压脑病术后 19 48* 5 20 63 33 张淑君等 脑血管疾病 133 86 5.3 30.2 王昌华等 高血压脑病 42 26 0 26.9 金夙艳等 脑出血或脑梗塞 50 50 2 30 * 西咪替丁对照组,PPI预防急性脑出血患者经1周内SUB发生率及死亡率,SUB发生率 病死率 死亡率 （%） （%） （%） PPI 组 7.54 5.8 75.0 对照组 36.0* 26.0* 72.2* 两组比较：* p0.05,林学壬，1997.10,洛赛克治疗上消化道出血有效率,疾病 治疗组 对照组* 脑出血 77.7% 40% 肺心呼衰 70% 28% 注：治疗组64例 对照组42例 * 西咪替丁对照组,洛赛克治疗脑血管疾病并发应激性溃疡,作者 疾病 例数 有效率 (%) 治疗组 对照组 治疗组 对照组 肖绪林等 颅脑损伤 30 78.9 阎复兴等 脑出血 20 17* 60 41 赵建国等 卒中 86* 9