急性呼吸衰竭急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征课件

急性呼吸衰竭 acute respiratory failure,哈尔滨医科大学第二医院麻醉科 李文志,定义,外呼吸功能严重障碍 动脉氧分压（artery oxygen pressure, PaO2）60mmHg 伴有或不伴有PaCO2增高 生理功能紊乱 代谢障碍,病因,气道阻塞 肺实质改变：肺炎、肺实变，肺不张、尘肺、氧中毒等 肺水增多：心脏病、肺静脉阻塞，过量输液等 肺血管疾病：血管栓塞、DIC，肺动脉窄等 胸壁胸膜疾病：创伤、气胸、胸腔积液 神经肌肉系统疾病：呼吸中枢、神经肌肉,分类,低氧血症（hypoxemia)型 PaO250mmHg 混合型,病理生理,肺通气功能障碍 肺弥散功能障碍 肺泡通气与血流比例失调 肺内分流量增加,通气功能障碍,限制性通气功能障碍 吸气时肺泡扩张受限制 阻塞性通气功能障碍 气道狭窄或阻塞 表现：肺泡通气量不足 低氧血症 二氧化碳蓄积：PACO2PaCO2,弥散功能障碍,概念：肺泡膜面积减少或肺泡膜异常增厚所引起的气体交换障碍 原因： 肺泡膜面积减少：肺实变、肺不张、肺叶切除术 肺泡膜增厚：肺水肿、肺泡透明膜形成、肺纤维化 表现： PaO2 PaCO2,通气/血流比例,正常 肺泡通气量/肺血流量 (4.2 L) (5.0 L),0.84,异常 0.84 0.84,肺泡无效腔增加,功能性短路,通气/血流比例失调 低氧血症 二氧化碳蓄积,通气/血流比例失调类型,肺泡通气不足：慢支、支气管哮喘、阻塞性肺气肿等 功能性分流 正常：3% 异常：30%-50% 肺泡血流不足：肺动脉栓塞、DIC、肺血管收缩等 死腔样通气 生理死腔：占潮气量的30% 异常死腔：占潮气量的60%-70%,分流小结,通气分布不均或血流分布不均 通气和血流配合不当 有的肺泡通气与血流比率明显降低，可低至0.01 有的肺泡通气血流比率明显增高，可高达10以上，有的仍接近0.84 各部分肺泡的V/Q比率的变动范围明显扩大，严重偏离正常的范围,肺内分流量增加,解剖分流：支气管静脉、肺内动静脉交通支、 心内的心小静脉 正常占心排出量的 2%-3% 似解剖分流：肺通气严重不足引起该部分的肺泡 完全无通气 真性分流：解剖分流似解剖分流 分流率（Qs/QT)增加：PaO2下降，PaCO2可不变， 吸氧无效,临床表现,低氧血症 神经系统 心血管系统 呼吸系统 皮肤、粘膜 凝血功能 胃肠道 肾功能 代谢 高碳酸血症 其他,低氧所致的神经系统症状,眼花、头痛、情绪激动 思维障碍、记忆力和判断力降低，运动不协调 烦躁不安、谵妄、抽搐 意识丧失、昏迷、死亡 脑静脉血氧分压 正常：34mmHg 异常：28mmHg，出现精神错乱 19mmHg，意识丧失 12mmHg，生命垂危,心血管系统表现,心血管 心率增快，血压升高 心律失常（窦缓、期前收缩） 周围循环衰竭、室颤、停搏 肺血管 缺氧 肺小动脉收缩 通气血流比例正常 严重缺氧或肺小动脉持续收缩：肺动脉压升高 右心衰,呼吸系统表现,低PaO2 主动脉、颈动脉体 呼吸中枢 胸闷、气短，窘迫感 烦躁不安，喘息性呼吸困难 三凹症，呼吸节律紊乱 呼吸浅、漫 呼吸停止,低氧血症的其他表现,皮肤粘膜：PaO250mmHg，紫绀 凝血功能：慢性缺氧 刺激造血（代偿） 急性缺氧 凝血、造血 DIC 胃肠道：微血管痉挛 应激性溃疡、肝功 肾脏：缺氧 肾血管收缩 肾功 代谢：线粒体代谢 缺氧或无氧代谢,乳酸增加、代酸,钠泵功能受损,高钾及细胞内酸中毒,急性高碳酸血症的症状,脑血管：扩张，血流量增加，颅内压升高 头痛、头晕、不安、精神错乱、嗜 睡、昏迷、抽搐、呼吸抑制，扑翼 样震颤 心血管：血管扩张或收缩，球结膜充血水 肿，颈静脉充盈，周围血压下降 呼吸：呼酸、离子紊乱，酸碱平衡失常,原发疾病的临床表现,气道阻塞 肺实质改变：肺炎、肺实变，肺不张、尘肺、氧中毒等 肺水增多：心脏病、肺静脉阻塞，过量输液等 肺血管疾病：血管栓塞、DIC，肺动脉窄等 胸壁胸膜疾病：创伤、气胸、胸腔积液 神经肌肉系统疾病：呼吸中枢、神经肌肉，中毒,诊断,病史 临床表现 血气分析 影像学检查 纤维支气管镜,治疗原则,呼吸支持 病因治疗 控制感染 维持循环 营养支持 预防措施,呼吸支持疗法,保持呼吸道通畅 面罩吸氧、辅助或控制呼吸 人工气道建立 氧疗：提高吸入气氧浓度，先吸纯氧，后逐渐 降低吸入氧浓度 机械通气 保证肺泡通气 改善换气功能,机械通气模式,呼气末正压（PEEP）、持续气道正压（CPAP） 压力支持通气(PSV ) 双水平气道正压(BiPAP) 压力调节容积控制通气(PRVCV) 成比例辅助通气(PAV) 适应性支持通气(ASV),病因治疗,气道阻塞 肺实质改变：肺炎、肺实变，肺不张、尘肺、氧中毒等 肺水增多：心脏病、肺静脉阻塞，过量输液等 肺血管疾病：血管栓塞、DIC，肺动脉窄等 胸壁胸膜疾病：创伤、气胸、胸腔积液 神经肌肉系统疾病：呼吸中枢、神经肌肉，中毒,控制感染,切断入路：手、呼吸机、操作 重要手段：排痰膨肺 细菌培养：血、尿、痰、分泌物、脑脊液 药敏试验：选择最敏感的药物 给药途径：静脉、气道、膀胱、胃肠道 预防为先：菌群失调、二重感染，细菌移位,维持循环系统稳定,循环不稳定因素 低氧、肺血管阻力、通气机 监测指标 S-G导管：CO, PA, PCWP, SVO2 PiCCO: CCO, GEDV, ITBV, EVLW TEE 维持方法 维持循环血容量 强心、利尿 心血管活性药物：多巴酚丁胺、肾上腺素等,营养支持,营养不足：呼吸肌疲劳、通气机撤离困难 低蛋白血症：呼吸肌萎缩 营养支持方式 胃肠道：胃管、空肠 静脉：脂肪乳,并发症预防,脑水肿预防：缺氧、二氧化碳蓄积 肾功能不全 消化道出血 离子紊乱 酸碱平衡失调,急性肺损伤和ARDS,概述,血管内皮细胞 肺泡上皮细胞 损伤,肺泡实变,弥漫性肺泡 纤维化,ALI,ARDS,急性呼吸困难、低氧血症、双侧肺部浸润性病变,ALI和ARDS病因,基本病理变化,渗 出,纤维增生,液体,细胞,蛋白,肺 泡 纤维化,肺间质 纤维化,支气管 周 围,浸 润,基本的病理生理变化,肺毛细血管通透性增加：肺水肿 肺呼吸功能变化 肺内分流：表面张力高、肺萎陷，肺微血栓 弥散障碍：肺泡水肿、透明膜形成、肺纤维化 通气障碍：肺水肿、顺应性下降、小气道阻塞 肺循环功能变化：肺动脉压增加 肺小动脉痉挛：缺氧、酸中毒、内毒素 肺毛细血管网栓塞：白细胞、血小板,发病机制,致 病 因 子,单核吞噬 细胞系统,炎性细胞 因子释放,炎 性 介 质,肺血管 内皮细胞,肺水肿,临床表现,症状：呼吸困难，呼吸快，缺氧，发热 体征：“三凹症”，低氧血症、肺部干、湿罗音 影像：胸部X线片（无表现、纹理增强、 肺水肿） 检验：白细胞增多，肺泡液白细胞、酸性 细胞、蛋白含量增多 血气：PaO2/FiO2300mmHg,诊断,ALI诊断标准 急性起病 PaO2/FiO2300mmHg X线胸片：双肺浸润影 肺动脉楔压（PAWP) 18mmHg ARDS诊断标准 PaO2/FiO2200mmHg,鉴别诊断,心源性肺水肿 病史，X线胸片，心电图等，吸氧可缓解 其他原因肺水肿 输液过多、肺静脉闭塞性病，复张性肺水肿 肝硬化、肾病综合征、营养不良 急性肺栓塞：突然起病，呼吸困