鱼肝油使用与早期佝偻病诊断.doc

鱼肝油使用与早期佝偻病诊断广西桂林 林寿松一、鱼肝油有什么作用鱼肝油是一种从鲨鱼等肝脏中提制的富含维生素A及维生素D的油剂药品。维生素A及维生素D，特别是维生素D都是参与骨生长的不可缺少的类激素物质。那么，在骨生长过程中维生素D起到什么作用呢？形象地比喻说，它主要起着一个“搬运工”的作用。但它必须经过肝脏及肾脏的两次“培训”（化学转换），取得“上岗证”后， 才能成为一个合格的优秀“搬运工”， 才能胜任搬运的工作。这个有“上岗证”的“搬运工”，我们称之为“活化的维生素D” ，医学名字为“25羟维生素D3及1，25二羟维生素D3”。简洁地说，骨长粗变长，主要需要三种物质，即钙质、软骨细胞及成骨细胞。用起房子来比喻，钙质就像灰浆，软骨细胞及成骨细胞就像砖块。靠着灰浆的粘合，砖块就能整齐有序地砌成一层层的砖列，并一行行增高，最后再批墙抹浆，一面光滑笔直的高墙就建好了。也就是说“骨长好了”；而那每一层的砖列，就像X光照片所能看到的骨骺内的“临时钙化带”， 而且很清晰（下面要说到的）。在“工地”里，“砖块”已由别的“工人”运到了，但“灰浆”即钙质的运送，却必须依靠上述的“搬运工”来完成。它首先将小肠内食物中的钙搬入血液，再沿血液送到“工地”即骨头的两端（骨骺），医学上称之为“钙、磷吸收” ；然后又到肾脏里，将身体所代谢产生并已排入尿中的钙、磷，重新捞起来又搬回血液中，并沿血液送回到“工地”，医学上称之为“钙、磷重吸收”。由此可知，没有“搬运工”即活化的维生素D，钙就无法吸收。没有钙即没有“灰浆”， “墙”就难起了，即使将砖头勉强堆砌成墙，这“墙”也是歪歪扭扭，或是畸形肿胀的（医学称之为“骨骺端类骨质堆积” 这就是佝偻病患儿胸前所看到的“肋骨串珠”，或手、足腕部的环状隆起的“手、足镯” ），整齐有序的一层层的砖列也看不到了（X光照片的骨骺内“临时钙化带”或杯状缺损或不清晰了）。很自然，这种墙当然也不会砌得很高（故佝偻病儿长得矮）。这就是鱼肝油的作用，维生素D的作用主要促进钙质吸收，治疗或预防婴幼儿佝偻病。当然，它还有别的重要作用，我们就不再多说了。二、 为什么青少年不容易得佝偻病婴幼儿与青少年都在长高，也就是说都一样在长骨头，为什么青少年不容易得佝偻病，而婴幼儿却易患佝偻病呢？原因主要是两点：晒太阳时间多少不同，饮食多样化不同。婴幼儿很少有机会晒太阳，饮食单调，多以乳类为主，除特殊的添加有维生素D等的配方奶外，包括母乳及普通奶粉在内，维生素D的含量都很低，满足不了婴幼儿相对较快的生长发育需要，而一般的辅助性饮食中维生素D的含量也非常少；但青少年的情况恰恰相反（在此不再细述），故若不额外补充鱼肝油，婴幼儿就很容易患佝偻病。而过了23岁后，户外活动增加了，饮食也趋于丰富及多样化，这个年龄及以后的孩子就没有佝偻病了。为什么佝偻病与晒太阳及饮食多样化有关系？原因是人所需要的维生素D，一是可以从晒太阳获得：晒太阳中，经日光中的紫外线照射，人的皮肤中的一种物质7脱氢胆固醇经过光化学作用，可转变为维生素D（D3、胆骨化醇）；二是从食物中获得，如每一百克各种食物中维生素D3含量大致如下（IU国际单位）：肝类：猪肝50蛋黄：140390（每个蛋黄约含3.5）牛奶：（每百毫升约含4）母乳：0.410配方奶粉和米粉：维生素D含量见各说明书，只要摄入足够量，婴幼儿也可从这些强化维生素D的食物中获得足够的维生素D。上述食物几乎是人体获得维生素D的唯有来源。植物中谷类、蔬果及低等植物如酵母类虽也含维生素D（D2、麦角骨化醇，由植物内所含的麦角甾醇经日光中的紫外线作用转化而成），但含量极微，人类几乎无法从其获得维生素D。食物或药物中的维生素D2在胆汁的作用下，可在小肠刷状缘经淋巴管吸收，并可在肝脏中转换为维生素D3（经25羟化酶作用转化为1,25-(OH)2D3）。说到这，别忘了第一节内容哟：人体获得的维生素D，还仅仅是没有“上岗证”的“搬运工”，它要起到作用，还必须经过肝脏及肾脏的两次“培训”（化学转换）。三、典型的婴幼儿佝偻病临床表现典型的佝偻病目前已极少见。另我们通常及本文所说的佝偻病，是指“维生素D缺乏性佝偻病”，即是各种佝偻病中最常见的一种；是由于体内维生素D不足，引起钙磷代谢失常致骨骼畸形等病变的一个慢性营养性疾病。它不是“缺钙”引起的病（人体内有大量的钙，而且99% 结合在骨头中，只有不到1% 在血液内）。典型的临床发病的全过程表现如下：1、初期：主要表现为容易发气、无故哭闹、夜啼、睡眠不安、汗多，以及因多汗刺激头皮，睡眠中频繁摇头摩擦，致枕部头发过多掉落的“枕秃”等。2、激期：以出现骨骼的畸形改变为主要表现，如乒乓球样软颅、方颅；胸部的“肋骨串珠、漏斗胸、郝氏沟、肋缘外翻、鸡胸” ；手腕部的“手镯”，足部的“足镯及O或X形腿”等。并伴有生长发育缓慢落后、低抗力低下等。3、恢复期：多是经治疗或多晒太阳后（如能走路后户外活动增加）骨骼畸形逐步消失，各种情况逐步恢复正常。4、后遗症期：临床症状消失，各种检查恢复正常，仅遗留不同程度骨畸形。典型的临床辅助检查结果如下：1、实验室检测：（注：各地所用仪器及方法可不同，故实测数据及计量单位可有出入，本文以医学教材诊断学第五版为准，若有不同，应以当地所定的正常值为准） 血清钙、血清磷变化：初期血清钙可正常或偏低，但血清磷肯定降低。（血清钙值血清磷值2 .5（正常2 .9，2 .52 .9为可疑）。激期均明显降低。恢复期正常。血清钙正常值：总钙（比色法）2 .252.58毫摩尔/升（mm0l/L）血清磷正常值：无机磷，儿童1 .291 .94毫摩尔/升（mm0l/L） 血清碱性磷酸酶（ALP）：初期即升高，激期更明显升高，是佝偻病诊断的不可缺少的灵敏而且可靠的指标。恢复期碱性磷酸酶约需12月方降至正常水平。碱性磷酸酶升高的原因，是维生素D缺乏致骨钙化受阻后，原参予骨生长的碱性磷酸酶未能充分利用，或反溃分泌增加等原因而大量释放入血液内所致。正常值：连续监测法，儿童250单位/升（u/L） 血清25-羟维生素D3：在初期即可明显降低，激期也明显降低，恢复期正常。当8微克/毫升（g/ml）即为维生素D缺乏症。血清25-(OH)D3水平为最可靠的灵敏的早期诊断标准，但很多单位不能检测。正常值：25125纳摩尔/升（nm0l/L，或为 1050g/ml）。 血清甲状旁腺素：初期、激期即明显升高，恢复期正常。也是很多单位不能检测的项目。2、X光照片检查：临床早期 常无骨骼病变，骨骼X线可正常，或临时钙化带稍模糊，或骨干骨质轻度稀疏等。激期 X线显示长骨临时钙化带消失，干骺端呈毛刷样、杯口状改变；骨骺软骨盘增宽（2mm）；骨质稀疏，骨皮质变薄；可有骨干弯曲畸形或青枝骨折（骨折可无临床症状）。（别忘记第一节讲的哟：“砖块”整齐有序地砌成一层层的砖列，并一行行增高，就像X光照片所能看到的骨骺内的“临时钙化带”。 ）恢复期 以上任何期经治疗23周后骨骼X线改变有所改善，重新出现不规则的钙化线，以后钙化带致密增厚，骨骺软骨盘11ngdl）。围生期 孕母妊娠后期适量补充维生素D（800IU/日）有益于胎儿贮存充足维生素D，以满足生后一段时间生长发育的需要。 治疗使用，口服或与注射联合，并需在医师指导下使用：治疗目的是控制活动期（包括早期佝偻病、激期及恢复期），防止骨骼畸形。治疗的原则仍以口服为主，由于服用量大，而鱼肝油内含A及D两种维生素，为避免维生素A中毒，治疗第一阶段要以维生素D制剂为主，第二阶段即预防阶段多改为鱼肝油服用：一般剂量为每日口服维生素D制剂如“钙化三醇”或“罗盖全”：50g100g（2000IU4000IU，每g微克40IU），或1,25-(OH)D3 0.5g2.0g，24周后改口服鱼肝油制剂预防量400IU/日。不宜使用大剂量维生素D，因其与治疗效果无正比例关系，也不会缩短疗程。当重症佝偻病有并发症或无法口服者，可大剂量肌肉注射单纯的维生素D注射剂如“骨化三醇注射液” ：20万IU30万IU一次，23个月后改口服鱼肝油制剂预防量。治疗1个月后应复查。一般经上方法治疗后，异常的X线骨片征均可约于24个月后恢复正常，而畸形体征如肋骨串珠等，约需23年时间始恢复正常；但一些畸形如鸡胸、O或X腿不一定能恢复正常，可于4岁后佝偻病已完全痊愈时考虑作外科手术矫正。如临床表现、血生化与骨骼X线改变无恢复征象等，应与抗维生素D佝偻病鉴别。除采用维生素D治疗外，应注意加强营养，保证足够奶量，及时添加转乳期食品，坚持每日户外活动。2、钙制剂：过多的钙制剂可致食欲减退及便秘，并会影响其他营养物质的肠道内吸收，因此，目前意见是： 如下情况，可以不吃钙剂：A、有足够的母乳、配方奶粉喂养及辅助饮食添加正常的婴儿。其原因是母乳、配方奶粉及其他饮食中已有足够的钙、磷元素物质，特别是母乳，其所含的钙磷比例又很合适，很易吸收，只要不缺乏维生素D，钙、磷元素都可充分吸收利用，并能满足生长发育所需要。所以，这类婴儿不用吃或起码不用经常或天天吃钙剂。B、23岁正常婴儿。不需再吃钙剂，因户外活动增加及饮食多样化，钙与维生素D来源充足，已无佝偻病发生的可能。 如下情况，可以考虑经常吃钙剂：A、缺乏母乳或配方奶粉喂养，乳类食品缺乏者；B、营养不良；或长期反复腹泻者；C、佝偻病的治疗期：钙制剂主要使用于佝偻病的治疗期，常