心动过缓起搏治疗适应证新解释阜外心血管病医院王方正（ppt34）课件

,心动过缓起搏治疗适应证新解释 阜外心血管病医院 王方正,心脏起搏适应证进展,心脏起搏工程技术的不断改进 + 循证医学证据的不断积累 + 心律失常自然病程认识的不断深化,今日适应证,起搏指南的修订和更新,CSPE起搏学组参照HRS最新公布的“心脏节律异常器械治疗指南”，结合我国现状，对起搏器治疗建议进行修订和更新。,什么是症状性心动过缓？,是指由于心率缓慢导致重要脏器及组织供血不足而产生的一系列症状 一过性晕厥、近似晕厥、头晕、黑矇等； 长期的心动过缓也可引起全身性症状 疲乏、运动耐量下降以及慢性心力衰竭等。,是起搏器植入的主要适应证,窦房结功能障碍,窦房结功能障碍,不明原因的持续性窦性心动过缓和变时性功能不良 阵发性或持续性窦性停搏伴有房性、房窒交界区或室性逸搏心律 快速心律失常和心动过缓交替出现的慢一快综合征,窦房结功能障碍,起搏治疗最主要的适应证 主要发生在老年人 窦房结和心房肌退行性改变 心肌缺血或梗死 浸润性疾病、胶原血管性疾病 手术损伤 内分泌异常 自主神经异常,窦房结功能障碍,I 类适应证 窦房结功能障碍表现为症状性心动过缓，包括频繁的有症状的窦性停搏(证据水平：C) 。 因窦房结变时性不良而引起症状者(证据水平：C）。 由于某些疾病必须使用某些类型和剂量的药物治疗，而这些药物又引起或加重窦性心动过缓并产生症状者(证据水平：C)。,诊断明确 有相关症状,窦房结障碍的起搏治疗,患者特点： 多无房室传导障碍 常合并变时功能不全,起搏功能的选择： 频率适应性起搏 减少不必要的右心室心尖部起搏 AV search MVP,心排量,合适的心率=(220 - 年龄) x 0.9,CO = HR x SV,符合生理变时性,变时功能,变时功能不全,频率适应性起搏,右室心尖部起搏导致心肌灌注不足，室壁运动异常，降低左心功能，影响心肌收缩力,左室功能不全与长期右心室心尖部起搏相关,每增加10% 心室起搏累计时间， 相当于增加20CHF住院的风险,已经被证实的右室心尖部起搏的危害,基于心房的起搏较之心室起搏而言，具有较低的房颤发生率,我们的策略是：尽量减少右心室心尖部起搏,AV负滞后 Search AV,MVP,MVP功能,MVP： 提供功能性AAI/R起搏，同时具有心室监测功能，在发生暂时或永久AV阻滞时，及时给与DDD/R备用起搏 益处： 通过减少不必要的RV起搏，促进自身AV传导,Sweeney M, Shea J, Fox V, et al. PACE 2003. Vol. 26;4(Part II):973 Abstract ID #179.,MVP临床研究,MVP 打开: 中位数 %VP = 0.9 平均数 %VP = 4.1% MVP 关掉： 中位数%VP=87.9% 平均数%VP=73.8%,获得性完全性房室阻滞,房室阻滞分类,按阻滞程度分类 一度 二度 三度 按解剖学分类 希氏束上 希氏束内 希氏束下,高度房室阻滞：连续3个以上P波被阻滞的严重二度阻滞。 房颤心律中，如果RR问歇5s，应考虑存在高度房室阻滞。,房室阻滞,房室阻滞是否需要起搏治疗决定于阻滞位置和患者是否有症状。 多数II度I型房室阻滞发生在房室结内 II度II型房室阻滞多发生在房室结下,房室阻滞病因,可逆性 电解质紊乱 迷走神经张力过高 围术期低温 手术后局部炎症,不可逆性 结节病 淀粉样变 神经肌肉疾病 手术或消融损伤,I 类适应症 III 房室和高度阻滞，阻滞在任何水平、并伴有： 有症状的心动过缓（包括心衰症状）及由此导致室性心律失常(C) 因心律失常或其它情况需用药而导致心动过缓(C) 无症状、但心搏停止 3 秒或清醒时逸搏频率5秒(C) 房室交界处射频消融阻断后(C) 手术后房室传导阻滞不能恢复(C) 神经肌源性疾病，无论是否有症状(B),房室阻滞,房室阻滞,I类适应证 II 房室传导阻滞，不论阻滞的类型和位置，只要有症状性心动过缓(B) 运动时合并II或IIIAVB，尽管无心肌缺血证据(C),心率对血流动力学和生活质量的影响,双分支或三分支阻滞,双分支或三分支阻滞,双分支阻滞系指心电图上有房室结以下，右束支和左束支传导障碍的证据。 交替性束支阻滞(也称为双侧束支阻滞)是指两侧的3个分支在连续记录的心电图上均有阻滞的证据。 三分支阻滞是指心电图记录到3个分支均有阻滞的证据，如交替性束支阻滞或2个分支阻滞合并一度房室阻滞。,双分支或三分支阻滞,反复晕厥发作是双分支和三分支阻滞常见的表现 进展为III度或高度房室阻滞 继发于房室阻滞的恶性室性心律失常,猝死的风险增大，应植入起搏器,I 类适应证 双分支或三分支阻滞伴高度房室阻滞或间歇性三度房室阻滞(证据水平：B）。 双分支或三分支阻滞伴二度型房室阻滞(证据水平：B)。 交替性束支阻滞(证据水平：c)。,双分支或三分支阻滞,传导阻滞的起搏治疗,特点： 依赖心室起搏,起搏治疗的选择： 间隔部起搏 His束起搏,高位流出道,低位流出道,模拟的AP位显示高位流出道电极位置,模拟的AP位显示低位流出道电极位置,RVOT,优点： 较生理的心室除极和机械收缩方式 改善血流动力学 缺点： 非常规植入部位(右室的流出道) 主动固定电极(螺旋电极),His束旁起搏,Native,Pace,His束起搏,优点： 更加接近正常的心室除极和机械收缩方式 起搏不会影响血流动力学 缺点： 需要术中标测His束电位 操作复杂，手术时间长,起搏器的随访,新一代的起搏器具有强大的自动化功能和更便捷的远程遥测功能，但是这并不能替代门诊随访。 全面的起搏器随访常包括对患者临床情况