急腹症手术的麻醉特点课件

急腹症手术的麻醉特点 刘蓓,一、急腹症概念 急腹症可因意外创伤所致，也可由各种腹部疾病引起，急腹症分为：,(1）实质性脏器的损伤和疾病，如肝脾破裂、急性胰腺炎等； （2）空腔脏器的损伤或疾病，如创伤引起的消化道破裂，急性消化道破裂急性消化道大出血，急性消化道溃疡穿孔引起的弥漫性腹膜炎急性胃肠道梗阻 （3）一些较为少见的急腹症，如类癌综合症和消化道内分泌肿瘤急症（如血管活性肠肽瘤）等。,二、急腹症手术麻醉的特殊问题的处理： （一）、术前准备 （二）、麻醉处理 （ 三）、急腹症病人饱胃的问题 （ 四）急腹症病人的急性大出血 1、休克病人治疗 2、休克病人的麻醉处理,（一）术前准备 此类病人都有不同程度的水、电解质和酸碱平衡紊乱，病情严重者甚至合并有感染性休克。术前准备须重视水、电解质代谢的调整，使水电解质失衡得以纠正， 病情紧迫的病例（昏迷和严重休克等）须立即进行复苏。,首先应保持呼吸道通畅，必要时应酌情应用口咽或鼻咽 气道，气管插管或进行气管切开，进行必要的呼吸支持。 其次应保持循环功能的稳定，根据临床病史，观察体征（血压、脉搏及皮肤的色泽等）、检验（血红蛋白、血细胞压积等）以及临床监测指标（血流动力学参数如直接动脉测压、中心静脉压、肺毛细血管嵌入压和尿量等），综合分析判断病人的血容量丢失情况和病人的心血管功能状况，并及时进行扩容及对症治疗。,尽可能为麻醉和手术创造条件，急腹症病人的术前用药应酌情减量。少数病例因严重感染、内脏穿孔合并出血、绞窄性肠梗阻等，只有原发疾病纠正后才能使全身情况得以好转，应争取尽快手术。,（二）麻醉处理 急腹症病人麻醉方法的选择主要依据手术要求和病情决定，同时应考虑麻醉医师的临床技术熟练程度以及工作环境和条件。,局部浸润、神经阻滞对全身生理功能影响较小，一般情况较好的病人可选用硬膜外阻滞，硬膜外麻醉期间病人可保持清醒或保留上呼吸道保护性反射，因此其发生反流误吸的危险性较全身麻醉小。此外，硬膜外对病人内环境的干扰相对较小，对肝肾功能也少有影响。但对病情较重的病人，硬膜外或蛛网膜下腔麻醉可使阻滞区域的血管扩张，在脱水明显或麻醉的同时扩容不足时，易引起血压的波动，应注意小剂量分次给药并适当扩容。但手术范围广泛或病情严重时，区域麻醉效果难以满足手术的要求。,采用全麻的病人应酌情选用对循环和生理影响小的麻醉药物如依托米酯、安定、咪唑安定、芬太尼、氯胺酮及羟基丁酸钠等硫喷妥钠为常用的诱导药物，但其对心血管功能影响明显，在血容量明显不足、电解质紊乱、低血压和休克等病人不宜选用。异丙酚也具有一定程度的循环和呼吸抑制作用，慎用于许多急症病例。但实际际工作中只要严格掌握给药剂量和速度，还是可以采用的。麻醉维持目前多采用复合的方法，如吸入氧化亚氮，并辅以肌松药和镇痛药。,（三）急腹症病人饱胃的问题 急腹症病例往往因发病突然，术前很可能存在饱胃问题，其危险在于一旦手术麻醉期间发生反流误吸则很可能导致吸入性肺炎甚只造成病人窒息死亡。因此，在术前应尽量首选局麻、神经阻滞或椎管内阻滞。必须使用全麻时宜在术前置胃管，尽可能将胃内容物吸出，气管内导管最好于病人神志清醒时利用表面麻醉插入。对必须先诱导后插管的病例，宜先使病人经面罩吸氧数分钟，然后静脉注入诱导药物和肌松剂。对血钾不高的病人可选用琥珀胆碱，但为避免引起肌颤、腹内压生高等副作用，尽量采用非去极化肌松剂，给药后将病人的环状软骨向后压，使食管开口暂时闭合以免反流物进入气管，不做控制呼吸即行气管内插管。,一旦发生反流或误吸，则应反复吸引清除，也可经气管导管间断注入等渗盐水进行冲洗，每次10ml，直至吸出的液体清洁无渣为止，同时立即静脉滴注氢化考的松50-100mg，防止吸入性肺炎，术后拔管应慎重，必要时进行呼吸支持，并按需给予激素和抗生素。,（四）急腹症病人的急性大出血 难以控制的腹腔内大出血往往需立即进行手术或相应的抢救措施，麻醉处理的原则是尽可能在短暂的时间使血容量恢复或接近正常，尽量减少麻醉对病人循环功能的不利影响，对输血反应良好、血压上升的病例应争取使病情较为稳定后手术，少数病例由于大量出血难以经快速输血得以纠正时，则不应过分强调术前准备，而应在对病人抗休克治疗的同时立即手术，并注意急腹症休克病人的麻醉处理。,1、休克病人的治疗 主要是积极大量的扩容以及特殊药物的应用。 （）静脉通路 开放上肢大血管，必要时建立中心静脉通路，其中锁骨下静脉在低血容量时仍可保持充盈状态，易于穿刺成功，在腹部创伤的病人应避免在下肢建立静脉通路，这是因为创伤和手术本身可能损伤下腔静脉。,（2）扩容 大约估计失血量 计算预计失血量（EBL）的公式 EBL=预计血容量（EBV）失血量的百分比 EBV在成人约为70ml/kg （例如，EBL在一80kg的病人，失血量为25%，则 EBL=80700.25=850) 计算所需的扩容液体量，取决于所选泽的液体种类（见下）,（）输液的种类 等张晶体液 需3ml补充失血1ml，因为所需的3ml只1ml能维持于血管内。 胶体液 5%白蛋白：16小时后仍有50维持血管内；6%羟乙基淀粉注射液：24小时后仍有50%维持血管内。 血制品 、全血(WB)和浓缩红细胞(PRBC) 新鲜全血含有红细胞、血浆、血小板及保存液，而PRBC仅含有浓缩的红细胞。采用新鲜全血的优点是并发症少，而库存全血缺乏凝血因子， PRBC的主要优点是更为有效的利用血液成分，从而更有效的提高红细胞压积和携氧能力。, 、新鲜冻血浆（FFP) FFP含有血浆，包含所有凝血因子，但不含血小板除了治疗特异的凝血因子缺乏和疾患，FFP主要用于治疗大量输血后临床明显稀释性的凝血状态。 、浓缩血小板 在成人输注一个单位的浓缩可以生高血小板计数(5-10) 10/L。 、冷沉淀 含因子和纤维蛋白原等，大量输血期间冷沉淀 用于补充纤维蛋白原或DIC期间纤维蛋白原消耗过多，大量输血期间应测定血浆纤维蛋白原的水平。,（）药物治疗 休克病人可酌情选用血管活性药物如多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素及硝普钠等其他药物包括大剂量的皮质激素以及纳洛酮等。,（）围手术期的检测 除了临床常规监测的手段外，在此类病人应强调有创的监测措施，包括桡动脉压的测定，中心静脉压，有条件时可采用肺动脉漂浮导管监测。尿量的监测简便有效。同时应注意实验室指标包括血细胞压积、电解质、血气的监测。,2、急腹症休克病人麻醉处理 （1）、保持呼吸道通畅，充分给氧，保证有效的通气量。 （2）、尽量选用对机体循环系统抑制轻又能满足手术要求的麻醉。 （3）、酌情减少麻醉药的剂量，因为有大量出血合并精神症状、心动过速、呼吸急促、脉压减少和进行性收缩压降低时病人对镇静、镇痛和麻醉药的耐受差。,麻醉方法选择 对急腹症休克的病人没有任何单一的麻醉药或麻醉方法具有绝对的优点，而应根据病人的具体情况进行取舍，对于经过补液及纠正酸中毒，病情好转、血压回升的早期休克病人，在继续抗休克的前提下可慎重地采用连续硬膜外阻滞，因硬膜外阻滞对血流动力学影响较大，尤其在高龄和心血功能差的病人，用药应小量、分次而且应注意补充血容量，同时充分供氧。对病情危重和血流动力学紊乱严重的病例不宜选用硬膜外阻滞。对手术复杂、病情严重的病人最好选用全身麻醉，气管内插管对保证病人的呼吸道通畅及给氧行机械通气较为方便，也能为手术创造好的手术条件。,全麻用药选择 麻醉药物对循环和代谢有一定程度的影响，麻醉恢复期管理较为复杂。饱食者应进行清醒插管，如需全麻诱导插管，可选用小剂量的安定、或咪唑安定等 ，硫喷妥钠不宜用于重度休克病人，采用异丙酚诱导应酌情减量并注意扩容，该药也可用于麻醉维持。氯胺酮可用于麻醉诱导，氯胺酮能刺激交感神经系统及维持血管床容量，在轻度低血容量休克病人应用，能使血压保持相对稳定，但在重症休克病人，则主要表现为心肌抑制作用，易加剧循环障碍。儿茶酚胺耗竭的病人也可能造成血压下降。,麻醉要维持要尽量减少药量对休克病人的不利影响满足手术的需要。可选用短效静脉麻醉药如芬太尼、舒芬太尼等或低浓度的吸入麻醉药如七氟醚、易氟醚等。,对多数急腹症休克病人不宜选用氧化亚氮，这是因为：休克时，动脉和肺泡的氧分压梯度增大，动脉氧分压的维持有赖于吸入高氧浓度(Fio2)，而使用氧化亚氮可降低Fio2，影响氧的摄取；氧化亚氮麻醉可使体腔、肠腔气体充盈，不利于手术野显露并可能引起气体栓塞。肌松剂的选择应考虑病人的肝肾功能，可采用短效的肌松剂如美维松、万可松以及罗库溴铵等。当然麻醉药物和方法的选择应结合当地医院的具体条件选择自己最熟悉的