腹外疝课件_28

腹外疝 Hernia of abdominis wall,广东顺德第一人民医院,概 论,Hernia：体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位 病因：壁强度与内压失衡 A、腹壁强度降低：组织穿过腹壁、腹白线发育不全、肌肉萎缩（生物学上胶原、成纤维C、弹性T） B、腹内压 ：,概 论,病理解剖 A、疝囊 B、疝内容物 C、疝外被盖,临床类型,易复性疝 难复性疝：内容物不能或不完全回纳 滑动性疝:是难复性疝一种，指盲肠、 乙状结肠或膀胱为疝囊的一部分 嵌顿性疝：或逆行性嵌顿疝、Richter疝（肠管壁疝）、Littre疝（憩室） 绞窄性疝,腹股沟疝,腹股沟区： 斜疝：Indirect inguinal hernia 直疝：Direct inguinal hernia 股疝：Femoral hernia,腹股沟区解剖,从外到内： 皮肤、皮下组织和浅筋膜、腹外斜肌（筋膜： 腹股沟韧带、陷窝韧带、耻骨梳韧带Coopers lig、皮下环） 腹内斜肌和腹横肌（弓状缘、联合腱） 腹横筋膜（腱膜弓、髂耻束、内环、精索内筋膜） 腹膜外脂肪和腹膜壁层 经腹腔解剖：腹膜、腹壁下血管、髂耻束、耻骨梳韧带、凹间韧带、精索、死亡三角、疼痛三角 腹膜前解剖：,腹股沟区解剖,腹股沟管解剖：二环、一管、四壁 直疝三角（Hesselbachs triangle）,发病机制,先天性：鞘突、右侧迟 后天性： 解剖缺陷、腹膜鞘突未闭、自身嵌闭机制障碍以及组织胶原结构的改变 其他：年龄的增长、缺少运动、肥胖、多次妊娠、或长期卧床致使体重丢失、健康水平下降、及使用过低的和过长的切口或行腹部“美容手术”切口,临床表现和诊断,症状 体征 辅助检查,鉴别诊断,是不是疝，什么疝，有无合并其他病 睾丸鞘膜积液 交通性鞘膜积液 精索鞘膜积液 隐睾 急性肠梗阻,临床分型,目的：1、根据病变实际情况选用对应的手 术方法 2、助于随访效果 分型方法： 根据疝环缺损大小、疝环周围组织完整性、腹股沟管后壁坚实程度,腹股沟管后壁结构缺损,疝环周围组织: 是指腹横筋膜,腹横肌腱弓下缘和腹股沟韧带上缘的间隙即耻骨肌孔的上半侧内 特点：无腱膜及肌肉组织,临床分型,I型：疝环缺损最大直径不超过2.5cm、疝环周 围组织完整性好、腹股沟管后壁坚实 II型：疝环缺损最大直径超过2.5cm、疝环周 围组织完整性尚好、管后壁还坚实 III型：疝环缺损最大直径超过2.5 cm、疝环 周围组织不完整、腹股沟管后壁缺损 IV型：复发疝、滑疝,个体化治疗建议,I型：疝囊高位结扎和内环修补手术，也可用平片无张力疝修补手术(Lichtenstein手术) II型:疝环充填式无张力疝修补手术,平片无张力疝修补手术; 如缺乏人工修补材料可用 Bassini,McVay,Halsted 或Shouldice III型：疝环充填式无张力疝修补手术，平片无张力疝修补手术，巨大补片加强内脏囊手术(Stoppa 手术),或使用自身材料并注意减张 IV型：疝环充填式无张力疝修补手术，巨大补片加强内脏囊手术,我科疝治疗方案,嵌顿疝 手法复位 成功 不成功 择期手术 急诊手术 有感染可能 无感染 松解+疝囊高位结扎术 无压力修补术 （向家属交待后如同意也可行无张力修补术）,我科疝治疗方案,择期手术原则： 除科研需要分组外，原则上首先考 虑腹腔镜下疝无张力修补术 腹腔镜手术首选TEP，如有下腹部手 术史等不能完成TEP时才考虑TAPP 患者或家属强制要求或不能耐受全麻 或气腹首选传统无张力修补术 患者或家属强烈要求可行有张力修补 术但尽量少张,围手术期处理,术前检查：除常规术前检查外，40岁以上病人 要做大便潜血检查 手术前危险性评估：虽然手术是安全的，由于 高龄病人常合并有各种内科疾病， 应该对各种内科疾病做手术前危险 性估价，尤其对呼吸衰竭病人和血 功液动力学不稳定的病人要慎重估 价（如肺功能检查）,围手术期处理,对前列腺肥大的病人宜行B超检查残余尿 量，严重便秘和慢性咳嗽病人术前 后要给予妥善处理 尽早压迫术区，但时间不宜过和长 视病人具体情况手术后尽早下地，如腹 壁缺损巨大、双侧疝和内科情况不 稳定者宜推迟,围手术期处理,是否使用抗菌药物目前尚有争论，但是很多学者认为： 人工补片作为一种假体置入，宜使用预防 性抗菌药物 手术后的感染多为革兰阳性球菌，尤其是 金黄色葡萄球菌 对于高危感染人群：如慢性呼吸道感染， 糖尿病，化疗或放疗后和其他可导致 免疫能力低下的病情等使用抗菌药物,相关进展,无张力修补腹股沟疝的治疗进展 定义：是20世纪80年代发展起来的一种 新的加强腹股沟管后壁的方法,即 以移植生物合成材料来加强后壁, 包括后径路和前径路两种手术方 式,腹腔镜疝修补术(Laparoscopic henia repair,LHR),优点: 术后疼痛轻,无局部紧张感,一般次日可下床活动 创伤小,恢复快,一般周后即可恢复正常工作 两侧疝能作同时修补 最适复发疝,可以避免再次经原入路手术 对腹内疝能作出明确的诊断和合理手术治疗 缺点: 费用高,患者需要一定的经济基础 需在全麻和气腹下进行 复发率较高,腹腔镜疝修补术(Laparoscopic henia repair,LHR),内环口关闭术: 1982年Ger首次使用金属夹闭合内环口 假体填塞术:该法由Shults首先报道 腹腔内假体植入术: 补片植入（IPOM） 经腹腔镜全腹膜前假体植入修补术,腹腔镜疝修补术并发症(Laparoscopic henia repair,LHR),并发症发生率前5位依次是： 阴囊气肿、暂时性神经感觉异常、血清肿(seroma,组织中的一种肿瘤样的血清积液)、尿潴留和戳口疝 其发生率分别43 3%、17.9%、9.0%、7.5%和1 5%,腹腔镜和传统疝修补术大规模临床资料的随机对比研究,作者 分组 恢复正常活动(d) 复发率(%) 慢性疼痛 (%) Neumayer 开放组(n=994) 5 4.0 14.3 腹腔镜组(n=989) 4 10.1 9.8 Liem 开放组(n=507) 10 6 14 腹腔镜组(n=487) 6 3 2 MRC 开放组(n=460) 14 0 36.7 腹腔镜组(n=468)10 1.9 28.7 SMIL 开放组(n=524) 14 0.6 13.2 腹腔镜组(n=518) 10 1.2 10.4 由技术水平高的专业医生应用腹腔镜治疗所取得疗效显著而优越,前径路无张力疝修补术,人工材料充填修补法:1974年 Rives-Stoppa腹膜前铺网法: Lichtenstein无张力腹股沟疝修补法:1984年,修补材料研究进展,要求： 刺激纤维组织增生作用明显 网眼结构易被纤维组织生长穿过 能够早期嵌和于组织之中 植入后能保持较高的抗张强度 不阻碍抗感染（感染不亲和性）：空隙大于10m 价格相对低,修补材料研究进展,1884年木塞经阴囊皮肤塞入腹股沟管使其黏合起来治疗腹股沟疝 金、银、丝织物、钽纱、不锈钢到各种合成材料及人工织物 50年代末,有机高分子材料进行疝修补的技术开始应用于临床，并进行相应研究,修补材料研究进展,常见有机高分子材料 1、聚丙烯或聚酯：异物反应强 2、膨体聚四氟乙烯(expandedpolytetrafluoroethylene,e PTFE)： 异物反应轻、粘连少,修补材料研究进展,聚丙烯或聚酯：聚丙烯网 、网塞 Kugel补片:“微创”、“无张力”、“免缝合” -葡聚糖包被的聚丙烯网:明显减少手术 后疼痛和不适的发病率,提高生活质量 膨体聚四氟乙烯(expandedpolytetrafluoroethylene,e PTFE)： 异物反应轻、粘连少 聚羟基乙酸、聚乳酸羟基乙酸:可吸收,腹腔