临床医学]右美托咪定在ICU的临床应用.ppt

重症医学科,於江泉 江苏省苏北人民医院 扬州大学临床医学院,右美托咪定在ICU的临床应用,镇静镇痛必要性！,Hey! I Think he just moved! Add one more!,1自身疾病-病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛 2隐匿性疼痛-气管插管及其它各种插管，长时间卧床 3对未来的忧虑-对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心 4环境因素-病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声），睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世,镇静镇痛必要性！,影响睡眠的 ICU因素,记录生命体征 静脉切开术 噪声 诊断检测 护理干预 光线 给药,AM J RESPIR CRIT CARE MED 1999;159:11551162.,ICU患者回顾性调查,噪音 医护操作,(翻身、胸部物理治疗、吸痰、穿刺或置管、内窥镜检查、大换药等),没有哪个地方 比ICU更恐怖了！ 再也不想到ICU了！,过度镇静的危害,昏睡不醒 呼吸抑制、撤机困难 麻痹性肠梗阻 低血压 心动过缓 免疫抑制 深静脉血栓形成,杰克逊死于丙泊酚 ?!,如何安全有效地进行镇静治疗,无监测不镇静,理想的ICU镇静药物,起效决,镇静作用强 镇静程度易控制 对呼吸循环功能影响小 与其他药物无明显的相互干扰作用 消除方式不依赖于肝、肾 具有多种体内代谢途径消除半衰期短、不蓄积 价格低康 最小的不良反应、后遗效应小 兼有镇痛、抗谵妄的效应,目前尚无药物能符合以上所有要求！,Crit Care Med 2013; 41:263306,右美托咪定(dexmedetomidine),Orion Pharma（芬兰）公司和Abott（美国）公司合作研制开发 1999年12月27日首次在美国上市,与广泛分布于中枢与周围神经系统及其他器官组织2AR 结合 脑内2AR最密集的区域在脑干的蓝斑 蓝斑是大脑内负责调解觉醒与睡眠的关键部位 右美托咪啶作用于脑干蓝斑核内的2AR,而产生镇静-催眠，引发并维持自然非动眼睡眠,生理作用,Alpha-2 受体激动剂,可乐定 选择性 2:1 200:1 三室药代动力学模型 t1/2 10 min t1/2 8 hrs 口服，贴片和硬膜外 抗高血压 辅助镇痛,右美托咪定 选择性 2:1 1620:1 三室药代动力学模型 t1/2 6 min t1/2 2 hrs 静脉制剂 镇静镇痛,与拟 GABA 药物的差别,Dexmedetomidine 作用于脑干（蓝斑） 自然非动眼睡眠 唤醒系统功能依然存在 拟GABA药物 作用于下丘脑 非自然睡眠,自然睡眠的潜在优势,睡眠剥夺（sleep deprivation，SD） 各种原因引起的睡眠丢失状态，引起多种功能异常： 认知功能 情绪 学习记忆 免疫功能等 自然睡眠有助于复元与修整,保持觉醒系统活性镇静的优势,合作 对医护人员有回应 镇痛剂需要量 物理治疗 有助于评估系统功能 呼吸系统 神经系统 隔绝感减轻 维持镇静 同时能够被唤醒,Kress et al NEJM, 2000,Dexmedetomidine vs Midazolam,Prospective, double-blind, randomized trial 68 centers in 5 countries between March 2005 and August 2007 375 ICU patients with mechanical ventilation more than 24 hs Assessed using RASS (2 to 1) 0.8 g/kg/h for dexmedetomidine 0.06 mg/kg/h for midazolam open-label midazolam bolus doses of 0.01 to 0.05mg/kg at 10- to 15-minute,JAMA, 2009，301（ 5）,Dexmedetomidine vs Midazolam,JAMA, 2009，301（ 5）,Dexmedetomidine vs Midazolam/ Propofol,Design, Setting, and Patients randomized, doubleblind trials carried out from 2007 to 2010 The MIDEX trial compared midazolam with dexmedetomidine in ICUs of 44 centers in 9 European countries the PRODEX trial compared propofol with dexmedetomidine in 31 centers in 6 European countries and 2 centers in Russia,JAMA, 2012, 307( 11),Dexmedetomidine vs Midazolam/ Propofol,JAMA, 2012, 307( 11),Dexmedetomidine vs Midazolam/ Propofol,JAMA, 2012, 307( 11),Dexmedetomidine vs 其它镇静药物,Intensive Care Med (2010) 36:926939,Dexmedetomidine vs 其它镇静药物,Intensive Care Med (2010) 36:926939,Dexmedetomidine vs 其它镇静药物,Intensive Care Med (2010) 36:926939,右美托咪定对呼吸的影响,10名健康男性 (2027 yr) 持续静脉输注右美托咪定 使血浆浓度达0.5, 0.8, 1.2, 2.0, 3.2, 5.0, and 8.0ng/ml（正常血药浓度5-10倍）并维持40min,Anesthesiology, 2000 ，93（ 2）：382-94,右美托咪定扩张支气管,5只狗麻醉、气管插管机械通气 组胺吸入 高分辨率CT测量气道管腔面积 右美托咪定(0.5 ug/kg) 静脉或者吸入,Anesthesiology 2004;100（2）:359-63,右美托咪定扩张支气管,Anesthesiology 2004;100（2）:359-63,5只狗麻醉、气管插管机械通气 组胺吸入 高分辨率CT测量气道管腔面积 右美托咪定(0.5 ug/kg) 静脉或者吸入,右美托咪定扩张支气管,Takasaki等报道将右美托咪定用于重症哮喘且不耐受无创正压通气的患者 负荷剂量为3 ug/kg/h，10 min后以02-0.7ug/kg/h维持 Ramsay评分达到2-3 级, 镇静前后患者PaCO2无明显差异 且明显改善人机对抗和呼吸衰竭症状 经治疗后成功脱机,J Anesth (2009) 23:147150,右美托咪定对呼吸的影响,类似于自然睡眠对呼吸的影响 减少分钟通气量 保持对二氧化碳增高的通气反应 不增强阿片类药物的呼吸抑制 支气管扩张 呼吸中枢驱动力降低 上呼吸道梗阻,右美托咪定对循环的影响,出现两相反应 第一相：血压增高，心率减慢 机制：激动突触前 2B和突触后 1受体 第二相：典型的突触前 2受体激动,血压下降 心率减慢,肾上腺素能受体,a1,b1,平滑肌 （血管）,突触前,a2,b2,舒张,收缩,抑制NE释放,心脏,HR CO,平滑肌 （支气管）,2 肾上腺素能受体,调节神经递质的释放 激活后抑制去甲肾上腺素的释放 调节交感神经反应 “负反馈环” 神经介质去甲肾上腺素与2受体结合，抑制突触前交感介质的进一步外流,2 肾上腺素能受体分成三个亚型 2A ：镇静、催眠、镇痛和交感阻滞 2B ：血管收缩、抗寒战和利尿 2C ：学习和惊吓反应 各亚型均广泛分布于中枢神经系统 产生多种生物学效应,2 肾上腺素能受体,镇痛也很重要！,Dexmedetomidine 减少镇痛药物用量,JAMA, 2009，301（ 5）,Fig 1 Alfentanil requirements for patients receiving dexmedetomidine and propofol whilst mechanically ventilated in the ICU. Median, IQR and extremes are shown.,Venn R M , and Grounds R M Br. J. Anaesth. 2001;87:684-690,Dexmedetomidine 减少镇痛药物用量,20个成年患者术后随机分成右美托咪定组或丙泊酚组 同时使用Ramsay和 bispectral index (BIS)进行镇静效果评价,Dexmedetomidine 减减轻阿片药物戒断症状,The Annals of Pharmacotherapy ，2009 ， 43,Dexmedetomidine 可能兼有抗谵妄效应,JAMA, 2009，301（ 5）,Psychosomatics,2009,50:3,Dexmedetomidine 可能兼有抗谵妄效应,Psychosomatics,2009,50:3,Dexmedetomidine 可能兼有抗谵妄效应,We suggest that in adult ICU patients with delirium unrelated to alcohol or benzodiazepine with drawal, continuous IV infusions of dexmedetomidine rather than benzodiazepine infusions be administered for sedation in order to reduce the duration of delirium in these patients (+2B).,费用问题,Crit Care Med 2010 , 38(2),Crit Care Med 2013; 41:263306,用法说明,右美托咪定（艾贝宁）200 ug/支配制成50ml混合溶（4ug/ml） 假设患者体重 A kg，泵入速率 ml/h 右美托咪定用药量为0.4 ug/kg/h,4 ug,ml,X,ml,kg,X,1,=,10 h,0.4 u