临床医学]胺碘酮临床应用.ppt

胺碘酮临床应用,药学服务UC聊天室 反冲力,主要内容,胺碘酮药理基础 胺碘酮应用与指南 胺碘酮副作用与注意事项,心律失常病因,心脏疾病如冠心病、心肌病和心力衰竭 遗传性疾病 其它系统疾病的心脏表现 水、电解质紊乱 药物 理、化因素,抗心律失常药物评价,药物控制心律失常的有效性 安全性： 药物促心律失常作用、负性变时、负性变力、脏器毒性 远期预后影响,抗心律失常药物评价,盐 酸 胺 碘 酮,化学结构式,O C,C2H5 -O-CH2-CH2-N HCl C2H5,(CH2)3-CH3,I,I,Amiodarone,O,六十年代后期发现胺碘酮具有抗心绞痛作用 七十年代初才发现胺碘酮有明显抗心律失常作用 八十年代初美国用它治疗顽固性心律失常，因剂量大(负荷 剂量达37.8g,维持量达1.2g/d)，出现严重毒副作用 胺碘酮的临床应用进入低潮 1989和1991年心律失常抑制试验(CAST I和II)的结果表明， IC类抗心律失常药氟卡尼、英卡尼和莫雷西嗪治疗心梗后 室性心律失常作用值得怀疑 重新评价胺碘酮治疗心律失常的地位 目前临床进展：GESICA, BASIS, PILOT, CAMIAT, EMIAT, ATMA, CTAF 等临床结果充分肯定了胺碘酮的地位,胺碘酮发展简史,电生理特性,频率依赖性的纳通道阻滞作用 非竞争性的b肾上腺素能抑制作用 钾通道阻滞作用 钙通道阻滞作用 静脉用药第1小时：主要表现为，类抗心律失常药物的作用，类药物的作用出现较晚,抗心律失常作用 减慢窦性心律 延长心房肌、心室肌动作电位时程和有效不应期 延长旁路前向和逆向有效不应期 减慢心房、房室结和房室旁路的传导,药理作用(1),抗心肌缺血作用 降低外周阻力并且减慢心率，从而降低心肌耗氧量 直接作用于冠脉血管平滑肌，增加冠脉流量 口服负性肌力作用轻或无 降低主动脉压和外周阻力，从而维持心输出量,药理作用(2),药代动力学,特点：负荷期和半衰期长并且因人而异,药代动力学特点,极高的脂溶性，分布容积大（60L/kg） 易在肺、肝、肾、心、脂肪等沉积 口服生物利用度30-50，口服达峰时间2.5-5小时 静脉达峰时间15-30分钟,属三室模型 血药浓度和剂量呈线性相关 需要数月达到血浆稳态 血药浓度与临床疗效及毒性作用相关性不好 肝脏代谢，粪便、胆汁排泄，几乎不从肾脏排泄 清除半衰期变异大且长:口服 35-110天 胺碘酮主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活性，比胺碘酮的清除半衰期更长 1,不同剂型的作用,静脉制剂与口服制剂作用不完全相同 静脉应用早期主要表现为I, II, IV类抗心律失常药物的作用，III类药物的作用出现较晚 较长时间静脉用药会出现口服药的药理作用 胺碘酮口服起效及清除均慢，其口服需数天至数周起效,负荷量越大，起效越快 静脉起效时间数小时,胺碘酮生物利用度比较及其临床意义 中国医学科学院阜外医院临床药理研究室 陶萍、李君宜,中国循环杂志 1991；vol. 6, No 3: 238-239,产地 剂型 相对生物利用度(%) 可达龙 片剂 100.0 常州X厂 胶囊 55.6 北京X厂 片剂 77.0 上海X厂 片剂 83.4 天津X厂 胶囊 91.7,适应症,广谱高效抗心律失常药物 房性心律失常(房扑、房颤转律或转律后维持窦性心律) 结性心律失常 室性心律失常(治疗威胁生命的室性期前收缩及室速， 预防室速及室颤) 伴-P-的心律失常 可达龙可用于上述心律失常，尤其当合并器质性心脏病时,首选适应症,在下列适应征中首选可达龙： 威胁生命的室速或室颤(猝死存活者) 心肌梗塞后心律失常 心律失常伴心功能不全 房颤、房扑的转律和窦律的维持,胺碘酮在室性心律失常中的应用,胺碘酮治疗VT/VF的疗效,胺碘酮治疗VT/VF的中国胺碘酮治疗指南评述,可达龙已被证明可以改善院外心肺复苏患者的入院存活率！ 在室速或室颤造成心脏骤停时，经常规心肺复苏，应用肾上腺素和电复律 无效的患者，在持续进行心肺复苏的情况下应首选静脉可达龙，剂量是300mg 稀释后10min静脉注射完毕，然后再次电复律。并可于15min后重复注射150mg 转复后给与静脉维持2-3天或更长时间，一般不应超过一周。,胺碘酮在治疗快速室性心律失常的疗效,2001年北京阜外医院杨艳敏等对合并器质性心脏病的反复发作VT和/或VF的56例患者胺碘酮疗效观察：,胺碘酮在室性心律失常中的应用,胺碘酮在高危患者中的一级预防,胺碘酮在室性心律失常中的应用,中国胺碘酮指南评述： 对于已经有恶性室性心律失常，（无脉搏室速，室颤）病史者即使置入了ICD，30%-70%的患者仍需要同时口服可达龙。 有恶性室性心律失常病史的患者，口服可达龙不应过分强调小剂量。根据目前临床使用情况，多数患者可以用200mg-300mg/d维持而无发作。最大的维持剂量400mg/d应该是安全的。,胺碘酮在室性心律失常中的应用,中国胺碘酮指南评述： 发生于器质性心脏病患者的非持续性室速很可能是恶性室性心律失常的先兆。如果患者左心功能不全或电生理检查又发出有血流动力学障碍的持续性室速或室颤，药物应首选可达龙。 对此种潜在恶性心律失常的患者，起始负荷剂量剂量不必过大，可以采用目前常规用法：即200mg,每日三次，共5-7天；200mg,每日二次，共5-7天，以后200（100-300）mg,每日一次维持。,胺碘酮在室性心律失常中的应用,一级预防研究： 潜在恶性室性心律失常(心梗后) BASIS-评价抗心律失常治疗对心梗伴无症状的复杂性室性 心律失常患者死亡率的影响, 胺碘酮组显著降低 总死亡率61% ，降低心律失常事件发生率 66% CAMIT-心梗后伴随频发室早患者降低需复苏的室颤或心律 失常死亡的危险48.5%,对总死亡率无影响 EMIAT-对心梗并伴随左室射血分数降低的存活者降低心律 失常死亡的危险 35，对总死亡率无影响,胺碘酮在室性心律失常中的应用,有器质性心脏病的室性早搏： 基础心脏病的治疗是首要的任务 注意寻找有无造成早搏的诱因 心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋，肾素-血管紧张素系统的激活，电解质紊乱等使猝死的危险增加。 -受体阻滞剂和转换酶抑制剂都已证实有疗效，应作为基础治疗 一般不要使用I类抗心律失常药，如果早搏很多，或有多形复杂室早，可以使用III类药物,胺碘酮在室性心律失常中的应用,有器质性心脏病的非持续性室速： 发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是恶性室性心律失常的先兆 应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因 心腔内电生理检查是评价预后的方法之一 诱发持续室速： 安装ICD 无条件安装者按持续性室速进行药物治疗 未诱发持续室速： 治疗器质性心脏病 -阻滞剂有助于改善症状和预 室速发作频繁，症状明显者可以按持续室速用药,胺碘酮在室性心律失常中的应用,胺碘酮在二级预防中的作用,胺碘酮的二级预防,威胁生命VT/VF CASCAD胺碘酮对VF存活者降低心脏性死亡、VT/VF Scheinman等威胁生命VT患者应用剂量调整胺碘酮研究 Kowey等随机双盲比较胺碘酮和溴苄胺治疗VT/VF 由于上述临床试验结果，FDA批准胺碘酮用于对常规抗心律失常药无效的血流动力学不稳定的VT和VF的治疗,胺碘酮室性心律失常应用进展,二级预防: AVID,MAIDT,CIDS,CASH证实二级预防胺碘酮优于其他药物，但有效率不及ICD,持续室速/室颤：预防发作,可以排除急性心机梗死、电解质紊乱或药物等可逆性或一过性因素所致的持续性室速是ICD的明确适应证 无条件安置ICD的患者可给予胺碘酮治疗,按经验应用胺碘酮，优于其他电生理指导下应用抗心律失常药(Prog Cardiovasc Dis. 1996 May-Jun;38(6):419-28. 单用胺碘酮无效或疗效不满意者可以合用-阻滞剂 -阻滞剂能够减少猝死，改善心功能，改善缺血，减少心衰病人的总死亡率，提倡使用 心功能正常的患者也可选用索他洛尔或普罗帕酮,胺碘酮在急性心肌梗死中的应用,2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南 室颤和无脉搏的室速,2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南 持续室速,2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南 持续室速,中国2004胺碘酮治疗指南中对急性心肌梗死伴心律失常评述,急性心肌梗死时，由于缺血性心电不稳定可出现室早，室速，室颤或出现加速性室性自主心律；由于泵衰竭或过度交感兴奋可引起窦性心动过速，房性早搏，房颤，心房扑动或室上性心动过速。急性心肌梗死并发快速心律失常的治疗必须积极血运重建，改善泵功能及抑制过度交感激活的基础上进行。药物治疗以可达龙为首选,中国2004胺碘酮治疗指南中对急性心肌梗死伴心律失常评述,急性心肌梗死伴发快速室上性心律失常（房颤最多见） 房颤急性发作时如果血流动力学稳定可静脉推注可达龙，或复律后窦律不能稳定的维持亦可静脉推注胺碘酮。 仅在有心衰时可静脉用毛花甙c。,中国2004胺碘酮治疗指南中对急性心肌梗死伴心律失常评述,急性心肌梗死伴发室性快速心律失常: 可达龙可用于持续单形性室速，ACC/AHA在ST段抬高心肌梗死的治疗指南中指出，在血流动力学稳定的患者，静脉注射可达龙为首选。,中国2004胺碘酮治疗指南中对急性心肌梗死伴心律失常评述,对于心肌梗死后室性心律失常的治疗，有关可达龙在这类患者中的临床试验均证明，可达龙可显著减少心律失常死亡及心脏猝死，荟萃分析发现可降低总死亡相对危险。因此对于心肌梗死后心律失常的患者，在整体治疗和B受体阻断剂基础上，可采用低剂量可达龙口服治疗。对于伴复发性致命性室性心律失常患者，也可与ICD联合应用。,胺碘酮在心衰中的应用,胺碘酮在心衰中的应用,器质性心脏病、左心功能不全、左室肥大、室内传导障碍者发生室律失常，只能选用可达龙作为防治药物，因为可达龙无论静脉注射或口服基本不影响心功能状态，不影响心室内传导，基本无促心律失常作用。 可达龙用于慢性心衰合并心律失常或猝死的治疗及预防，安全性高于其他抗心律失常药物。,中国2004胺碘酮治疗指南中对心功能不全合并心律失常评述,心衰高危患者（NYHA心功能-级，左室射血分数0.35，室早10次/小时，年龄65岁并伴有室速史者）特别是室上性心律失常发作者，从可达龙治疗中能获益，恶性室性心律失常患者药物治疗应考虑可达龙治疗。 器质性心脏病，左心功能不全，左室肥大，室内传导障碍者发生室性心律失常只能选用可达龙作为防治药物。 (因为只有可达龙无论静脉注射或口服基本不影响心功能状态，不影响心室内传导，基本无促心律失常作用。）,胺碘酮在心衰中的应用,临床研究: GESICA研究- 胺碘酮使严重充血性心力衰竭患者2年内死亡危险 降低28% 胺碘酮降低心衰病人猝死的危险27% 胺碘酮降低心衰患者死亡和心衰住院的危险37%,胺碘酮在房颤中的应用,胺碘酮与房颤/房扑,胺碘酮的作用 直接转复为窦性 不能转复，但心室率降低 ，血液动力学及症状改善 降低电击心房除颤阈值(不同于I类) 有利于电击复律后窦律的维持,胺碘酮转复心房颤动,急性复律胺碘酮静注优于奎尼丁(口服) 急性转律，与IC类药物(氟卡尼、普罗帕酮)比较： 急性转复率相似 早期转复率(1h内)，IC类药物高于胺碘酮 24h的转复率胺碘酮 略优于IC类药物 转复48h内房颤 先给静脉负荷150300mg静注，20mg/kg 24h静滴 有效转复律可达5595 超过48h 房颤转复 华发令抗凝，INR 2.03.0 600mg/d一周，400mg/d一周，200mg/d 维持 不能转复者电复律,胺碘酮用于心房颤动转复后窦律的维持,我国关于胺碘酮对房颤转复后窦律维持的文献,1994年杨艳敏等 81例慢性房颤，用药后9例转复，余72例电转复。平均随访14.5月 。维持窦性心律半年71.6%，1年63.0% 2001年任自文等 68例非瓣膜病性房颤(阵发房颤56例,持续房颤12例)。随访平均3.8年。显效（阵发发作消失，持续转复）72.1%， 有效（阵发发作减少60%，持续转为阵发）14.7% 2001年刘坤申等 108例房颤复律后，胺碘酮维持窦律有效率1个月，半年，1年和2年分别为98.1%，88.3%，71.8%，56.3%。而奎尼丁为65.0%，20.0%，0%，0 %,胺碘酮控制房颤心室率,胺碘酮口服或静脉给药，虽可以降低室率，但长期应用可能有一定副作用（b类），但对危重患者控制室率（） 阻滞剂（） 钙拮抗剂（） 洋地黄：伴有心功能不全者选用,中国胺碘酮治疗指南中对胺碘酮治疗房颤评述：,可达龙使房颤转复窦律的效果和安全性已被众多试验证实，国内也应用较广泛：可达龙转复房颤，在12小时内占25%-89%，在重症心血管病合并房颤可达龙为首选适应症。 可达龙转复房颤的用量，目前国内外相近似，不主张用量过大，以免发生不必要的不良反应。,中国胺碘酮治疗指南中对房颤转复后维持窦律的评述：,在房颤房扑转复后维持窦律的效果上，只有可达龙在6-12个月时能保持窦律达50%-73%。（多数抗心律失常药物保持窦律不及50%）,胺碘酮与房颤/房扑,胺碘酮治疗房颤的进展 可达龙与受体阻滞剂合用，心脏死亡、心律失常及猝死死亡相对危险均较单用其一明显降低 可达龙与血管紧张素受体拮抗剂合用，可使维持窦性心律者明显增多 心脏手术前后用可达龙预防房颤发作,应用依贝沙坦维持持续型心房颤动 患者的窦性心律 Circulation. 2002;106:331-336,房颤持续7天以上的患者随机分为2组：I组接受胺碘酮合并依贝沙坦，II组只用胺碘酮 2个月窦性心律：I组84.79，II组63.16（p0.018） 多变量分析显示应用血管紧张素受体阻滞剂是复律后与维持窦性心律相关的唯一重要变量。用依贝沙坦治疗的患者的房颤复发的危险度是0.35 结论：用依贝沙坦加胺碘酮降可低患者2个月内房颤的复发率，延长第1次心律失常复发的时间。在胺碘酮治疗中加入依贝沙坦降低心律失常的复发,胺碘酮使用方法与剂量建议 胺碘酮抗心律失常治疗指南,胺碘酮在室速室颤抢救时的用法,室颤或无脉性室速的抢救 前提：经连续三次有效放电除颤并在加用肾上腺素后再次未能成功复律者 即刻用可达龙300mg静脉注射，以5%葡萄糖稀释，于10min注射完毕（切忌快速推注），然后再次除颤。 如仍无效可于10-15min后重复追加150mg，用法同前。 室颤转复后，可达龙可静脉滴注维持量。在初始6h内以1mg/min速度给药，随后18h内以0.5mg速度给药，在第一个24h内用药总量（包括静脉首次推注，追加用量及维持量）一般控制在2000mg以内。 第2各个24h及以后的维持量一般推荐720mg/24h，即0.5mg/min。维持的用法要根据病情性个体调整。,静注胺碘酮常用于以下情况,(1) 血液动力学稳定的宽QRS波心速，尤其MI后 (2) 无脉搏VT或室颤，抵抗电击者 (3) 急性AF 48h内复律，静脉负荷后口服，有利于转 复或维持窦律 (4) 急性AF，不能控制心室率者 (5) 心肺复苏中替代利多卡因,推荐150mg/10min静注，1mg/min 静滴 6h，随后18h 0.5mg/min静滴。 第一个24h内2000mg 心律失常复发 者，追加150mg/次， 24h内追加不超过68次,静注胺碘酮用法,负荷量2000mg/d者，低血压多见 通常静脉用药维持34天，不能口服者维持 36周 药液浓度2mg/ml(5%葡萄糖液)者宜选用大静脉，以免发生静脉炎(发生率3%),静注胺碘酮,从静脉过渡到口服,720mg/d 二周者 改口服200mg/d 720mg/d1周者 改口服400mg/d 二周后200mg/d 720mg/d1周者 改口服600mg/d 二周后200mg/d 长期口服者，有心律失常复发，也可静脉再负荷 (监测QT 不延长者提示心肌内积蓄量不足),应用胺碘酮心电图改变,RR间期延长 PR间期延长 QT间期延长 QRS波通常不增宽 可出现独特的分裂双峰T波,主要内容,心律失常基础 抗心律失常药物分类 胺碘酮药理基础 胺碘酮应用与指南 胺碘酮副作用与注意事项,窦性心动过缓和窦房阻滞 病窦综合症未安置起搏器者 高度传导障碍未安置起搏器者 甲状腺功能障碍 肝硬化或其它肝脏疾病 严重的肺部疾病（特别是广泛肺纤维化） 已知碘过敏 妊娠及哺乳期妇女 与可致尖端扭转型室速的药物合用,禁忌症,绝对禁忌证,(1) 甲亢 (2) 肝硬化或其他严重肝脏疾 (3) 弥漫性肺纤维化 (4) 以前应用过有严重不良反应,禁止与致尖端扭转型室速的药物合用 与华法令合用时，可增加后者的抗凝作用， 需监测INR，调整剂量 与洋地黄合用时，可增加后者的血中浓度， 必要时减半量服用 与苯妥英合用可提高苯妥英血药水平,药物间相互作用,不良反应肺毒性(1),(1) 最严重的毒性反应，300mg/d，年发生 率1% (2) 表现咳嗽、气短、肺间质纤维浸润，肺弥散功能 (3) 停药，可用皮质醇 (4) 多数病例可逆,不良反应甲状腺毒性(2),(1) 最常见，长期服药者10，甲减比甲亢多24倍，治疗第一年甲减6、甲亢0.9 200mg/片内含碘74.4mg (2) 甲减诊断 T4、rT3、T3、TSH 甲亢诊断 T3 、TSH ，沿海地区较内地少 (3) 甲亢停AM，甲减可不停AM，用甲状腺素替代 (4) 停AM2-3个月，甲状腺功能可恢复,+临床症状,不良反应肝毒性(3),(1) 转氨酶(AST)升高，年发生率0.6 (2) 很少有自觉症状，每6个月查一次肝功能 (3) AST高出正常3倍应停药，除非有危及生命的心律失常,不良反应神经毒性(4