健康评估课件]6一般健康史评估.ppt

聊城职业技术学院护理学院内科教研室,健康评估 Health Assessment,苏培茂聊城职业技术学院护理学院内科教研室,健康史评估技巧,1、从礼节性交谈开始； 2、问诊一般由主诉开始，逐步深入,进行有目的、有层次、有顺序的询问；,聊城职业技术学院护理学院内科教研室,您哪儿不舒服？ 您为什么来看病？,例如： 腹痛 发热 咳嗽,例如： 全身浮肿 皮肤黄染 颈部摸到肿块,聊城职业技术学院护理学院内科教研室,以腹痛为例： 腹痛多长时间？ 是什么性质的腹痛？ 腹痛位于哪个部位？ 是阵发性还是持续性腹痛？ 腹痛时还有没有其他地方不舒服？,聊城职业技术学院护理学院内科教研室,以咳嗽为例： 咳嗽多长时间？ 有无咳痰？ 是什么性质的痰？ 痰是什么颜色？ 咳嗽时有没有其他不适？,聊城职业技术学院护理学院内科教研室,3、避免暗示性提问和逼问；,暗示性提问是一种能为患者提供带倾向性的特定答案的提问方式。,聊城职业技术学院护理学院内科教研室,您大便发黑吗？ 您上腹痛时放射到右肩吗？ 您头痛时伴有恶心呕吐?,您大便是什么颜色的？ 您上腹痛时还有其他地方痛吗？ 您除了头痛还有无其他不适？,聊城职业技术学院护理学院内科教研室,4、避免重复提问；,5、避免使用有特定意义的医 学术语；,6、注意及时核实患者陈述中 不确切或有疑问的情况。,聊城职业技术学院护理学院内科教研室,一般资料 主观现时资料：主诉、现病史 既往健康资料：既往史、个人史、家族史、用药史,问诊的内容,聊城职业技术学院护理学院内科教研室,一、一般资料(general data),姓名、性别、年龄、出生地、民族、婚姻、文化程度、职业、医疗费用支付形式、住址、资料来源及可靠程度、会谈日期等,聊城职业技术学院护理学院内科教研室,二、主观现时资料,（一）主诉（chief complaints） 为感觉最主要或最明显的症状或体征,或本次就诊的主要原因 陈述主诉的要求 包含从健康问题发生到就诊的时间 简短扼要，高度概括 用病人自己的语言,聊城职业技术学院护理学院内科教研室,如：“多食、多饮、多尿1年。” （） “糖尿病史1年。” （） “慢性咳嗽、咳痰、气喘10年。”（） “慢性支气管炎病史10年。” （）,聊城职业技术学院护理学院内科教研室,咽痛、高热2天 活动后心悸气短2年，下肢水肿2周 多饮、多尿、多食伴消瘦1年 确诊急性白血病半年，入院行化疗 发现胆囊结石1年，入院行手术治疗,举例,聊城职业技术学院护理学院内科教研室,练习,最近3个月以来我一直感到口很干，水喝得很多，尿也多，胃口特别好，原来每餐吃一小碗，现在要一大碗，但人却越来越瘦，上班挤公交车的力气都没有了 多饮、多尿、多食伴乏力、消瘦3月,聊城职业技术学院护理学院内科教研室,主观现时资料,（二)现病史 现病史是指从疾病发生开始到入院为止过程中的健康资料，包括疾病的发生、发展、演变、诊疗和护理经过，是健康史中的主要内容 。 是病史的精华部分，最难写的部分，包括如下内容：,聊城职业技术学院护理学院内科教研室,1起病情况：包括病因和诱因、起病急缓、前驱症状。 2患病时间：起病到入院就诊的时间。 3主要症状其特点：部位、性质、程度、持续时间。 4病因和诱因：,聊城职业技术学院护理学院内科教研室,以腹痛为例： 中上腹痛多为胃、十二指肠或胰腺疾病； 右下腹痛为阑尾炎或附件疾病； 右上腹痛为胆囊炎； 全腹痛可能为急性腹膜炎等。,聊城职业技术学院护理学院内科教研室,5病情的发展和演变：持续性或间歇性发作，是进行性加重或逐渐好转，缓解或加重的因素。 6伴随症状。 7诊治经过：所采取的处理措施及其效果。 8病程中病人的一般情况：精神、饮食、大小便、睡眠、体重等。,聊城职业技术学院护理学院内科教研室,主诉 寒战、发热、右胸痛三天,现病史 患者四天前因淋雨受凉后全身不适，出现咽痛。次日晨出现畏寒、寒战，约半小时后觉发热、头痛，测体温39度，伴有咳嗽和右上胸痛，咳嗽及深呼吸时加重。自服去痛片后出汗，体温稍降，但未降至正常。昨日再次出现寒战、高热，体温最高达39.5，咳嗽、胸同痛加剧，并咳出少量铁锈色痰，今来我院就诊。病后食欲下降，尿量减少，色黄，大便干结，睡眠差。,聊城职业技术学院护理学院内科教研室,三、既往健康资料,（一）既往史（past history） 既往健康状况 预防接种史 手术、外伤史 过敏史食物、药物或其他物品过敏史 日常生活形态及自理能力：饮食与营养、排泄形态、自理能力及日常活动、休息及睡眠,聊城职业技术学院护理学院内科教研室,既往健康资料,(二)个人史： 1社会经历：出生地、居住地和时间。 2月经史 3婚姻史：未婚、己婚，配偶身体状况 4生育史 5习惯与嗜好,聊城职业技术学院护理学院内科教研室,月经史： 月经史：包括初潮年龄、月经周期和行经天数、经量、颜色、有无痛经、白带情况、末次月经时间或绝经年龄。记录格式如下：,聊城职业技术学院护理学院内科教研室,(三)家族史 (四) 用药史,既往健康资料,聊城职业技术学院护理学院内科教研室,聊城职业技术学院护理学院内科教研室,聊城职业技术学院护理学院内科教研室,聊城职业技术学院护理学院内科教研室