老年性肺气肿的辨治体会.doc

老年性肺气肿的辨治体会聂德发牡丹江市铁岭镇卫生院（黑龙江 牡丹江 157014）关键词：肺气肿 中医辨证 扶正化痰汤 肺气肿为东北地区常见病多发病之一。多继发于急慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、肺结核等疾病。属中医“咳嗽”、“上气”、“痰饮”、“肺萎”、“肺胀”、“喘证”、“哮证”、“虚劳”等范畴。以咳嗽、喘促、呼吸困难、反复感染等为主要临床表现。与气候有直接关系，多于冬季加重。常见于老年人群。直接影响人们的生存质量。历代医家对本类疾病论述甚多，历代医家对本类疾病论述甚多，但均需详细辨证。实际临床上多数患者很难准确辨别归属为某一单纯证型。 笔者多年临床体会，只要抓住该病的主要病因病机，即肺脾两虚进行辨证施治，可起到提纲絜领的作用。现将个人体会，奉与同道，以希有益于诸多病家，不当之处还望同道予以指正。 病因关键在于肺脾两虚 肺主气，司呼吸，主宣发肃降；脾主运化，为气血生化之源。然年老久病，劳倦过度，均可致肺脾两虚。脾虚则运化失司，气血化生无源，肺气虚则宣发肃降无权。笔者认为本病病因关键在于肺脾两虚。肺失宣肃,气机雍塞，可致脾失健运，水谷精微不能宣发肃降，滞而成痰成饮。病久缠绵，又致肺气损耗，脾运衰微，中气不足，肺气更亏；痰饮内聚，壅塞气机，使肺气愈加不利，因而作痰作喘。中气弱，卫阳虚，更易外感，而使病情反复发作加重。晚期常致大气衰微。痰饮壅滞，可使气血瘀阻，而见颜面口唇青紫，腹部胀满，下肢浮肿，小便不利。老年肾气本亏，肺脾两虚日久，则损及肾气，可出现肾不纳气的表现。治疗上以补益正气为主，兼以驱邪在本病中，邪的含义有二。一为外邪，一为湿痰。二者常以并存方式存在，而与正虚之象夹杂。故本病常常既有肺气壅塞，痰饮内聚之象，又见脾失健运，大气不足之证。本病以喘痰为主，肺脾同病，但以脾为病机之枢，故治宜补脾益肺为主。然而气机壅塞，不利峻补；湿热内聚，不宜甘腻，其化痰辛燥等品，又不宜于正虚之体。先贤曾有言：“二陈为治痰之妙剂，其于上下、左右无所不宜，然只能治实痰之标，不能治虚痰之本。虚痰之本在脾胃，治者详之。”临床中也确实如此，如以宣肺止咳、化痰理气治之，只能收一时之效，却难收长久之功。根据多年临床经验小收一得，自拟“扶正化痰汤”，治疗本病收到满意效果。 扶正化痰汤组成：黄芪30g炒白术25g茯苓25g山药40g芡实20g白果12g苏子15g莱菔子12g炙甘草15g 方解：黄芪、炒白术、茯苓为君药，补气健脾、利湿化痰；山药、芡实、白果为臣药，三药均入肺脾肾三经，取其化痰定喘、健脾利湿；苏子、莱菔子降气化痰；炙甘草补益中气、调和诸药。 加减法：咳痰不爽、胸脘憋闷、加瓜蒌皮；呼气困难，倍用黄芪；呼吸俱难加以生脉饮；腹满便溏，加重炒白术用量；便秘加生白术、麻子仁；脉细或涩、舌红少津加当归、麦冬、天冬；发热、胸痛、痰黄加金银花、黄芩、浙贝、鱼腥草；心悸、浮肿、畏寒加红参、附子、细辛；如湿痰较盛加薏苡仁、白蔻仁、杏仁、厚朴；如阴津大亏者加知母、麦冬、乌梅、沙参等、如肾不纳气，见张口抬肩、不得卧者，加沉香、蛤蚧、紫河车。 病案举例：患者，男，56岁，2007年3月7日来诊，患慢性支气管炎20余年，近两月咳嗽喘促、痰多、心悸、食少、倦怠头晕、胸胁胀满、动辄气短汗出、畏寒、面目虚浮而赤、喉中痰鸣、舌尖红苔白腻、脉沉细无力。辨证属气虚作喘、痰盛壅肺。曾多处延医，遍服小青龙汤、厚朴杏仁汤、定喘汤等方数剂，收效甚微。其本肺脾气虚，气不可再度耗散，急宜扶助正气，祛痰平喘。自拟扶正化痰汤治之。处方：黄芪30g炒白术25g茯苓25g山药40g芡实20g白果12g苏子15g莱菔子12g瓜蒌20g附子6g细辛5g（后下）蛤蚧粉5g（冲服）沉香粉0.2g（冲服）炙甘草15g。服用6剂后，咳喘减轻，痰量减少，食欲增加，心悸、气短、浮肿等症均见好转。效不更方，再以上方随症加减，连进30余剂，痰止喘平，能从事轻体力劳动，临床告愈。随访两年未复发。 结语：肺气肿属难治之证，多因感受风寒，延误治疗而反复发作。常常越发越虚，越虚越发。而形成恶性循环。所以，扶助正气，培元固本，提高抵抗力对治疗和预防本病有着重要的意义。要指导患者树立“治未病”思想，注意饮食起居，谨避风寒，预防感冒。平时加强体育锻炼，如练习“太极拳”、“吐纳功”都有很好的预防作用。对患有慢性气管炎、肺气肿的患者，应进行“冬病夏治”的方法。针对个体情况给予补脾益肺、培补正气治疗。可以有效地减少和预防本病的发生和发展。 电qq914598290*医学职业显规则与潜规则二者并存且此消彼长。职业规则是职业精神的核心。若要真正颠覆医学职业潜规则，让医学职业显规则回归医学职业生活，从而恢复或重构医学职业精神，就必须克服现存的医学职业显规则的致命性缺欠，进行自身优化，即强化自己的权威性、情境性与实用性。医学职业显规则与潜规则二者中谁也不可能独步天下。所以，我们的目标只能是颠覆潜规则流行的既有格局，使显规则得到彰显并处于主导地位，使规则关系及其运作呈现正常状态。社会主义市场经济是法治经济，社会主义和谐社会是法治社会。随着经济社会的不断发展，人们的权利意识、规则意识不断增强，“阳光操作”乃是大势所趋，“显规则”必将硬起来。 要解决潜规则问题，就必须扶正压邪、激浊扬清，让“显规则”发挥功能和作用，成为主导力量。建设及践行医学职业精神，就是要依据医学职业显规则与潜规则此消彼长的客观规律性，颠覆二者关系的非常态、反常态，恢复或重构其正常态。冰冻三尺，非一日之寒；拨乱反正，须非常之策。潜规则渗透于社会生活的许多领域和环节，其危害是十分严重的。潜规则不破除，正常的社会秩序就难以确立，良好的社会风气就无法形成。破除潜规则，须采取非常之策一方面，加大惩处力度，不断压缩乃至消除潜规则存在的空间；另一方面，加大建设力度，切实树立“显规则”的权威性和公信力。在这个问题上，商鞅“立木建信”的做法值得借鉴。春秋战国时期，潜规则颇为盛行，各诸侯王表面上互结盟约、宣扬仁义，实则背信弃义、分崩离析，结果搞得民怨沸腾。在这种情况下，秦国的商鞅为了推行新法、富国强兵，就采用了非常之策：在国都集市的南门竖起一根大木头，宣称有能把木头搬到北门的人就赏10金。百姓对这种有违常理的“便宜事”感到奇怪，不敢相信，只是观望，没人去搬。商鞅没有放弃，而是将赏金提高到50金。后来，终于有一个人这么做了，商鞅也真的兑现承诺，给了他50金。于是，商鞅变法得以顺利推行，秦国迅速强大起来，最终统一了中国。这个故事启示我们：在潜规则盛行的情况下，要想除弊振衰，就必须让“显规则”硬起来；要让“显规则”硬起来，就必须用非常之策。“显规则”深入人心、蔚然成风了，潜规则自然就无法猖獗，就会失去市场。学习收获* *通过学习“我国当代医学职业精神构建的新视域”， 对于医学职业精神的涵义有了深刻理解。从医者因为有了医学职业精神，才使自己彻底区别于其他社会角色，充分体现出特定的自我价值；医学职业精神因为有了医者，才使这种精神活起来，成为真实存在并且精彩纷呈的精神王国。医学职业精神就是从医者表现在医学行为中的职业思想和职业精神，是其在医学实践中创立和发展并为整个医学界乃至全社会、全人类所肯定和倡导的基本从业理念、价值取向、职业人格及其职业准则、职业风尚的总和。通过学习“中国医学职业精神的昨天与今天”、“当今中国医学职业精神的构建”，明白了我国当代医学职业精神的再建设是一个十分复杂的庞大工程。这个工程的关键的是核心工程的建设。而这个核心工程就是人文精神中的伦理精神重构。我们的工作实践与理论研究是紧紧抓住了医学职业精神的核心即伦理精神的，所涉及的内容也足以涵盖医学职业精神的所有方面，建设成果是有目共睹的。当然，建设中走过不小的弯路；目前面临的挑战也是巨大的；更为重要的是，我们对现代医学职业精神及其建设这一综合性重大课题缺乏确定目标、系统构建和推陈出新。机遇和挑战并存，让人充满期待。通过学习知道了“医学职业潜规则”的特征和危害，自己要在理性再造中积极践行 “医学职业显规则”， 在医学职业生态优化中不断提升职业素质，自觉融入良好医学职业生态的营造实践。医学职业潜规则对医学职业精神乃至医改危害极大,新医改要求颠覆医学职业潜规则，而颠覆医学职业潜规则只能在新医改实践中得以实现。*医学职业显规则如何才能正常发挥作用最佳答案 1、让医学职业显规则回归医学生活。医学职业生活需要显规则，医学职业显规则一度被边缘化，不可能无限延续下去，其败退只是医疗卫生改革推进中的一个小插曲，而不是它的最终夙命。医学职业生活呼唤显规则的回归。医学职业显规则回归职业生活的过程，就是颠覆医学职业潜规则、重构医学职业精神的过程。由于回归不是简单的复原，因此，顺利的回归需要披荆斩棘辟出回归路径。首先，必须消除医学职业显规则回归的主要障碍。这些障碍来自两个方面：一是来自医学职业之外，例如政府对医疗卫生事业定性的失误（淡化公共福利性）、改革政策导向的失误（市场化取向：给医疗保健机构断奶、以药养医等），以及由此形成的医疗保健机构与医药企业、腐败官员与无良学者所构成的不正当利益链条。正是这些因素构成了医学职业显规则败退的大气候。二是来自医学职业内部，例如医务人员价值观念的混乱、医院管理规定的错位、医疗卫生行政部门的不作为等。正是这些因素构成了医学职业显规则败退的小气候。其次，必须开辟出医学职业显规则回归的可靠路径。这一路径是首先优化医学职业生态，同时在优化医学生态的过程中优化医学职业显规则。胡卫民、张曙等现象一再证明：医学职业显规则回归之路的开通，必须从宏观层面着手，而以微观层面进行攻坚，开路者必须由政府官员、医院院长和医务人员全员组成并且构成合理分工的梯队。如此，医学职业显规则才能够终止败退的历史继续发挥作用。2、医学职业显规则亟需自身优化。医学职业显规则要回归职业生活，就必须克服自身缺陷，进行自我优化。目前，这种优化亟需强化的是其权威性、情境性和实用性。权威性是规则的生命线。没有权威性的规则形同虚设。在医学职业生活中，潜规则风行之时也就是显规则权威缺失之时。因此，重建医学职业显规则的权威是其回归医学职业生活的首要课题。医学职业显规则的权威取决两个方面：一是自身具有权威性，也就是说，医学职业显规则是医学职业生活中各行为主体合理求利的最优规则，是科学的，是至善的；二是它实际上充分发挥权威作用，也就是说，医学职业显规则在医疗卫生政策及医院管理规章的制订和实施中，在对医务人员行为的价值评价中，都是起主导作用并且是真正管用的。因此，医学职业显规则的自身权威性优化就必须双管齐下：一是规则内容的优化，优化到能够自如地回应和运用于现实的医学职业生活；二是规则功能权威性的优化，优化到能够充分地体现和涵盖医学职业生活的各个层面。情境性是规则之指导性的要求和体现。在传统的医学职业生活中，因其利益关系相对简单，只要有一些比较原则性、抽象性的行为准则，就可以起到指导作用。譬如，我国古代黄帝内经中的“征四失论”、“疏五过论”以及古希腊希波克拉底誓言所提出的医学职业显规则，就是一些十分简单的条款，但也一直有效地使用了两千多年。在现代的医学职业生活中，因其利益关系空前社会化、复杂化，太过抽象、原则的规则就很难再起到具体指导的作用。因而，出现了医学职业显规则具体化的趋势，出现了情境伦理学。例如，20世纪60年代以后，欧美国家及国际组织在制定知情同意规则时，就分别依据实行知情同意可能遇到的各种典型情境提出了一般知情同意与特殊知情同意、个人知情同意与社区知情同意、本人知情同意与代理知情同意、必须知情同意与免除知情同意等具体行为指导。反观我国，医学职业显规则日趋简化，由于不能具体回答新出现的一些矛盾，当面对潜规则挑战时，就只能说一些大而无当的空话，或者出现失语。所以，医学职业显规则必须走情境化的道路。所谓情境化，就是从现实问题出发，依据医学职业原则、具体情境给出应用指导。行为指导是现代医学职业显规则的重要属性，而情境化是必由之路；医学职业显规则的情境化依赖于经验积沉与理性创造。实用性是规则的活力所在。缺乏实用性，医学职业显规则的权威性与指导作用都无从谈起。医学职业显规则的实用性，是指医学职业生活中的行为主体，主要是广大医务人员经过努力能够普遍践行，不仅能够说得清楚，而且能够做得到；其规则具有很强的可操作性，运用规则可以解决实实在在的现实问题。医学职业显规则的实用性取决于自身理想性与现实性、终极标准与底线标准的统一，即规定的适当趋前性。因此，医学职业显规则不能只简单地画一条线，以至善的高标设计善行，而应该给出一个较大的空间，从善到至善，有层次地设计善行，使大多数人经过努力都可以走向自己的理想归宿。总之，医学职业显规则的实用性取决于自身的合理性，也就是说，它是应然的，但这种应然必须是普遍可行的。另外，医学职业显规则自身优化还涉及一个非常重要的问题，即必须对医务人员的正当利益诉求给以足够的关注和体现，改变以往绝对的纯粹的利他主义的倾向，依据公正理念为医务人员正当求利留置一个足够的合理空间，以使正当利益追求能够通过正当途径取得，至少要防止像胡卫民那样的医学职业显规则的模范践行者不但得不到充分肯定反而吃尽苦头的悲剧重演。这个空间，医学职业显规则必须去占领了。再造医学职业显规则的主人是医务人员。医务人员积极践行医学职业显规则，绝不是被动地就范于别人为自己制定好的几个职业规则条款，而恰恰是在自己主动地参与医学职业显规则的理性重建与完善的过程中实现的分享给你的朋友吧： i贴吧 新浪微博 腾讯微博 QQ空间 人人网 豆瓣 MSN 对我有帮助5回答时间：2011-4-14 21:53 | 我来评论 *医学职业显规则是指，深刻反映和精辟概括医学职业生活本质，高度浓缩和集中体现医学职业精神，为社会所倡导和推行，而业医者应当普遍践行的医学职业准则。医学职业显规则是医学职业精神的核心机制。其构成部分有二：一是职业科学规则，二是职业人文规则。二者是相互依托、相互渗透的。就其本质和重要性而言，医学职业伦理显规则又是医学职业人文规则的核心机制。 医学职业显规则是指，深刻反映和精辟概括医学职业生活本质，高度浓缩和集中体现医学职业精神，为社会所倡导和推行，而业医者应当普遍践行的医学职业准则。 *什么是医学职业潜规则最佳答案 利益永远是规则的根。从本质上说，医学职业潜规则根源于医务人员不正当利益在职业中的诉求，有时也可能是正当利益诉求难于通过显规则实现，转而诉诸不正当手段去谋取所造就的。医学职业潜规则是不正当医学职业利益的反映。医学职业利益追求本身或其实现手段的不正当、伦理恶是医学职业潜规则的实质。医学职业潜规则的实质主要表现为两种形式：一是职业利益追求目的不正当，至少在伦理上是不善的；二是职业利益实现手段的不正当，至少在伦理上是不善的。在学习中医古籍时，常常被古代先贤的敬业精神、医德风范所深深感动。古人尚能如此，吾辈有何不能？在当前全国关注的医疗卫生事业改革正在推向深入，在医务行业倡导践行医务行业显规则的今天，让我们重新学习古代先贤的大医风范，让我们的心灵再一次得到净化，让我们的境界得到提升。我们这里医务人员少，接待的患者大多是农民。在这里拿回扣、收红包现象很少，但也是存在着，这就影响着其他医生的情绪。影响着医患关系的正常发展。所以批判潜规则，践行显规则也是很有必要的。近两年来，新医改的春风已惠及到乡镇卫生院。农民住院可以报销70%。农民患病后能够得到及时医治，医院收入也随之增加。国家各级政府对乡镇卫生院增加财政投入。医务人员的收入也从过去只开40%工资逐步增加到100%。极大地提高了医务人员的工作热情。他们不再为生活开销犯难，可以把全部精力投入到工作中。这样医患关系明显改善， 总之，“仁爱救人”作为我国传统医德的基本原则，几千年来对指导祖国医学不断丰富发展，对医学人道主义的形成，对发展古代精神文明，都发挥了不可磨灭的积极作用。所以，我们今天继承和发扬祖国优良医德传统，首先就要继承和发扬“仁爱救人”这一行医基本准则。 2、发扬精诚合一的大医风范 （1）精勤不倦，博及医源 祖国医学认为，学医必须精通医理，具有渊博的知识，并把精通博学视为医家实现治病救人之目的基本条件。古典医籍对医学者提出了“上知天文，下知地理，中知人事”的要求。这说明，我国古代强调学医者应该有广博的知识。张仲景说：“自非才高识妙，岂能探其理致哉。”他指出医学道理很深奥，疾病的发展千变万化，若不多闻博识，勤学苦练，又怎么能很好的掌握它呢？孙思邈更进一步的提出了学医必须“精勤不倦，博及医源”的要求。他自己的一生就是“白首之年，未曾试释卷”。在处理精与博的关系上，古代医家也有精彩论述。他们认为：“非精不能明其理，非博不能制其约。”事实上，许多著名医家常常是内、外、妇、儿、五官、针灸等各科兼通，同时又各有所精。 （2）一心赴救，竭尽全力 传统医德规范要求医生对请求往诊和需要抢救的病人，应该做到不顾个人辛苦安危，有所召必往之，竭尽全力给予救治。名医赵梦弼在行医中坚持有求必应，即“赴人之急，百里外，中夜叩门，无不应者”。孙思邈提出：“凡大医治病，不得瞻前顾后，自虑吉凶，护惜生命，见彼苦恼，若己有之，深心凄怆，勿避险山戲，昼夜寒暑饥渴疲劳，一心赴救”朱丹溪是当时声望很高的医学家，除始终坚持出诊看病外，有时往诊百十里路，也不畏劳苦。当他的随从不愿出行时，他耐心的说服：“病者度刻如岁，而欲自逸也？”傅青主蔑视高官厚禄，却兢兢业业为穷苦百姓治病，为救治病人不惜“疾驰水中五昼夜”。 （3）普同一等，皆如至亲 普同一等，皆如至亲这一传统医德规范，为历代医家所推崇。古代