康复治疗 康复医学.ppt

中国医大一院苑秀华,康复治疗,物理疗法(运动疗法、 物理因子治疗） 作业疗法 言语矫治 心理治疗 康复医学工程,运动疗法 （P T. physical therapy）,一、概念 根据疾病的特点和患者的功能状况，借助治疗器械和/或治疗者的手法操作以及患者自身参与，通过主动和/或被动运动的方式来改善人体局部或整体的功能，提高身体素质，满足日常生活需要的一种治疗方法。,运动疗法基础,1、运动平面与运动轴 矢状面、额状面、水平面 矢状轴、额状轴、垂直轴,2、解剖位与中立位 3、关节运动方向 屈和伸 内收和外展 旋转 翻转 4、生理运动和附属运动 5、关节的稳定性与灵活性,生理学基础 肌肉的理化特性：兴奋性、伸展性 和弹性 肌肉的收缩形式：等长收缩 等张收缩 肌肉的协同作用：原动肌、拮抗肌、 固定肌、中和肌。,运动疗法的治疗作用,一、维持和改善运动器官的功能 二、增强心肺功能 三、促进代偿功能的形成和发展 四、提高神经系统的调节能力 五、增强内分泌系统的代谢能力,运动疗法： 1、关节活动技术 2、肌力训练 3、耐力训练 4、神经生理学疗法,二、增进关节活动范围的练习 （range of motion，ROM练习）,ROM按该关节所有的解剖活动轴的运动范围进行活动，应尽可能地作大范围活动,常用方法： 主动运动 主动助力运动 被动运动,主动运动,主动助力运动,悬吊练习,滑轮练习,被动运动 1.关节可动范围运动预防 关节挛缩，维持正常关 节活动范围，每天应作 12次，每次每个关节 至少作3次，全范围运动。,2、持续性被动活动 （continuous passive motion,CPM),3、关节松动术 当肢体关节已发生功能障碍时应用 的方法。 基本手法：摆动、滚动、滑动、旋 转、分离、牵拉。,滑动,旋转,摆动,分离,每种手法分级： 1级、起始端小范围； 2级、大范围但不接触起 始端和终末端； 3级、大范围接触终末端； 4级、终末端小范围。,I、II级用于治疗因疼痛引起的关节活 动受限； III级用于治疗关节疼痛并伴有僵硬； IV级用于治疗关节因周围组织粘连、 挛缩而引起的关节活动受限。,软组织牵拉技术,手法牵拉,分离牵引,长轴牵引,分离牵引,机械装置被动牵引 主动抑制 自我牵拉,腕屈伸牵引架,分指圆锥 伸指牵引架,注意事项： 1）首先判定是肌肉问题还是关节问题。 2）根据不同部位。（肘关节注意） 3）不赞成暴力，易造成身体损伤。,二、 肌力训练,（一）目的： 1) 防止肌肉萎缩。 2) 促进神经系统损伤后的肌力恢复。 3) 通过选择性增强肌力，调整肌力平衡； 矫治脊柱侧弯等畸形； 防治颈椎病及各种下腰痛； 防治内脏下垂，改善呼吸及消化功能。,（二）方法： 1、被动肌力训练（肌力02级） 按摩 摩法、揉法、滚法、按法、 振法。 治疗作用： 1) 改善肌肉状态，防止肌肉萎缩。 2) 增强体质及抗病能力,松解粘连及 挛缩的组织。,注意事项： 1)按摩时需全身放松，体位舒适，衣着不 能过紧。 2)引伸法适度，避免关节脱位。 3)促进血液循环。（外内，远近） 促进中枢损伤恢复。（远近）,2、主动助力运动（肌力12级） 指在外力辅助下，通过患者主 动收缩肌肉，来完成的运动或 动作，徒手助力。 3、主动运动（肌力3级） 整个动作通过病人主动收缩肌 肉来完成。太级拳、体操、腰 背肌训练,4、 抗阻训练 （肌力4级） 1）等张抗阻训练 肌肉在抵抗阻力收缩时，长度 缩短（向心性）或被拉长（离 心性）关节发生运动。,a. 徒手抗阻力训练： 治疗者施加阻力的方向与运动肢体成直角，施加阻力的大小、部位与时间应根据肌力大小、运动部位而变化。,b. 渐近抗阻训练： 具体方法： 首先测量某一 锻炼肌群所能完成 重复10次的最大负载量（只能完成 10次，作第11次时已无力完成）。（10repetition maximum,10RM）。,取该量为锻炼基数，分三级进行： 1级取10RM的1/2量，重复10次； 2级取10RM的3/4量，重复10次； 3级取10RM的全量，重复10次。 每级间休息一分钟，每日一次。 第二周新测10RM量，再按上述方 法进行，直至完全恢复。,2）等长抗阻训练 肌肉收缩时，没有可见的肌肉缩短 或关节运动，但肌肉能产生相当大 的张力，由此能增加力量。 每次抗阻力维持510秒为宜，每 次负载增加0.5Kg直至最大，每次 只重复一遍。,3）等速练习训练 等速练习用专门的等速练习器进行， 运动时肢体带动仪器的杠杆围绕着 与关节运动轴心相一致的机械轴心 运动。,（三）肌力训练的原则和注意事项： 1.首先对肌力进行评定，判定肌力 级别。 2.据肌力级别和病人状态，判定肌 力训练计划。 3.局部有急性炎症、急性疼痛、近 期骨折不能做肌力训练。,4.心梗病人不做肌力训练，可做耐力 训练。 5.高血压、心脏病时注意不能屏气做 训练。 6.超负荷时，不应有下神经元病变及 骨质疏松。 关节损伤病人不做抗阻训练。,三、耐力训练,耐力（endurance）: 是人体基本素质之一, 是指持续进行工作的能力,是衡量健康的一项指标。这取决于呼吸器官摄取氧,心血管输送氧和肌肉利用氧的能力。,在运动医学中耐力分为四种： 1）一般耐力，有氧耐力。 2）力量耐力。 3）速度耐力。 4） 专门耐力。（例：球类运动的耐力）,1. 肌耐力练习 肌力：肌肉所负荷的重量。 肌耐力：肌力所维持的时间。 增加的方法不同： 发展肌力：在短时间内对较重负荷 重复次数并不需要多。 发展肌耐力：需在较轻负荷下在较 长时间内多次重复才 能有效。 在训练中两者常结合一块训练。,1）等张收缩练习：取10RM 60%，10RM 80%每组练习25次，重复3组，每组 间隔1分钟，每天一次。 2）等长收缩练习：取20%30%的最大等 长收缩阻力，作逐渐延长时间的等长 收缩练习，直至出现肌肉疲劳为止， 每天1次。 3）等速收缩练习：将肌张调节至较低水 平（即较低负荷），然后作快速重复 运动，增强肌耐力较明显。,2. 全身耐力练习 全身耐力练习即有氧运动或有氧训 练。提示心肺代谢功能，等于运动 强度为最大耗氧量的4070%。 训练方法：步行、健身跑、游泳、 骑自行车、划船、滑雪、跳绳、登 山、各种游戏运动等。,四、 神经生理学疗法,（一）、神经发育促进技术： neurodevelopment treatment,NDT简称 促进技术）对脑损伤和周围神经损伤后 运动控制障碍治疗的康复训练方法。 典型代表为Rood方法、Bobath方法、 Brunnstrom方法、 PNF方法。（本体 感觉神经肌肉促通法） (Kabat-koott- Ross技术),1. Rood方法（多种感觉刺激技术） 用于运动控制能力差的任何患者。 1） 机械性刺激 电动毛刷，每次35秒，同一部位 可重复刺激35次。拍打，产生类 似牵张反射。 2）温度刺激 冰块，提高兴奋性。温水，缓解肌张力。 3） 对关节面刺激。 4） 有节律运动。,2. Bobath方法 按神经发育顺序进行，从躯干肌到 肢体近端到远端最后到精细运动。 1）软瘫期 利用躯干肌的活动（椎体束有15%的 纤维不交叉支配同侧的躯干肌）进 行骨盆带和肩胛带的活动，目的是 恢复床上活动能力和平衡能力。,2） 痉挛期 通过反射性抑制模式抑制过高的肌张力和增加随意活动的能力。 上肢保持反射性抑制模式的体位。抑制关键点：肩关节、髋关节、拇指、足趾等。 下肢能过“桥式”运动达到主动的抗痉挛模式，反对做直腿抬高加重伸肌痉挛。,3. Brunnstrom方法 主要用于偏瘫患者 1） 利用联合反应 2） 利用紧张性反射 a.紧张性迷路反射 b.紧张性颈反射,4. PNF方法 神经肌肉再训练方法，用于肌无力，中枢性骨关节疾病，软组织损伤的治疗。刺激本体感受器为主，同时配合其他感觉刺激。 常用方法：施加阻力，刺激本体感受器和牵引反射，复合运动模式，如对角线运动。利用拮抗肌之间的交互抑制和相继诱导配合外感受器刺激，如听觉、视觉、触觉。,2、运动再学习疗法 (motor relearning program,MRP),把中枢神经系统损伤后运动功能的恢复训练视为再学习和再训练的过程 理论基础：脑损伤后的可塑性和功能重组,MRP包括七部分 1）上肢功能2）口面部功能3）仰卧 到床边坐起4）坐位平衡5）站起 与坐下6）站立平衡7）步行 每一部分4个步骤：了解缺失部分； 针对缺失部分练习；把掌握的运动 成分与正常运动结合起来；在真实 的环境中练习已经掌握的运动功能。,运动处方,根据评定结果、病人的年龄、性别、平时对运动的爱好及对运动治疗的耐受能力，为患者选择一定的运动治疗项目，运动治疗量并注明在运动疗法中的注意事项，称之为运动处方。,1）运动治疗项目： 耐力性项目： 力量性项目： 放松性项目： 矫正性项目： 2）运动治疗量 A、强度（核心部分）： 吸氧量 、心率、代谢当量（METS）,a.最大吸氧量表示强度（西方常用）。取最大吸氧量，然后取其50%70%的量作为运动处方的强度范围。70%VO2max持续运动中乳酸不增高，血液中肾上腺素和去甲肾上腺素保持在较低水平。70%VO2max为大强度运动，对患者、有疾病者或老年人危险。50%VO2max常较难起到训练效果。,b.用几个代谢当量值（METS）作为运 动强度的指标，康复医学中常用。 可用于指导日常生活和家务劳动。 VO2max3.5=METS值。取60% 70%METS值作为允许强度。,c. 用心率规定运动强度。 国际通用的方法，运动中允许达到 的心率作为靶心率。 Jungman法：靶心率180（170） 年龄（岁）。 Karvonen法：靶心率（年龄预 计最高心率 安静心率） （60%80%）安静心率,心电运动试验法： 停止运动时的最高心率， 取其70%85%的值为靶 心率。,B、治疗频度 小运动量每日一次 大运动量可隔日一次 间隔三天治疗蓄积作用消失 C、治疗时间 准备、训练、结束 训练部分2030分钟 达到靶心率不少于1015min,3. 注意事项 1）掌握好适应症 2）循序渐进 3）个别对待 4）及时调整,运动终止的标准： （1）出现心绞痛、紫绀、气促、步态不稳。 面色苍白、冷汗、眩晕。 （2）心电图出现异常。ST段24mm or 出 现心律失常。 （3) 测血压。收缩压下降10mmHg （1.3KPa）或舒张压上升至130mmHg （17KPa） （4）心率超过安全心率170年龄次分,步行 常用步行方法 用23分走100米，休息5分钟。 或(慢100步分、中100120步 分、快120160步分 。）,1） 步行能量代谢率的计算 公式： a、耗氧量（ml/kgmin-1）=速度 （m/min）0.1+3.5 b、代谢当量值（METS）耗氧量 （ml/kg体重min-1）/3.5 某患者病情只允许活动4METS求某步行速度： 43.5=14(ml/kgmin-1) 14=0.1+3.5 x100m/min,健身跑（jogging） 1） 健身跑中的心率测定法。 运动停止后即刻0s的心率数。,2）常用方法：间歇跑、短程健身跑。 开始进行间歇跑是慢跑和行走相交 替的一种过渡练习，是老年、体弱 者健身锻炼的一种形式。从跑30秒 到走3060秒逐渐增加跑步时间， 以提示心脏负荷，这样反复进行 1030次，总时间1030分。短程 健身跑：从1000m开始，以后每2周 增1000m3000-5000m，速度68min 跑1000米，以后按靶心率的要求即可。,作业疗法 （occupational therapy, OT）,定义 作业疗法是为复原患 者功能，有目的、有 针对性地从日常生活 活动、职业劳动、认 知活动中选择一些作 业，对患者进行训练， 以缓解症状和改善功 能的一种治疗方法。,日常生活,娱乐活动,职业劳动,发展简史,本世纪初：作业疗法才成为一 门专业，早期用于精神病人 综合治疗。 1919年：美国波士顿费城等地 创办了世界第一批作业疗法 学院、培养专业人材。,1954年：第二次世界大战后，康 复医学兴起，作业疗法重点才 转到残疾康复。世界作业治疗 师联合会正式成立，此后欧 美、澳大利亚、日本广泛推广。 近年来作为一门疗法，有令人 瞩目的发展。,一、作业疗法的有关评定,（一）对患者本人的评估 I（重要性） P（现状）= 100(需要治疗) I（重要性） S（满意度）= 100(需要治疗) 总现状分 =（重要性总分现状总分）/问题数 总满意度=（重要性总分满意度总分）/问题数 (二)作业能力评定 (三)环境评定,二、治疗作用,（一）改善躯体功能 （二）改善心理状态 （三）提高日常生活活动能力和生活 自理程度 （四）提高职业技能，达到自力、自立。 （五）生活环境的改造有利于恢复正 常生活和工作。,三、作业治疗中的功能训练,1. 运动功能的作业治疗 1）加大关节活动范围的作业训练 2）增加肌力的作业训练 3）改善协调平衡的作业训练 4）增加体力耐力的作业训练,四、作业疗法中的技能训练,1、日常生活活动训练 2、职业技能训练和指导 3、休闲活动的训练和指导 4、使用康复辅助用具的训练和指导 5、改造生活、工作环境的指导 6、就业咨询与就业前的训练,作业疗法处方和临床应用,治疗目标与项目 治疗剂量 治疗时间和频度 注意事项 适应症 禁忌症,语言治疗,脑是语言的重要基础。大脑损伤将会影响语言行为。优势半球受损则会引起不同程度的偏瘫和语言功能障碍。 主要表现：失语症和构音障碍。,正常语言的处理过程,听-音声符号-解读意义-想起符号说 失听 构音障碍 读-文字解读语意-忆起语词-写 失认 失语症 书写运动 障碍,正常语言的运动控制,由三个亚系统的协调活动实现的 肺 喉（声带）口腔（唇、颌、舌、软腭） 动力系统 振动系统 共鸣系统,一、 失语症,（一） 概念：由于脑的损伤而引起已存在的语言能力的丧失或受损。表现为语言的表达和理解能力的障碍，病人能听见声音但不能辨别和理解,（二） 分类及特征： 1. 外侧裂周失语综合征 包括Broca 失语Wernicke失语和传导性失语。 2.分水岭区失语综合征 包括经皮质 运动性失语，经皮质感觉性失语和 经皮质混合性失语。 3. 完全性失语。 4. 命名性失语。 5.皮质下失语综合征 包括丘脑失语 和底节性失语。,表1：外侧裂周失语综合征主要（临床）特征,表2：分水岭失语综合征的特征,（三）失语症的治疗 1、失语症语言训练目标 根据病人失语类型大致推测和判断其最终可能达到的交流水平 一般轻度的失语 命名性失语、传导性失语和部分的Broca失语和经皮质运动性失语大都能恢复工作，其治疗目标是改善语言和心理障碍，适应职业需要。,中度的失语 Broca、Wernicke失语和经皮质 感觉和运动性失语一般都可以恢复 到日常生活生理。其治疗目标是发 挥残存能力及改善功能，适应日常 交流需要。 重度失语 包混合性失语和完全性失语一般 都需要依赖家属。其治疗目标是尽 可能发挥残存能力以减轻家庭帮助,2、 失语症语言训练时机选择 语言训练开始时间： 越早越好，病人意识清楚两周左右，病情 稳定而且能够耐受集中训练30分钟左右。 训练前应做语言评估。 失语症恢复的高峰期： 发病36个月,3、失语症语言治疗形式 1） 一对一训练 2） 自主训练 3） 小组训练 4） 家庭训练,4、 失语症语言训练措施 1. 语言训练 1) 口腔动作 2) 口腔动作加发音 2. 听理解训练 1) 单词的认知和辨别 2) 句理解 3) 口语表达训练 4) 阅读理解及朗读训练 5) 书写训练,三、 构音障碍,（一）定义 由于发音器官本身或者支配这些器官的神经病变造成发音不清楚，早期常伴有吞咽功能障碍，表现为喝水呛咳、流口水以及吞咽缓慢等。,（二） 构音障碍类型及其表现 1、 缓型构音障碍 其特点是说话时鼻音过重，可听见吸气声。发音时因鼻腔漏气而使语句短促，音调低，音量小和字音不清。主要由于咽肌、软腭瘫痪，呼气压力不足，使辅音发音无力以及舌下神经、面神经支配的舌、唇肌肉活动受损而不能正确地发出声母韵母。伴发症状可有舌肌颤动与萎缩，舌肌与口唇动作缓慢及软腭上升不全造成的吞咽困难，进食易呛和食物从鼻孔流出。唇闭合差造成流涎。,2、 挛型构音障碍 痉挛型构音障碍由于上运动神经元损伤后构音肌群的肌张力增高及肌力减退所致说话缓慢费力，字音不清，鼻音较重，缺乏音量控制，语音语调异常，舌交替运动减退，说话时舌、唇运动差，软腭抬高减退。常伴有吞咽困难。,3、运动失调型构音障碍 运动失调型构音障碍是因小脑或脑干内传导束病变所致构音肌群运动范围、运动方向的控制能力差。发音不清、含糊、不规则、重音过度或均等，语音语调差，字音常突然发出（爆发性言语），声高高低不一，间隔停顿不当（吟诗状或分节性言语）。言语速度减慢，说话时舌运动差，舌抬高和交替运动差，系构音肌群的协调运动障碍所致。,4、动过少型构音障碍 运动过少型构音障碍系椎体外系病变所致，构音肌群的不自主运动和肌力改变，主要是构音肌群强直造成发音低平，单调，甚至有颤音和口吃。语音语调差，言语速度加快，音量小，发声时间缩短，舌抬高差，运动不适当伴有流涎。,5、 运动过多型构音障碍 运动过多型构音障碍也是由于锥体外系病变所致。如舞蹈病、肝豆状核变性、脑瘫等造成发音高低、长短、快慢不一，可突然开始或中断，类似运动失调型构音障碍，实为构音肌不自主运动造成。嗓音发哑紧张，言语缓慢。,6、 混合型构音障碍 混合型构音障碍由上下运动神经元病变造成，如多发性卒中，肌萎缩性侧索硬化。舌的运动、唇的运动以及语言语调语速均有异常，由于病变部位不同，可出现不同类型的混合构音障碍。多发性硬化可有痉挛型与运动失调型构音障碍。脑外伤可有多种混合的构音障碍。,（二） 构音障碍的治疗 1、 松弛训练 1） 髋、腿、臀的放松 2） 腹、胸和背部的放松 3） 手和上肢的放松 4） 肩、颈、头的放松 2、 呼吸训练 1） 上臂运动 2） 增加气流,3、 发音训练 1） 发音启动 2） 持续发音 3） 音量控制 4） 音高控制 5） 鼻音控制 4、 口面与发音器官训练 1） 本体感觉神经肌肉促进法 2） 感觉刺激 3） 压力、牵拉与抵抗,5、 发音器官训练 1) 下颌抬高 2) 唇闭合、唇角外展 3) 舌的伸出，舌抬高等运动 4) 软腭抬高 5) 交替运动,心理治疗 (psychotherapy),一、概念： 应用心理学的原理与方法，治疗患者 的心理、情绪、认知与行为。治疗的目 的在于解决患者所面对的心理困难、障 碍，减少焦虑、抑郁、恐惧等精神症状， 改善非适应性行为，包括对人对事的看 法，人际关系。并促进人格成熟，更有 效地来处理心理问题及适应生活。