一例强迫性神经症的咨询案例报告.doc

一例强迫性神经症的咨询案例报告大连增键心理咨询培训学校 摘要本文介绍了采用认知领域疗法对一位患强迫症的男大学生咨询过程的报告，该疗法旨在通过解释使求助者改变不恰当的认识，得到领悟从而使症状减轻直至消失，咨询效果比较明显。关键词心理咨询 强迫症 认知领悟疗法一、资料收集（一）一般资料张某，男，汉族，20岁，大学二年级学生，独生子，身体健康，无任何躯体不适，无精神病家族史，家庭经济条件良好。（二）求助者自述从小性格内向，不爱说话，生活在很传统的家庭，父亲为某高中班主任，母亲为某医院护士长，家庭和睦。但管教很严厉，从小要求他做一个懂规矩的好孩子，养成做事情要一定做好的习惯。上小学后，用心学习，兴趣爱好较少，很少与同伴玩耍、做游戏。从小学到高中学习一直很优秀并考入理想大学，在生活方面特别注意讲究个人卫生，从来不用别人的东西，也不愿让别人用自己的东西，偶尔同学用了一下他的杯子子他都要用酒精反复擦洗，从不和同学一起郊游、吃饭。上大学后不喜欢和同学共住一个寝室，总觉得周围的一切人和环境不干净。不喜欢同学碰他的东西，只要被同学碰过的餐具或生活用品，他不是送人就是扔掉。因住下铺，曾有同学坐他的床，便与同学发生争吵，之后将床单反复清洗铺整抚平，同学们觉得他很怪异而疏远他。由于没有朋友，倍感孤独苦恼。一年级下半学期一同学被查出急性肝炎，于是很紧张担心自己被传染，当即把被褥大洗一遍。以后还是不放心，每天焦虑不安，唯恐身上沾上了致病病菌，觉得课桌、床铺不干净，于是反复擦拭桌面整理床单，而且总觉得自己的手洗得不干净，于是一天要洗十几次，严重影响了学习和生活。明知道没必要反复整理已经很干净的床铺和桌面，也不需要洗很多遍手，可是就是没法控制，自己心里非常痛苦。也知道大家都讨厌他的行为，所以现在什么活动都不敢参加，也不想和别人接触，性格变得越来越孤僻，学习成绩也越来越下降。因此到心理门诊，迫切希望得到帮助，改善目前状况。（三）咨询师观察了解的情况求助者自幼身体健康，未患过严重疾病。童年时曾发生过这样的事情，有一次因为没洗手就拿水果吃而受到母亲的高声训斥，并告诫他：手每天接触不同的地方，有成千上万的细菌，病从口入就是这个道理，并在母亲的监督下，把手洗干净了才被允许吃东西。从此以后，养成爱干净的习惯，认为不卫生就会染病。上学以后由于性格内向，怕接触不干净的东西而得病处处谨小慎微，凡事追求完美，情绪不稳定，不爱跟同学交往。上大学后性格变得更为古怪，尤其班级有个同学得肝炎了他过分讲卫生，他的东西谁也不能碰，稍有一点不如意，不是大喊大叫就是乱发脾气。每天反复整理已经很平整的床铺擦拭桌椅，反复洗手，上课无精打采，注意力不集中，记忆力下降，睡眠差急躁，爱发脾气，同学关系越来越不好，不愿参加任何活动，学习成绩也直线下降。为此感到焦虑不安，内心痛苦。心理测验结果：1.SCL-90（九十项症状清单）： 躯体化 强迫 人际关系 抑郁 焦虑 敌对 惊恐 偏执 精神病性 0.6 3.4 2.0 1.8 2.0 0.8 1.0 0.6 0.22.SAS（焦虑自评量表）： 55分3.SDS（抑郁自评量表）： 60分二评估与诊断（一）求助者状态 1.精神状态：情绪不稳定、爱发脾气、注意力不集中、记忆力下降；2.生理功能改变：睡眠障碍3.心理状态评估：内心痛苦，心理健康状态差；4.身体壮况：近期曾做过体检，无躯体性疾病。5.社会功能状态：学习成绩下降，人际关系紧张，尽量回避社交场合（二）诊断：强迫性神经症。 （三）诊断依据： 1.根据并与非病的三原则，该求助者的知情意识统一、一致的，对自己的心理问题有自知力，又主动求医的行为，无逻辑思维的混乱，无幻觉、妄想等精神病的症状，因此可以排出精神病。 2.对照症状学标准，该求助者出现反复洗手、整理床铺、擦拭桌椅等症状。反应强烈，持续时间达1年，内容充分泛化，内心痛苦不能自行摆脱，无法与同学及周围的人正常相处，尽量回避社交场合，学习成绩下降，已严重影响社会功能。对其临床表现进行量化，病程：3个月到年评2分；精神痛苦程度：自己摆脱不了，需别人帮助才能摆脱评分；社会功能：学习效率下降，回避社交场合，评分；总分为6分，精神痛苦程度和社会功能改变超过个月，强迫性神经症诊断成立。 3.根据该求助者心理测试结果显示偏重程度的强迫症状。（四）鉴别诊断：1.与精神病相鉴别：根据病与非病的原则，求助者知情意统一、一致，对待自己的心理问题有自知力，有主动求治的行为，无逻辑思维混乱，无感知觉异常，无幻觉，妄想等精神性障碍，故排除精神病的可能。 2.与焦虑症相鉴别：根据CCMD-2 的标准，焦虑症是“以广泛性焦虑或发作性恐怖状态为主要临床相的神经症”，是一种内心不安，预感到将要发生不利情况而难以应付的不愉快情绪，常伴有头晕、胸闷、心悸、呼吸困难、出汗和运动性不安等。该求助者表现出焦虑症状，但与其强迫症状相比，焦虑症状不是主要的，而是强迫症状的伴发症状，因此可以摆出焦虑症。 （五）病因分析： 1.生物学原因：男，青年，无躯体性疾病，没有明显生物学因素。 2.社会学原因：（1）大学同学患急性肝炎担心传染。（2）家庭教养眼里，过于谨小慎微，追求完美，性格内向不稳定。（3）在学校人际交往不良，未得到老师、同学的理解和关注。（4）童年没洗手吃东西，遭到母亲严厉训斥。（5）自幼卫生习惯对心里障碍的形成有一定的影响。 3.认知原因： （1）错误观念：童年的经历导致其形成了不干净就会染上疾病。 （2）对现实问题的错误评价：同学有肝炎就会被传染。 （3）情感方面：受情绪不稳定、焦虑等情绪的困扰不能自己解决。 （4）在行为模式上缺乏解决问题的策略与技巧，面对学习成绩下降，人际交往障碍，不知所措。 （5）性格内向不稳定，追求完美。三咨询目标的制定根据以上诊断分析，通过与求助者协商，确定咨询目标：（一）具体目标与近期目标1.探索不良行为的诱因，改变其强迫行为。2.改变人际交往的不良，增进与环境的接触。（二）最佳目标与长期目标最终通过不断努力，最终促进求助者的心里能够健康发展，达到人格的完美。四.制定咨询方案（一）主要咨询方法与原理：对该求助者使用认知领悟疗法，引导求助者做自我探索，使之能够认识到成长中存在的错误观念及个性方面的不足。通过解释使求助者改变认识，得到领悟而使症状减轻或消失。原理：认知领悟疗法，又称中国精神分析法。认知领悟疗法的创始人钟友彬教授认为，幼年时期的生活经历尤其是创伤体验对个性的形成有着重要的影响，并可能成为成年后心理疾病的根源。幼年期创伤包括父母离异、缺乏或失去母爱、各种躯体病痛和灾难、体罚、过度的情绪刺激、剧烈惊吓等。由此产生的焦虑称为初级焦虑。成年人处在困境中或遇到严重的心理冲突，同样产生焦虑情绪，称为次级焦虑。这些焦虑经过心理机制的加工被化装成各种神经症的症状，但患者并不知觉。领悟治疗就是经过病人对疾病原因的回忆和医生的解释，使其对病因有所领悟。 认知领悟疗法认为：治疗的目的是要消除求治者的症状，而症状的消除就需要求治者对施治者解释的领悟。求治者的领悟是在施治者引导下达到的，因此疗效的取得不在于揭示了幼年的创伤，而在于求治者对施治者解释的信任，这就是领悟的本质。领悟的内容是施治者灌输给求治者的，当求治者自感以前的想法及行为可笑时，自己也就抛弃了原有的态度、行为，使症状得以消除。因此，治疗的过程不仅是一个施治者与求治者交互作用的过程，也是极需求治者主观努力的过程。 认知领悟疗法还认为：对于强迫症和恐怖症病人，要指出其根源在于幼年期的精神创伤。这些创伤引起的恐惧情绪在脑内留下痕迹，在成年期遇到挫折时会再现出来影响人的心理，以致用儿童的态度对待成年人看来不值得恐怖和担心的事物，现在已是成年人，不应当再象小孩子那样认识问题并恐惧了。认知领悟疗法的核心内容是：引导求助者进行自我探索，通过领悟，对成长中的错误观念及个性不足进行重新认识，而咨询师用符合求助者生活经验的解释使病人理解、认识并相信他的症状和病态行为的幼稚性、荒谬性和不符合成年人逻辑的特点，这样可使求助者达到真正的领悟，从而使症状消失。该求助者的强迫症状起源于家庭在其幼年时不恰当的教育方式给他造成的心理创伤，使其对卫生及个人习惯的认识产生停滞，这种幼稚及不准确的认识为其成年后心理障碍埋下了种子。每当求助者的生活发生重大的变化或有重大社会事件发生时，就会产生心理冲突，从而产生焦虑。张某表现出来的各种强迫症状，无论是强迫整理，强迫洗手等都是由其错误的认知和错误的评价所直接导致的，而这一系列的不良行为在其成长经历的背景和个性特点的基础上，不断习得、不断重复和强化，反过来又加剧了认知和个性的偏离，再加上教育方式及学校教育环境产生变化等不利因素的加重和强化，使救助者的症状不断恶化。（二）确定双方的责任、权利和义务 咨询过程中，求助者的责任、权利和义务责任:1.向咨询供与心理问题有关的真实资料；2.积极主动地与咨询师一起探索解决问题的方法；3.完成双方商定的作业。 权利:1.有权利了解咨询师的受训背景及执业资格；2.有权利了解咨询的具体方法、过程和原理；3.有权利选择或更换合适的咨询师；4.有权利提出转介或中止咨询；5.对咨询方案的内容有知情权、协商权和选择权。 义务：1.遵守咨询机构的相关规定；2.遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；3.遵守重咨询师，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知咨询师 咨询师的责任、权利和义务： 责任：1.遵守职业道德，遵守国家有关的法律法规；2.帮助助求助者解决心理问题；3.严格遵守保密原则，并说明保密例外。 权利：1.有权利了解与求助者心理问题有关的个人资料；2.有权利选择合适的求助者；3.本着对求助者负责的态度，有权利提出转介或中止咨询。 义务:1.向求助者介绍自己的受训背景，出示营业执照和执业资格等相关证件2.遵守咨询机构的有关规定；3.遵守和招待商定好的咨询方案各方面的内容；4.遵重求助者，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知求助者。 （三）.确定咨询的时间与收费标准咨询次数：每周一次， 每次60分钟收费标准: 100元60分钟 心理测验项目： SCL90（就是想症状清单）：60元次 SAS（焦虑自评量表）：40元次 SDS（抑郁自评量表）：40元次（四）、咨询过程 第一阶段：诊断评估与咨询关系建立阶段（共2次） 目的：1.建立咨询师与求助者之间的信任关系；2.了解求助者基本情况，收集资料；3.双方共同协商咨询目标；4.介绍心理咨询方式方法和相关情况 方法：会谈、心理测验。此阶段虽然是了解情况做出诊断，但同样具有助人的价值，咨询师的倾听可使求助者极易啊的情感得到一次很好的宣泄，咨询师的态度使求助者获得尊重、信任和理解。第二阶段：咨询阶段（共4次）目的：1.了解求助者的生活史和容易记起的有关经验引导求助者一起分析症状的性质 2.导求助者精心自我探索，使之认识成长中的错误观念及个性不足，为排除障碍创造条件。方法：会谈法 第一次咨询、治疗过程 1.反馈作业：找出错误的认知到底是什么？我为什么会这样？重点在于向求助者表明：这些症状不符合成年人的思想认识水平和行动特点。因此，自己的强迫实际上是不自觉地用幼稚手段来消除同样幼稚的恐惧。对“必须整理才可以有条理”，“不洗手就会生病”“别人碰我的东西就会传染病菌”等观念提出质疑。 2.当求助者对上述解释和分析有了初步认识和体会以后，即向他进一步解释其病的根源在幼年期，是幼年期的精神创伤引起的恐惧会在脑内留下痕迹，到成年期遇到了挫折时就会再现出来，以致用儿童的态度对待在成年人看来不值得恐惧的事物。指出求助者的根源在于幼年期母亲不恰当的教育，因为没洗手拿东西吃遭到母亲大声训斥，告诉他手很脏，将人有病进行了错误的归因 是因为不够讲卫生，感染了病菌而得病，病如果治不好就会死的。母亲错误的教育对求助者有着极强的心理暗示性，导致求助者的错误认知不断被强化，并对不讲卫生产生了恐惧，成年心理障碍的种子就是在那时孕育的。 3.改变反复整理、反复洗手等不良行为。利用厌恶疗法，根据经典条件反射的原理，在求助者的手臂上缠上一道很粗的橡皮筋，要求求助者每当出现不必要的想法、冲动而又无法自控时，便拉开橡皮筋，拉开一定程度后松手，让橡皮筋弹击手臂造成疼痛。强迫观念及行为不消失，弹击不止，由其父母监督完成。第二次咨询、治疗过程（同上） 第三次咨询、治疗过程 1.作业反馈：整理床单已基本正常，也很少擦拭及洗手，感觉轻松。2.由于求助者的强迫症状得到了缓解，求助者恢复了自信心，自我控制力逐渐建立。3.引导求助者进行自我探索，对其成长中的错误观念进行总结与分析，再次解释病的根源在过去。4.对求助者的心理问题产生的原因进行解释：幼年期创伤性的经验没有得到解决而被压抑到潜意识中，形成症结，由于这些症结及活动的无意识性，它们和当前的外显症状抢劫失去了可见的联系。通过自由联想，找到这些无意识的症结，并使之与当前症状的显露出来。通过解释使求助者在意识水平上抓住这层联系，从而知道自己的病从何而来及症状的真意，有了领悟，症状便失去了存在的意义，从而得以消失。5.布置作业：回到学校上课，但不住宿，每大坚持早操，积极参加学校里的各项活动；为班级同学做些力所能及的事情。目的在于恢复其社会功能，消除不良的行为模式。第四次咨询、治疗过程 1.住求助者心理障碍的根源，寻求解决求助者切肤之痛的办法。 2.引导策略：进一步对求助者症状产生的原因进行分析：由于父母工作忙，幼儿期将其送至寄宿制托儿所，从小产生对失去安全和保护的恐惧，上学后很少与同学交往，没有来自同伴的友情加上父母的严格管教，使不安全的恐惧固结在某一认识上，由于年龄的限制，对这种认识是不成熟和片面的，从而产生认知层面上的停滞，既而产生错误的行为。3.引导的技术：宣泄法。让求助者宣泄自己的委曲，父母在旁陪伴，让其感受社会支持系统的存在；父母也不要压抑情感，通过真情诉说，消除求助者童年的恐惧，找到心灵的归属。父母的领悟是：忙于工作，忽略了孩子的内心感受。求助者的领悟：父母的爱、保护和安全一直存在，只是自己在自没有发现，以前的恐惧是幼稚的，也是没有道理的。4.作业：剖析过去的“总担心细菌”“和别人一起吃饭会引发疾病”等认知有哪些不当。第三阶段：结束与巩固阶段目的：（1）巩固效果改变错误的认知、消除和减轻不良行为，维持正确的认知与健康的行为习惯。（2）发展学习策略，增强自信心方法：会谈，合理情绪训练、心理测验咨询过程： 1.咨询师引导，让合理的思维取代错误的认知。2.针对焦虑情绪，采用降低期望值的心理暗示技术，使求助者认识到任何人都会犯错误。3.恢复其社会功能。使求助者的自信心得以恢